IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

(Disisipkan dalam rekam medis pasien dan disimpan di Instalasi Rekam Medis)
1. Data Identitas Pasien 5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Status
Stad Fungsional Jumlah CD4
No. Register Reg. Nasional: - Riwayat Alergi
Riwayat Alergi Obat Tanggal BB (CD4 % pd Lain-lain
1 = Kerja,
Obat (hh/bb/tt) WHO 2 = Ambulatori, anak2)
3 =Baring
NIK:
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat medis
Jenis kelamin: □L □P utk ART
Saat mulai ART
Tanggal Lahir / Umur: _._ - _._ - _._._._ / ……….. tahun/bulan
Nama Ibu Kandung: _____________________ Setelah 6 bulan ART

Nama Pengawas Minum Obat (PMO): ____________________________________ Setelah 12 bulan ART

Setelah 24 bulan ART
Hubungannya dgn pasien: ..........................................................................................
Alamat dan no. Telp. PMO: _____________________________________________ 6. Terapi Antiretroviral (ART)
Nama Ppaduan ART SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP
Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat: Oorisinal
1- TDF+3TC+EFV TglTanggal Substitusi Switch Stop Restart Alasan Nama pPaduan bBaru
Entry point : 1-KIA
2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya ……….), 2- TDF+3TC+NVP
3-Rawat Inap, 3- AZT+3TC+EFV
4-Praktek Swasta,
4- AZT+3TC+NVP
5-Jangkauan (Penasun, WPS, LSL, ...........),
6-LSM, 5- .....................
7-Datang sendiri
8-Lainnya, uraikan ……………………………
(Beri tanda x dan/atau lingkari untuk yang sesuai, untuk yang lainnya diuraikan)

2. Riwayat Pribadi 3. Riwayat Keluarga/Mitra Seksual/Mitra Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko hamil, 4 TB baru, 5 Ada obat baru, 6 stok obat habis, 7 alasan lain
Penasun (uraikan)
(Pilih salah satu) Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal imunologis, 10 gagal virologis
(Pilih salah satu)
0-Tidak sekolah Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherens buruk, 5 sakit/MRS,
1-SD 6 stok obat habis, 7 kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lainnya, 9 lain-lain
Status pernikahan
Pendidikan 2-SMP □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/Duda
3-SMU
4-Perguruan Tinggi 7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
ART
0-Tidak bekerja HIV No.Reg.Nas
Status Pekerjaan Nama Hub Umur +/-
ya/tdk
Nas. Klasifikasi TB (pilih)
1-Bekerja (Sebutkan) Y/T Paduan TB Tempat pengobatan TB:
1-Heteroseksual 1. TB paru 1. Kategori I
Kabupaten: ___________________________
2-Homoseksual 2. TB ekstra paru: lokasi……………. 2. Kategori II
3-Biseksual 3. Kategori anak Nama sarana kesehatan:_________________
Tipe TB
Faktor Risiko 4-Perinatal 1. Baru 4. OAT lini 2 (MDR) No Reg.TB Kabupaten/Kota:_______________
5-Transfusi Darah 2. Kambuh
6-NAPZA suntik Tgl. mulai terapi TB : (hh/bb/tt)
3. Default
7-Lain2,uraikan …….. 4. Gagal Tgl. Selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

4. Riwayat terapi antiretroviral 8. Indikasi Inisiasi ART Kelompok Populasi Khusus (Diisi sebagai Indikasi Inisiasi ART)(Ppilih salah
satu)

Jika ya: 1.PPIA 2.ART 3.PPP Tempat ART dulu: 1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKM

IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

  1. CD4 < 350WPSPekerja Seks;; 4. Pasien Koinfeksi TB-HIVPenasun; Penasun
7. Pasien Koinfeksi TB-HIV LSL 10. ODHA denganengan  ODHA dengan pasangan negatif ;
.
 LSL2. Stadium Klinis 3 atau 4LSL; 5. Pasien Ko-Infeksi TB-HIVPasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV;
Pernah menerima 5. Pasien IMS; CD4<350 8. WariaPasangan sero diskordan; pasanga 
ART? Nama, dosis ARV & lama penggunaannya: Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 /
1.Ya 2.Tidak  Warian
3. WariaIbu Hamil; 6. WPS Pasien Koinfeksi HIV-HBV; Pasien Ko-Infeksi Hepatitis B-HIV
Ibu Hamil) 9. Ibu Hamil. 9. Penasun; negatif 10. Stadium Klinis 3 atau 4

9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Akhir Follow- Up
Diberikan
Pengobatan kondom Keterangan:
Pasien Rujuk Masuk
Pencegahan Y/T/TT (M =
Infeksi Efek *TT = Tidak MMeninggal;
Renca- BB oportu- Samping Tersedia
Status Hamil Adherence Rujuk
na nistik ART LFU = Lost
(kg) Fungsional (ya/tdkY/T ART ke
Tgl.Tangg tglTanggal & TB 1. Kerja,
Stad.
) atau Obat untuk IO
Status Obat ARV dan dosis
1. (>95%)
Jumlah
Hasil Lab spesiali Follow Up; atau
al Ffollow- . Kunju- Jika Y, WHO TB yg diberikan (Lihat CD4
untuk 2. Ambulatori metode (Lihat 2. (80-95%) s atau
uUp ngan Petunjuk
anak 3. Baring KB Petunjuk PP 3. (<80%) MRS
y.a.d. PPK dan Kode) Jika Y,
Y/T dan Kode) INH RK = Rujuk
Y/T (Kode) tulis
De- Y/T Keluar
ngan Nama Klinik jmlhjumlah
ART Sebelumnya -nya
(Lihat Petunjuk
Y/T dan Kode))
Petunjuk dan kode:
Tanggal: Tulis tanggal kunjungan yang sebenarnya sejak kunjungan pertama perawatan HIV Adherence ART: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat. Tuliskan perkiraan tingkat adherence, misalnya:
1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm
Infeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode − Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); 30 hari.
Pneumonia Pneumocystis (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpessimpleks (S);
Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikanStatus TB: 1. Tdk ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam Efek samping: Tuliskan> 1 kode − R=Ruam kulit; Mua=Mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati;Ikt=Ikterus; An=Anemi;
terapi TB 4. Tidak dilakukan skrining Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi; P=Pankreatitis; Lip=Lipodistrofi;
Ngan=Mengantuk; Ln=Lain2− Uraikan
PPK:Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol Akhir Follow Up: Tuliskan kode- M (jika pasien meninggal  tulis tanggal meninggal), LFU (jika pasien >3 bulan tidak datang ke layanan
 tulis tanggal kunjungan terakhir), atau RK (jika pasien dirujuk keluar  tulis tanggal rujuk keluar dan nama klinik barunya).
INH: Pencegahan dengan INH (isoniazid)

9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL

9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL