FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB

DAN
PENILAIAN KRITERIA PASIEN UNTUK PEMBERIAN IPT

Tanggal penilaian : Nama pasien :____________________

A. Skrining Tanda dan Gejala TB Ya Tidak

1. Batuk
2. Demam
3. Keringat Malam
4. Berat badan turun
5. Gejala dan tanda TB Ekstraparu

Kesimpulan
(Suspek TB bila ada jawaban ya minimal salah satu pertanyaan di atas)
Suspek TB : Ya Tidak

B. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi (Jika dilakukan)

1. Hasil pemeriksaan GeneXpert (h/b/..t) MTB Rif Resisten MTB Rif Sensitif
MTB Negatif .....................................
2. Hasil pemeriksaan mikroskopik dahak (h/b/..t) Negatif 1+/2+/3+
3. Hasil foto toraks (h/b/t.) Mendukung TB Tidak mendukung TB
4. Hasil pemeriksaan lain untuk TB Ekstra Paru ..............................................................................................................

Kesimpulan
TB Bukan TB

C. Penilaian Kontraindikasi Pemberian IPT

Ya Tidak
1. Pasien TB (belum atau sedang mendapatkan pengobatan TB)
2. Ikterus
3. SGOT dan SGPT abnormal *
4. Gejala neuropati perifer berat
5. Ketergantungan terhadap alkohol
6. Alergi INH
7. Resisten INH Tidak diperiksa

Kesimpulan
IPT: Indikasi IPT Kontraindikasi IPT

Catatan:
*SGOT dan SGPT abnormal adalah jika nilainya 3x lebih besar dari batas atas nilai normal dengan atau tanpa
disertai dengan gejala hepatotoksik (mual-muntah)

Tanggal ../.../
Pemeriksa,

(....................)