Formulir Penilaian Risiko HIV pada Pasien TB

Nama pasien : …………………………………………………..

Nomor Register Kabupaten : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..

A. Penilaian Risiko

Beri tanda contreng (  ) pada kotak yang tersedia

No Pernyataan Ya Tidak Tidak

Tahu
01 Jejas jarum pada bagian tubuh, tato & tindik
berlebihan
02 Memiliki pekerjaan berisiko tinggi
03 Riwayat transfusi darah & produk darah
04 Kematian pasangan akibat penyakit kronis
05 Kandidiasis oral, diare kronis, penurunan berat badan
secara dratis ( > 10% )
06 Tinggal di wilayah dengan prevalensi HIV tinggi
07 Lain-lain, sebutkan :

08 Faktor risiko tdk jelas / belum diketahui

B. Riwayat Tes / Pemeriksaan

01 Apakah pasien pernah dites / periksa HIV

Hasil Penilaian Risiko & Tindak Lanjut

Pilih Salah Satu :

 Berisiko ( Bila ada “ Ya “ pada salah satu jawaban )
a. Beri penjelasan awal
b. Rujuk ke layanan VCT

 Mungkin berisiko ( Bila semua jawaban “ Tidak Tahu “ )

 Rujuk ke layanan konselor profesional di klinik VCT

 Tidak Berisiko ( Bila semua jawaban “ Tidak “ )

Petugas DOTS

Catatan : Lakukan penilaian risiko pada semua

pasien TB yang baru diobati
………………………