KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : …………/………………/………………… KODE SPECIMEN : …………………………………………………

NAMA : ………………………………………………. NO TELP/HP : …………………………………………………
TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………. UMUR IBU : ………………………………. TAHUN
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BELUM KAWIN
STATUS GPA : GRAVIDA …………….. PARTUS ………………. ABORTUS ……………….
UMUR KEHAMILAN : ………………. MINGGU ALAMAT: ………………………………………………………………………………………..
TAKSIRAN PERSALINAN : ………………………………… PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT
NAMA PUSKESMAS : ………………………………………………..
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK
1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak
Bila Tidak Lanjut Ke Pertanyaan No. 2
Bila Ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata/kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :
2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : ……………………………….., Tidak
Kapan : …………………/………………………/………………..
- HBsAg Hasil : …………
- Anti HBs Hasil : ………… - Anti Hbe Hasil : ………….
- Anti HBC Hasil : ………… - HBeAg Hasil : ………….
- SGPT/ALT Hasil : ………… - HBV DNA Hasil : ………....
3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah ? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah ? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawainan sekarang? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak
7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak
(Bila “Ya” lanjut ke pertanyaan no. 8, bila “Tidak” lanjut ke no. 9)
8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali? 1x 2x 3x
9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita Hepatitis B?
(Bila “Tidak” langsung ke no. 10) Ya , Bila Ya Kapan : Tidak
Bila “Ya”, apa hubungan anda dengan penderita Hepatitis B tsb? Pasangan Lainnya
10.Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya , Dimana : Tidak
(Bila “Tidak” langsung ke no. 11)
a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4? Ya , Dimana : Tidak
c. Bila ya, bagaimana hasilnya? ≤ 350 sel/ml > 350 sel/ml
d. Apakah sudah mendapat ARV? Ya , Kapan : ……../……..…../..…...... Tidak
11.Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya , Kapan : ……../……../..…... Tidak

Tanggal ……………………………
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
NIP.
NB : Centang (√) kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat.