Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Purworejo
Di _
PURWOREJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tgl Lahir :
Pendidikan :
Tahun Lulus :
Nomor STR-ATLM :
No Telp/HP :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Tenaga Laboratorium Medik (SIP –
ATLM)
Pada :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi;
b. Fotokopi STR-ATLM;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat Keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
e. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah ;
f. Fotokopy Rekomendasi dari organisasi Profesi ;
g. Fotokopi KTP yang masih berlaku

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapakan terima
kasih.

Purworejo, November 2018

Pemohon