Permohonan Surat Izin Praktik Ahli TeknologlLaboratorlum Medik

(SIP-ATLM)
Kepada Yth
Kepala Dinas DPMPISP
Kabupaten Kapuas Hulu
Di
Putussibau

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama
Alamat
Tempat, tgl lahir *** **** ***********************************
Jenis kelamin **** ******************""***********************-**** ***
Lulusan dari tahun ******"******"**********************************************

Nomor STR-ATLM ******************.*********** ************

Email
No. Handpone

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) Pada.. ***** ****'***'*******"*************
(sebut nama sarana kesehatannya. alamat. nama kota, kabupaten/kota)
berdasarkan Undang - Undang Republik Indonesia No. 42 Tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama IniSaya Lampirkan

1. Permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Kapuas Hulu
2. Fotocopy KTP pemohon;
3. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR Perekam Medis):
5. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter
6. Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan:
7. Pas foto ukuran 4xó dan 3x4@ sebanyak 2 lembar (80% bagian wajah)
8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan .

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhalian diucapkan terimakasih

Putussibau, *************************************'**'

Yang memohon,