ALUR PENGURUSAN REKOMENDASI IAI

SEKRETARIAT IAI ( DINKES KAB. PASURUAN )

BERKAS PERMOHONAN
REKOMENDASI IAI - CEK KELENGKAPAN BERKAS

DIKEMBALIKAN UNTUK DILENGKAPI KURANG LENGKAP LENGKAP

SURAT REKOMENDASI DIPROSES

- TTD SEKRETARIS
- TTD KETUA

PENGAMBILAN SURAT REKOMENDASI

- PEMBAYARAN BIAYA REKOM

- PEMBAYARAN IURAN BAGI YANG BELUM

 ALAMAT SEKRETARIAT :
DINKES KAB.PASURUAN Jl. RAYA RACI 15 BANGIL
CP : ZAINUL 0852-5728-0407

 PEMBAYARAN BIAYA REKOM SERTA IURAN KE BENDAHARA,

MB. MAMIK 085730052111

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS REKOMENDASI

NO. URAIAN ADA TIDAK

1. Surat Permohonan Rekomendasi

2. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili
3. Fotokopi KTA / Surat Keterangan Keanggotaan
Fotokopi STRA dan Serkom yang masih berlaku (minimal 3
4.
bln sebelum berakhir)
5. Fotokopi seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku

6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab ( SP2B )

7. Surat Pernyataan terkait sarana :

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, dan

b. Kepemilikan modal sendiri, atau
c. Ijin / kerjasama dengan penanggung jawab sarana

Fotokopi Akte Notaris perjanjian kerjasama dengan pemilik

8.
sarana

Fotokopi Surat Pengantar Masuk dari PD Jatim ( bagi Apoteker

9.
lulusan baru)

Fotokopi Surat Pengantar Mutasi ( bagi yang mutasi dari PC

10.
lain)

Fotokopi Surat Pengantar Praktek Antar Cabang ( bagi yang

11.
berpraktek antar cabang)

12. Fotokopi kuitansi iuran terakhir

CATATAN : LENGKAP / TIDAK LENGKAP Tanggal........

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor
KTP
No.KTA
Nama
Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat/Tgl/lahir - -
Alamat

(sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d -
No.Sertifikat
Kompetensi
Masa Berlaku s/d -
-

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana
Alamat
lengkap
Desa/Keluraha
n Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri
Sarana
Jadwal praktek : hari, jam
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan

Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan
sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian
dengan sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Agustus ,2018
Hormat saya,

Khalifatus Saadah
 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Khalifatus Saadah
No.Anggota : 1106979009165
Tempat, Tanggal lahir : Lamongan , 11 Juni 1979
Alamat (Sesuai KTP) : Mojo Gang Anggur No. 3 Lamongan

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Suwayuwo, Agustus 2018.

Khalifatus Saadah,S. Farm.,Apt

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Khalifatus Saadah
No. Anggota IAI : 1106979009165
Tempat,Tanggal lahir : Lamongan, 11 JUNI 2018
Alamat (Sesuai KTP) : Mojo Gang Anggur No. 3 Lamongan

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Nama Sarana & Alamat

No. Nomor SIPA Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker
1.

2.

3.
Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,........................
.
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Khalifatus Saadah
No. Anggota IAI : 1106979009165
Tempat,Tanggal lahir : Lamongan, 11 JUNI 2018
Alamat (Sesuai KTP) : Mojo Gang Anggur No. 3 Lamongan

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Suwayuwo , agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

Khalifatus Saadah, S. Farm.,Apt.

*) coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN
IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN
SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik /
penanggungjawab sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Ahmad Athoillah Brilliawan
No. KTP : 3514093107920001
Tempat, Tanggal lahir : Pasuruan, 31-07-1992
Alamat (Sesuai KTP) : dsn Palang rt/rw 004/001 desa Lemahbang
Kec. Sukorejo
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : Khalifatus Saadah, S. Farm.,Apt

No. Anggota IAI : 1106979009165
Tempat,Tanggal lahir : Lamongan, 11 JUNI 2018
Alamat (Sesuai KTP) : Mojo Gang Anggur No. 3 Lamongan

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan

prasarana. Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin
kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Gempol, Agustus 2018

Yang membuat
pernyataan,
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ahmad Athoillah Brilliawan Khalifatus Saadah, S.Farm.,Apt