NO ELEMENT REGULASI KETERANGAN ADA TIDAK ADA

PENILAIAN
Pengelolaan
Kegiatan PMKP Direktur telah menetapkan
1 regulasi terkait Mutu dan
keselamatan pasien serta
manajemen resiko
Direktur RS telah menetapkan
Tim PMKP serta uraian tugas
nya
Tim PMKP meyusun program INM sdh ada , IMP RS dan INM
kerja meliputi point a-I yang unit belum di bentuk, evaluasi
telah di tetapkan oleh
direktur
manajemen resiko di ambil dari
TKRS 13
belum ada
ada
dari mutu belum, PPK belum,
dampak efisien dan efektivitas
prioritas perbaikan belum, IKP
sdh ada, SKP sdh ada,evaluasi
kontrak kerja klinis dan kontrak
management belum ada,
pelatihan PMKP untuk semua
staff belum, komunikasi hasil
pengukuran belum d
sosialisasikan

PMPK di evalausi dalam rapat

organisasi melibatkan komite-
komite, pimpinan RS dan belum di lakukan, rapatnya
kepala unit setiap triwulan, maraton
Tim PMKP terlibat dalam
pemilihan indikator mutu baik
di tingkat RS maupun unit
PMKP 2 layanan sdh disusun bbrp imut unit bersama bbrp karu

PMKP menyelenggarakan
koordinasi terintegrasi
kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit
layanan msh disusun form pengukuran imut nya

Tim PMKP mengintegarsikan

laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya
keselamatan pasien, untuk
solusi dan perbaikan
RS melakukan pengumpulan
data mencakup a-c dalam
PMKP 3 maksud dan tujuan

indikator mutu prioritas RS,

indikator mutu unit telah
dibuat profil iondikator dari
point a-t dalam maksud dan
tujuan
 Telah dilakukan agregasi dan
analisa data menggunakan
metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator
mutu yang telah di ukur oleh
PMKP 4 staff yang kompeten

hasil analisa digunakan untuk

membuat rekomendasi
tindakan perbaikan serta
mengahsilkan efisiensi
pengguna sumber daya

memiliki bukti analisa data

dan dilaporkan kepada
Direktur RS sebagai bahan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Terdapat dan kerahasiaan
tetap dijaga saat
berkonstribusi pada data base
eksternal
Telah menganalisa efisiensi
biaya dan sumber daya jika
digunakan( sebelum dan
sesudah perbaikan ) terhadap
satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap
tahun

RS melakukan validasi yang

berbasis bukti meliputi point
a-f yang ada maksud dan
PMKP 5 tujuan
Pimpinan RS bertanggung
jawab atas validasi dan
kualitas serta data hasil yang
dipublikasikan

RS telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji
coba mengguanakan metode
yang telah teruji dan
menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
PMKP 6 keselamatan pasien

Tersedia kesinambungan data

mulai dari pengumpulan data
sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat
dipertahankan
 Memiliki bukti perubahan
regulasi atau perubahan
proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan
Keberhasilan telah
dokumentasi dan dijadikan
laporan PMKP
RS melakukan evaluasi clinical
pathway sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan
PMKP 7 tujuan

Hasil evaluasi dapat

menunjukkan adanya
perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan
prioritas standart pelayanan
kedokteran di RS
RS telah melaksanakan audit
klinis dan audit medis pada
penerapan prioritas standart
pelayanan kedokteran di RS

Direktur menetapkan sistem

pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien RS
(SP2KP RS ) termasuk dalam
PMKP 8 definisnya, kejadian sentinel
PMKP membentuk tim
investigatir segera mungkin
untuk melakukan ninvestigasi
komprehensif

Pimpinan RS melakukan
tindakan perbaikan korektif
dan memantau efektivitas
untuk mencegah dan
mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tesrebut

Pimpinan RS menetapkan
prsoes KTD,KNC, KTC,KPCS dg
melakukan investigasi
sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidka
melebihi 7 hari , grading hijau
tidak melebihi 14 hr

Pimpinan RS saat melakukan

tindakan perbaikan koreksi
dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD,
KNC<,KTC,KPCS
 Proses pengumpulan data
sesuai a-h dari maksud,
tujuan, dan analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk
PMKP 9 memastikan akurasi data

Analisa data mendalam

dilakukan ketika tjd tingkat,
pola atau tren yang
diharapakan yang diguanakn
untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien
Data luaran (outcome)
dilaporkan kepada Direktur
dan representatif sebagai
bagian dari program PMKP

RS telah melaksanakan
pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan
survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun
menggunakan metode yang
PMKP 10 telah terbukti

Hasil pengukuran budaya

sebagai acuan dlam
menyusun program
peningkatan budaya
keselamatan pasien
tim PMKP memandu
penerapan program
management resiko yang
PMKP 11 ditetapkan oleh Direktur
Tim PMKP telah membuat
daftar resiko Rs yang
berdasarkan daftar resiko unit
di RS
Tim Mutu telah membuat
profil resiko dan rencana
penanganan

Tim Mutu telah membuat

pemantauan terhadap
rencana penanaganan dan
melaporkan kepada Direktur
dan respresentatif pemilik.
Dewas setiap 6 bulan
Tim mutu telah menyusun
program manajemen resiko
tingkat Rs untuk ditetapkan
Direktur
Tim PMKP telah memandu
pemilihan minimal satu
analisi secara pro aktif proses
beresiko tinggi yang
diprioritaskan untuk
dilakukan analisis FMEA
setiap tahun
 BULAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dr.Jeff
(minggu kedua
agustus)

bu Iva
Tim PMKP IHT
minggu ke
empat,
pengukuran
dana nalisa
data minggu
ke tiga agustus

Tim PKMP,
kepala unit
(september
minggu
pertama
langsung
maraton)
Semua kepala
unit (tgl 3)

Tim PMKP
(Minggu
ketiga )

Bu anis, pak
sultoni. Bu iva
(minggu ketiga
)

pengumpulan
data di
kumpulkan tgl
3agustus 2022
Bu dwi, mbak
julia, pak
taruna
dr.Rischa
minggu kedua

dr. Jeff, bu anis, pak agus