Peningkatan Mutu

dan Keselamatan
Pasien (PMKP)

1
1
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No. Fokus Standar EP

a Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko. PMKP 1 4 EP
b Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu PMKP 2 3 EP
PMKP 3 2 EP
c Analisis dan validasi data indikator mutu. PMKP 4 7 EP
PMKP 4.1 3 EP
PMKP 5 2 EP
d Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu PMKP 6 4 EP
PMKP 7 3 EP
e Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP- PMKP 8 5 EP
RS)
PMKP 9 3 EP
f Budaya Keselamatan PMKP 10 2 EP
g Penerapan manajemen risiko PMKP 11 6 EP
7 (fokus area) 12 (Standar) 44 (EP) 2
 GAMBARAN UMUM

Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang
menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik.
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:
a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk membuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

3
 GAMBARAN UMUM

Standar PMKP
❖ membantu profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memahami bagaimana melakukan
perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf non
klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam
penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.
❖ ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam spektrum yang
luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi
dalam proses pelayanan.
Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak
dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan
utilisasi).

4
4
 GAMBARAN UMUM

Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan :

a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
c) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit setara atau data
berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional

5
5
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

1. Pengelolaan kegiatan PMKP dan manajemen risiko.

2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.

3. Analisis dan validasi data indikator mutu.

4. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.

5. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit

(SP2KP-RS)

6. Budaya Keselamatan

7. Penerapan manajemen risiko.

6
6
 Pengelolaan kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko

STANDAR PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

7
7
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 1
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement) yang
dilaksanakan dengan koordinasi dan integrasi antara
❖ unit pelayanan dan
❖ komite-komite (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan
fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya).

Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu

Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko di
rumah sakit.
8
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
ditingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga
tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan
data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada
Direktur setiap 3 (tiga) bulan yang akan di teruskan ke Dewan Pengawas

9
Laporan tersebut mencakup:

a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan
perbaikan yang telah dilakukan.

b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel,
KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta
tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga
melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan
risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan
kepada Dewan Pengawas.
10
Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan,
meliputi:
a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit:

b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;

c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam
pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.

11
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Direktur telah
menetapkan regulasi Direktur
Regulasi terkait penetapan
Rumah sakit terkait Peningkatan Ketua 10
Peningkatan mutu dan
mempunyai a. mutu dan PK Komite
keselamatan pasien serta
Komite/Tim keselamatan pasien /Tim 0
manajemen risiko
Pengelolaaa penyelenggara serta manajemen Mutu
n Kegiatan Mutu yang risiko
Peningkatan kompeten untuk Regulasi berupa :
Mutu, PMKP mengelola kegiatan Direktur rumah sakit a) Penetapan komite/tim
Keselamatan 1 Peningkatan Mutu telah membentuk mutu
Pasien, dan dan Keselamatan komite/tim mutu Direktur b) Pedoman kerja
Manajemen Pasien (PMKP) untuk mengelola Ketua komite/tim mutu 10
Risiko sesuai dengan b. kegiatan PMKP serta PK Komite c) Program kerja komite/tim
peraturan uraian tugasnya /Tim mutu 0
perundang- sesuai dengan Mutu untuk mengelola kegiatan
undangan. peraturan perundang- PMKP sesuai dengan
undangan. peraturan perundang- 12
undangan. 12
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Regulasi berupa program

Rumah sakit PMKP rumah sakit disusun
mempunyai oleh Komite/tim mutu
Komite Mutu
Pengelolaaa Komite/Tim meliputi poin a) – i) yang
menyusun program
n Kegiatan penyelenggara Mutu ditetapkan Direktur rumah
PMKP rumah sakit
Peningkatan yang kompeten
meliputi poin a) – i) Ketua sakit dan disahkan oleh
Mutu, untuk mengelola 10
PM yang telah ditetapkan Komite representative
Keselamata kegiatan Peningkatan c. PK -
KP 1 Direktur rumah sakit /Tim pemilik/dewan pengawas.
n Pasien, Mutu dan 0
dan disahkan oleh Mutu
dan Keselamatan Pasien
representatif
Manajemen (PMKP) sesuai
pemilik/dewan
Risiko dengan peraturan
pengawas.
perundang-
undangan.

13
13
 Program PMKP RS
(meliputi tapi tidak terbatas)

a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf.
14
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit
mempunyai Dokumen hasil evaluasi
Komite/Tim Program PMKP Program PMKP yang
Pengelolaaa Direktur
penyelenggara Mutu dievaluasi dalam mellibatkan komite-komite,
n Kegiatan PL Ketua
yang kompeten Rapat koordinasi Direktur/Pimpinan rumah
Peningkatan Komite
untuk mengelola melibatkan komite- sakit dan Kepala unit setiap
Mutu, /Tim
PM kegiatan komite, pimpinan triwulan 10
Keselamata mutu
KP 1 Peningkatan Mutu d. rumah sakit dan 5
n Pasien, Komite-
dan Keselamatan Kepala unit setiap 0
dan Komite
Pasien (PMKP) triwulan untuk
Manajemen lain
sesuai dengan menjamin perbaikan Wawancara tentang
Risiko Kepala
peraturan mutu yang PP Program PMKP yang telah
unit
perundang- berkesinambungan. dievaluasi
undangan.

15
15
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit

16
16
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 2
Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan
prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit.
Kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya.
Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan prioritasnya.
Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang diukur di lebih dari satu unit.
Misalnya, Unit Farmasi dan Komite/Tim PPI memilih prioritas pengukurannya adalah penurunan angka
penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam
membantu unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di
rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.
Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

17
17
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Dokumen berupa :
a) Pemilihan indikator mutu
prioritas RS dan indikator
Komite/Tim mutu PL mutu unit layanan.
Pemili
mendukung proses Komite mutu terlibat B) Daftar indikator mutu
han 10
pemilihan indikator dan dalam pemilihan Komite/Tim prioritas RS dan indikator
dan 5
melaksanakan koordinasi indikator mutu Mutu mutu unit layanan
Pengu PMKP 0
serta integrasi kegiatan a. prioritas baik Kepala unit
mpula 2
pengukuran data ditingkat rumah sakit kerja/pelaya
n Data
indikator mutu dan maupun tingkat unit nan
Indika
keselamatan pasien di layanan.
tor Wawancara tentang
rumah sakit
pemilihan indikator mutu
PP prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat
unit layanan.
18

18
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Dokumen berupa :
a) Pelaksanaan koordinasi
dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh
Komite/Tim mutu PL Komite/Tim Penyelenggara
Pemili Komite/Tim
mendukung proses Mutu dan Kepala unit
han Penyelenggara Mutu Komite/Tim
pemilihan indikator dan kerja/pelayanan
dan melaksanakan Mutu
melaksanakan koordinasi b) Hasil supervisi ke unit 10
Pengu PMKP koordinasi dan Kepala unit
serta integrasi kegiatan b. layanan. 5
mpula 2 integrasi kegiatan kerja/pelaya
pengukuran data 0
n Data pengukuran serta nan
indikator mutu dan
Indika melakukan supervisi
keselamatan pasien di
tor ke unit layanan. Wawancara tentang
rumah sakit
koordinasi dan integrasi
PP kegiatan pengukuran oleh
Komite/Tim Penyelenggara
Mutu
19

19
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Dokumen hasil integrasi

laporan insiden
Komite/Tim keselamatan pasien,
Komite/Tim mutu Penyelenggara Mutu PL pengukuran budaya
Pemili
mendukung proses mengintegrasikan keselamatan, dan lainnya
han Komite/Tim
pemilihan indikator dan laporan insiden untuk mendapatkan solusi
dan Mutu
melaksanakan koordinasi keselamatan pasien, dan perbaikan terintegrasi. 10
Pengu PMKP Kepala unit
serta integrasi kegiatan c. pengukuran budaya 5
mpula 2 kerja/pelaya
pengukuran data keselamatan, dan 0
n Data nan
indikator mutu dan lainnya untuk
Indika Wawancara tentang
keselamatan pasien di mendapatkan solusi
tor integrasi laporan insiden
rumah sakit dan perbaikan
keselamatan pasien,
terintegrasi.
PP pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi. 20

20
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data

yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator
mutu.

21
21
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku meliputi:

a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala
unit terdiri dari minimal 1 indikator.

22
22
 PENC
ARIA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI
N R
BUKTI

Dokumen pengumpulan data

Pengumpulan
indikator nasional mutu, indikator
data indikator PL
mutu prioritas RS, dan indikator
Pemiliha mutu dilakukan Staf
Rumah sakit melakukan mutu prioritas unit
n dan oleh staf pengumpul
pengumpulan data 10
Pengum PMK pengumpul data data
a. mencakup (poin a-c) 5
pulan P 3 yang sudah yang sudah
dalam maksud dan 0
Data mendapatkan mendapat Wawancara tentang
tujuan.
Indikator pelatihan tentang pelatihan pengumpulan data indikator
pengukuran data PP nasional mutu, indikator mutu
indikator mutu. prioritas RS, dan indikator mutu
prioritas unit
23

23
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan waktu visite Dokter

1 7

• Pelaporan hasil kritis laboratorium

• Kepatuhan penggunaan APD 8
2
• Kepatuhan penggunaan formularium nasional
9
• Kepatuhan identifikasi pasien
3
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
10
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
4
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
11
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12

• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien

6 13
24
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)

25
25
 Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS (IMP-RS) mencakup :

TKRS 5
a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.
b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko
tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa,
D
Pelayanan Kemoterapi dll.
c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker.
A Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi
angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu
layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
T d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya
sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.
A
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi
yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah
dilakukan analisa FMEA
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
26
 Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).

27
27
 PENC
ARIA
SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
N R
BUKT
I
Pengumpulan Indikator mutu
data indikator prioritas rumah
mutu dilakukan sakit (IMP-RS) dan
Pemilih oleh staf indicator mutu
an dan P pengumpul data prioritas unit (IMP-
Pengum M yang sudah Unit) telah dibuat Direktur
Regulasi penetapan Indikator mutu
mendapatkan Komite 10
pulan K b profil indikator prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
pelatihan PK Mutu -
Data P . mencakup (poin a-t) Kepala
indikator mutu prioritas unit (IMP-
0
Indikato 3 tentang dalam maksud dan Unit) telah dibuat profil indikator
Unit
r pengukuran tujuan.
data indikator
mutu.

28

28
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan
selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.

Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan
profil indikator sebagai berikut:
a) Judul indikator. k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
b) Dasar pemikiran. l) Formula.
c) Dimensi mutu. m) Metode pengumpulan data.
d) Tujuan. n) Sumber data.
e) Definisi operasional. o) Instrumen pengambilan data.
f) Jenis indikator. p) Populasi/sampel (besar sampel
g) Satuan pengukuran. dan cara pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (pembilang).
r) Periode analisis dan pelaporan data.
i) Denominator (penyebut).
s) Penyajian data.
j) Target.
t) Penanggung jawab 29
29
Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

30
30
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 4 :
Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan
keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola dan tren capaian kinerjanya.
Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan
pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini
penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit.
Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan meliputi:
a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementerian Kesehatan melalui aplikasi mutu
fasilitas pelayanan Kesehatan.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report. 31
31
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi Telah dilakukan Dokumen hasil agregasi dan analisa
dan analisis agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan
data data menggunakan PL
Direktur teknik statistik terhadap semua
dilakukan metode dan teknik 10
Komite indicator mutu
untuk a. statistik terhadap 5
Mutu
mendukung semua indikator mutu 0
Kepala Unit Wawancara tentang agregasi dan
program yang telah diukur oleh PP Analisa data dan diukur oleh staf
Analisis
peningkata staf yang kompeten yang kompeten
dan
n mutu dan
Validasi PMKP
keselamata
Data 4 Dokumen hasil analisis untuk
n pasien Hasil analisia
Indikato membuat rekomendasi tindakan
serta digunakan untuk PL
r Mutu perbaikan dan menghasilkan
mendukung membuat
efisiensi penggunaan sumber daya. 10
partisipasi rekomendasi tindakan Komite/Tim
b. 5
dalam perbaikan dan serta Mutu
Wawancara hasil analisis untuk 0
pengumpul menghasilkan efisiensi
membuat rekomendasi tindakan
an penggunaan sumber PP
perbaikan dan menghasilkan
database daya.
efisiensi penggunaan sumber daya.
eksternal. 32

32
 PENCAR
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi Memiliki bukti analisis Dokumen hasil analisis data yang
dan analisis data dilaporkan PL dilaporkan kepada Direktur dan
data kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
dilakukan reprentasi pemilik/ 10
untuk Komite/Tim
c. dewan pengawas 5
mendukung Mutu
sebagai bagian dari Wawancara hasil analisis data yang 0
Analisi program program peningkatan PP dilaporkan kepada Direktur dan
s dan peningkata mutu dan keselamatan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
Valida n mutu dan pasien.
PMK
si Data keselamata
P4 Dokumen hasil analisis informasi
Indikat n pasien
or serta Memiliki bukti hasil INM dan e-report IKP yang di
Mutu mendukung Analisa berupa PL laporkan kepada Kementrian
partisipasi informasi INM dan e- Kesehatan sesuai peraturan yang
10
dalam report IKP diwajibkan Komite/Tim berlaku. (Print - Out e Report)
d. 5
pengumpul lapor kepada Mutu Wawancara hasil analisa informasi 0
an database Kementrian kesehatan INM dan e-report IKP yang di
eksternal. sesuai peraturan yang PP laporkan kepada Kementrian
berlaku. Kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku. 33

33
PELAPORAN INM
mutufasyankes.kemkes.go.id/simar

KODE
REGISTRASI RS

1234

34
 PELAPORAN IKP
mutufasyankes.kemkes.go.id
2
abcd

1 Klik “MASUK IKP”

KODE REGISTRASI
RS
1234

35
 PENCA
STANDA SKO
FOKUS ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI
R R
BUKTI

Terdapat proses Dokumen proses pembelajaran dari data

pembelajaran dari
database eksternal
untuk tujuan PL
perbandingan
internal dari waktu
ke waktu, Komite/ objektik.
e. perbandingan
dengan rumah sakit
yang setara, dengan
praktik terbaik (best
practices), dan
PP
dengan sumber
ilmiah profesional
yang objektik.
eksternal berupa :
a) Perbandingan internal dari waktu ke waktu
b) Perbandingan dengan rumah sakit yang setara
c) Dengan praktik terbaik (best practices), dan
d) Dengan sumber ilmiah profesional yang
10
Tim 5
Mutu 0
Wawancara tentang proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang setara,

36

36
Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke
eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah
sakit setara baik di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja
merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan.

Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan
rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap
tahun.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas

perbaikan yang didukung oleh pimpinan. misalnya terdapat bukti yang
mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk
mestandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi
perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. 37
37
 PENCA
STAND SKO
FOKUS ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI
AR R
BUKTI
Keamanan dan
kerahasiaan tetap Wawancara tentang Keamanan dan 10
Komite/Tim
f. dijaga saat berkontribusi PP kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi 5
Mutu
pada database pada database eksternal. 0
eksternal.

Dokumen hasil analisis efisiensi

Telah menganalisa berdasarkan biaya dan jenis sumber daya
efisiensi berdasarkan PL
yang digunakan (sebelum dan sesudah
biaya dan jenis sumber perbaikan).
daya yang digunakan 10
Komite/Tim
g. (sebelum dan sesudah 5
Mutu Wawancara tentang analisa efisiensi
perbaikan) terhadap 0
satu proyek prioritas berdasarkan biaya dan jenis sumber daya
perbaikan yang dipilih PP yang digunakan (sebelum dan sesudah
setiap tahun. perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
38

38
Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian
untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki.
Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya, waktu yang
digunakan untuk setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan
teknologi dan sumber daya lainnya.
Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang
memberikan dampak efisiensi dan biaya. 39
39
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4.1

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.

40
40
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 4.1:
Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik.
Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut.
Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non klinis, atau kombinasi
keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan keputusan
dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan. .Run charts, diagram
kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-alat
statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan
kesehatan.

41
41
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat cara.
Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke
tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai
best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (pedoman praktik). 42
42
 PENC
ARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N
BUKTI

Data dikumpulkan, Dokumen pengumpulan data yang telah

Staf dengan dianalisis, dan diubah PL dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
pengalama Komite/ identifikasi peluang perbaikan 10
menjadi informasi untuk
n, a. Tim 5
mengidentifikasi
pengetahua Mutu Wawancara tentang data yang telah 0
peluang-peluang untuk PP dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
n, dan perbaikan. identifikasi peluang perbaikan
keterampila
n yang
PMKP Dokumen data yang diukur menggunakan
bertugas
4.1 PL alat dan teknik statistik oleh staf yang
mengumpu
Staf yang kompeten
lkan dan Staf kompeten
menganalisi melakukan proses 10
yang
s data b. pengukuran 5
kompet
rumah sakit menggunakan alat dan 0
en
secara teknik statistik. Wawancara proses pengukuran data
PP
sistematis. menggunakan alat dan teknik statistik.

43

43
 PENC
ARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N
BUKTI

Staf dengan
pengalama
Dokumen hasil analisis data dilaporkan
n,
PL kepada penanggung jawab indikator mutu
pengetahua
yang akan melakukan perbaikan.
n, dan
Hasil analisis data
keterampila Komite/
dilaporkan kepada
n yang Tim 10
PMKP penanggung jawab
bertugas c. Mutu 5
4.1 indikator mutu yang
mengumpu Kepala 0
akan melakukan
lkan dan unit
perbaikan.
menganalisi Wawancara tentang hasil analisis data
s data yang dilaporkan kepada penanggung
PP
rumah sakit jawab indikator mutu yang akan
secara melakukan perbaikan.
sistematis.

44

44
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu

yang diukur.

45
45
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit telah Dokumen data yang harus divalidasi

PL
melakukan validasi sesuai a) - f) pada maksud dan tujuan
Komite/Tim 10
yang berbasis bukti
Rumah sakit a. Mutu 5
meliputi poin a) - f)
melakukan Validator 0
Analisis yang ada pada maksud Wawancara tentang data yang harus
proses PP
dan dan tujuan. divalidasi
validasi data
Validasi PMK
terhadap
Data P5
indikator
Indikato Pimpinan Rumah sakit Dokumen data yang akan
mutu yang PL
r Mutu bertanggung jawab dipublikasikan
diukur. Komite/Tim 10
atas validitas dan
b. Mutu 5
kualitas data serta
Validator 0
hasil yang Wawancara validitas dan kualitas data
PP
dipublikasikan. serta hasil yang dipublikasikan.
46

46
 Data yang harus divalidasi
a) Pengukuran indikator. mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data
atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru
47
47
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 5:
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah
sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan
cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki
kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke
Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan
validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal
rumah sakit.
48
48
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

49
49
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit telah Dokumen berupa :
membuat rencana a) rencana perbaikan
perbaikan dan b) hasil uji coba menggunakan
PL Pimpinan metode yang telah teruji c)
melakukan uji coba
rumah sakit penerapan rencana perbaikan 10
menggunakan metode
a. Komite mutu untuk meningkatkan mutu dan 5
yang telah teruji dan
Kepala unit keselamatan pasien. 0
Pencapa Rumah menerapkannya untuk
kerja
ian dan sakit meningkatkan mutu Wawancara tentang upaya
memper mencapai dan keselamatan PP perbaikan mutu dan
PMKP
tahanka perbaikan pasien. dipertahankan.
6
n mutu dan
Dokumen tentang
perbaik dipertahan
Tersedia kesinambungan data mulai dari
an mutu kan.
kesinambungan data PL Komite/Tim pengumpulan data sampai
mulai dari mutu perbaikan yang dilakukan dan 10
b. pengumpulan data Kepala unit dapat dipertahankan. 5
sampai perbaikan yang Pengumpul Wawancara tentang 0
dilakukan dan dapat data kesinambungan data mulai dari
PP
dipertahankan. pengumpulan data sampai
perbaikan 50

50
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil perubahan egulasi

dan perubahan proses yang
PL
Memiliki bukti diperlukan untuk
perubahan- regulasi mempertahankan perbaikan.
10
dan perubahan proses Komite/Tim
c. 5
yang diperlukan untuk Mutu Wawancara tentang bukti
0
mempertahankan perubahan- regulasi dan
perbaikan. PP perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan
perbaikan.
Dokumen keberhasilan telah
Keberhasilan telah PL didokumentasikan dan dijadikan 10
Komite/Tim laporan PMKP.
d. didokumentasikan dan 5
Mutu
dijadikan laporan PMKP. Wawancara tentang laporan 0
PP
PMKP 51

51
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 6:
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya
untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan.
Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji
misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain.
Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat
regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada semua staf.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai
bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

52
52
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.

53
53
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 7 :

a) Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan praktik klinis
(PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).
b) Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur bersama dengan
pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
c) Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi
pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.

54
54
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar
pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik
tepat waktu dan efektif.
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan
alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut
dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit.

Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui
audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu
55
55
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi
variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non- hemoragik harus dilakukan
secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari
dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk
dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-
hemoragik.
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan
hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu
dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK
melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan
dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur
dalam “standing order”.
56
56
 PENC
ARIA
FOKU SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARAN BUKTI
S R
BUKT
I
Dilakukan
evaluasi Dokumen hasil evaluasi clinical
proses PL
Penca pathway
pelaksanaan
paian
standar Komite/Tim
dan
pelayanan Rumah sakit mutu
mem
kedokteran melakukan evaluasi Komite medik 10
perta
PMKP 7 di rumah a. clinical pathway sesuai Komite 5
hanka
sakit untuk yang tercantum dalam Keperawatan 0
n Wawancara tentang evaluasi clinical
menunjang maksud dan tujuan. PP Komite nakes
perba pathway
pengukuran lainnya
ikan
mutu
mutu
pelayanan
klinis
prioritas
57

57
 PENC
ARIA
FOKU SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARAN BUKTI
S R
BUK
TI

Dilakukan
Dokumen hasil evaluasi perbaikan
evaluasi
terhadap kepatuhan dan mengurangi
Penca proses
Hasil evaluasi dapat PL variasi dalam penerapan prioritas
paian pelaksanaan
menunjukkan adanya standar pelayanan kedokteran di
dan standar
perbaikan terhadap Komite/Tim rumah sakit.
mem pelayanan
kepatuhan dan mutu 10
perta kedokteran di
PMKP 7 b. mengurangi variasi Komite 5
hanka rumah sakit
dalam penerapan Medik/Staf 0
n untuk Wawancara tentang hasil evaluasi
prioritas standar Klinis
perba menunjang yang menunjukkan adanya perbaikan
pelayanan kedokteran PP
ikan pengukuran terhadap kepatuhan dan mengurangi
di rumah sakit.
mutu mutu variasi
pelayanan
klinis prioritas 58

58
 PEN
CAR
FOKU SASARA SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN BUKTI
S N R
BUK
TI
Dilakukan
evaluasi
Penca proses Dokumen audit klinis dan atau audit
paian pelaksanaan PL medis pada penerapan prioritas standar
Rumah sakit telah pelayanan kedokteran di rumah sakit.
dan standar
melaksanakan audit
mem pelayanan
klinis dan atau audit Komite 10
perta kedokteran di
PMKP 7 c. medis pada penerapan medis/st 5
hanka rumah sakit
prioritas standar af klinis 0
n untuk
pelayanan kedokteran
perba menunjang Wawancara tentang audit klinis dan atau
di rumah sakit. PP
ikan pengukuran audit medis.
mutu mutu
pelayanan
klinis prioritas 59

59
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).

60

Mitra dan Sahabat Hati Ruma Sakit 60

 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 8:
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien dirumah sakit (SP2KP-RS). tersebut
meliputi definisi
a) kejadian sentinel,
b) kejadian yang tidak diharapkan(KTD),
c) kejadian tidak cedera (KTC), dan
d) kejadian nyaris cedera (KNC ataunear-miss) dan
e) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),

Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks
risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

61
61
Insiden keselamatan pasien merupakan
❖ suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem (CMP) atau
❖ kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana
prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan
bahaya bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada
sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.

Kejadian didefinisikan sebagai berikut:

a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera
pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit 62
pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. 62
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah dampak yang
dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah
cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu
kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi
besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.

63
63
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit 64
64
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukanpada pasien yang
salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi
pada pasien dan menyebabkan cedera permanen ataucedera sementara
derajat berat.
65
65
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi
kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap
sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah
menerima laporan kejadian sentinel.

Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara
komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel
terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian
sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum

66
66
 PENC
ARIA SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI
N N R
BUKTI
Direktur menetapkan Sistem
Rumah
pelaporan dan pembelajaran
sakit
keselamatan pasien rumah
Sistem mengemba
sakit (SP2KP RS) termasuk
Pelapor ngkan
didalamnya definisi, jenis
an dan Sistem
insiden keselamatan pasien Regulasi tentang penetapan
Pembel pelaporan Komite/ 10
PMKP meliputi kejadian sentinel Sistem pelaporan dan
ajaran dan a. PK Tim -
8 (poin a – o) dalam bagian pembelajaran keselamatan pasien
Insiden pembelajar mutu 0
maksud dan tujuan), KTD, rumah sakit (SP2KP RS),
Keselam an
KNC, KTC dan KPCS,
atan keselamata
mekanisme pelaporan dan
Pasien n pasien di
analisanya serta
rumah sakit
pembelajarannya,
(SP2KP-RS)
67

67
 PENC
ARIA
SASAR SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
AN R
BUKT
I

Komite mutu membentuk

tim investigator sesegera
mungkin untuk melakukan Komite/
investigasi Tim Dokumen penetapan tim
10
komprehensif/analisa akar mutu investigator melakukan investigasi
b PK -
masalah (root cause Tim komprehensif/analisa akar
0
analysis) pada semua investig masalah (root cause analysis)
kejadian sentinel dalam ator
kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.
68

68
 PENC
ARIA
SASAR SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
AN R
BUKT
I
Dokumen hasil tindakan
perbaikan korektif dan
Pimpinan rumah sakit pemantauan efektivitasnya oleh
PL
melakukan tindakan pimpinan rumah sakit untuk
perbaikan korektif dan Direktur mencegah atau mengurangi
/Pimpin berulangnya kejadian sentinel. 10
memantaunya
c. an 5
efektivitasnya untuk Rumah Wawancara tentang hasil 0
mencegah atau Sakit tindakan perbaikan korektif dan
mengurangi berulangnya pemantauan efektivitasnya oleh
PP
kejadian sentinel tersebut. pimpinan rumah sakit untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel. 69

69
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN
BU
KTI
Rumah
sakit Pimpinan rumah sakit
Sistem mengemba menetapkan proses
Pelapor ngkan untuk menganalisa KTD,
an dan Sistem KNC, KTC, KPCS dengan
Direktur/ Regulasi tentang penetapan proses
Pembel pelaporan melakukan investigasi 10
PMKP Pimpinan untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
ajaran dan d. sederhana dengan kurun PK -
8 Rumah KPCS dengan melakukan investigasi
Insiden pembelajar waktu yaitu grading biru 0
Sakit sederhana
Keselam an tidak melebihi 7 (tujuh)
atan keselamata hari, grading hijau tidak
Pasien n pasien di melebihi 14 (empat
rumah sakit belas) hari.
(SP2KP-RS) 70

70
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN
BU
KTI

Dokumen hasil tindakan perbaikan

Pimpinan rumah sakit korektif dan pemantauan
melakukan tindakan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
PL
perbaikan korektif dan sakit untuk mencegah atau
Direktur/ mengurangi berulangnya KTD, KNC,
memantau 10
Pimpinan KTC, KPCS
e. efektivitasnya untuk Rumah
5
mencegah atau 0
Sakit Wawancara tindakan perbaikan
mengurangi
korektif dan memantau efektivitasnya
berulangnya KTD, KNC, PP
untuk mencegah atau mengurangi
KTC, KPCS tersebut. berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
71

71
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3
(tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan.

72
72
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 9:

Komite/TimPenyelenggara Mutu melakukan analisis dan memantau insiden keselamatan pasien

yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan
frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

73
73
 PENCARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN BUKTI
Data
laporan
insiden
keselamata Dokumen berupa proses pengumpulan data
Sistem n pasien Proses PL sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
Pelapor selalu pengumpulan data diterapkan untuk memastikan akurasi data.
an dan dianalisis sesuai a) sampai
Pembel setiap 3 h) dari maksud dan Komite 10
PMKP
ajaran (tiga) bulan a. tujuan, analisis, /Tim 5
9
Insiden untuk dan pelaporan mutu 0
Keselam memantau diterapkan untuk
atan ketika memastikan Wawancara tentang proses pengumpulan
Pasien muncul akurasi data. data sesuai a) sampai h), analisis, dan
tren atau PP
pelaporan diterapkan untuk memastikan
variasi yang akurasi data.
tidak
diinginkan
74

74
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simpleRCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drugreaction) yang serius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pasca operasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis(AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular
75
75
 PENCARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI

Analisis data
Dokumen hasil analisis data
mendalam dilakukan
Data ketika terjadi tingkat, pola atau
ketika terjadi tingkat,
laporan PL tren yang tak diharapkan yang
pola atau tren yang
insiden digunakan untuk meningkatkan 10
tak diharapkan yang
keselamata b. Komite mutu mutu dan keselamatan pasien. 5
digunakan untuk
Sistem n pasien 0
meningkatkan mutu
Pelapor selalu Wawancara tentang analisis data
dan keselamatan
an dan dianalisis PP ketika terjadi tingkat, pola atau
pasien.
Pembel setiap 3 tren yang tak diharapkan
PMKP
ajaran (tiga) bulan
9 Data luaran (outcome)
Insiden untuk
dilaporkan kepada Dokumen laporan PMKP kepada
Keselam memantau
direktur dan direktur dan representasi
atan ketika PL Representasi pemilik/ dewan pengawas setiap
representatif pemilik/
Pasien muncul pemilik 3 (tiga) bulan 10
dewan pengawas
tren atau c. Direktur 5
sebagai bagian dari
variasi yang Komite/Tim 0
program peningkatan
tidak mutu
mutu dan Wawancara tentang laporan
diinginkan PP
keselamatan pasien. PMKP
76

76
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
pasien.

77
77
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 10:
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
a) Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.
b) Budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap
individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari
rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya
keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

78
78
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil pengukuran

Sistem Rumah Rumah sakit telah budaya keselamatan dengan
Pelapor sakit melaksanakan PL
survei budaya keselamatan setiap
an dan melakukan pengukuran budaya Direktur/Pi tahun
Pembel pengukura keselamatan pasien mpinan RS 10
PMKP
ajaran n dan a. dengan survei budaya Komite 5
10
Insiden evaluasi keselamatan pasien mutu 0
Keselam budaya setiap tahun Kepala unit
atan keselamata menggunakan metode Wawancara hasil pengkuran
PP
Pasien n pasien yang telah terbukti. budaya keselamatan pasien

79

79
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil pengukuran

budaya sebagai acuan dalam
PL menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
Hasil pengukuran
Direktur/Pi sakit.
budaya sebagai acuan
mpinan RS 10
dalam menyusun
b. Komite 5
program peningkatan
mutu Wawancara tetang pengukuran 0
budaya keselamatan
Kepala unit budaya sebagai acuan dalam
di rumah sakit.
PP menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
sakit.

80

80
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 11

Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program

manajemen risiko di rumah sakit

81
81
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Dokumen hasil Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu memandu
Komite mutu PL
penerapan program manajemen
memandu penerapan 10
Komite risiko
Komite a. program manajemen 5
mutu Wawancara Komite/ Tim
mutu risiko yang di tetapkan 0
Penerap
memandu oleh Direktur Penyelenggara Mutu memandu
an PP
PMKP penerapan penerapan program manajemen
Manaje
11 program risiko
men
manajeme
Risiko Komite mutu telah Dokumen daftar risiko rumah
n risiko di
membuat daftar PL sakit berdasarkan daftar risiko
rumah sakit 10
risiko rumah sakit Komite/Tim unit-unit di rumah sakit
b. 5
berdasarkan daftar mutu
0
risiko unit-unit di Wawancara tentang daftar risiko
rumah sakit PP
rumah sakit
82

82
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen profil risiko dan

Komite PL
rencana penanganan
mutu
Penerap Komite/ Tim
memandu
an Penyelenggara Mutu 10
PMKP penerapan Komite/Tim
Manaje c. telah membuat profil 5
11 program mutu
men risiko dan rencana Wawancara tentang profil risiko 0
manajeme PP
Risiko penanganan dan rencana penanganan
n risiko di
rumah sakit

83

83
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 11:
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat
1) Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap
tahun.
2) Ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit.
3) Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko
rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.

Direktur Rumah Sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang
bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang
dikehendakinya.
84
84
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu
a) FMEA (failure mode effect analysis) analisis modus kegagalan dan dampaknya,
b) HVA (hazard vulnerability analysis) analisis kerentanan terhadap bahaya dan
c) ICRA (Infection control risk assessment) pengkajian risiko pengendalian infeksi.
Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode-metode tersebut dalam program
manajemen risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara
proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.
85
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen berupa :
Komite mutu telah a) hasil pemantauan terhadap
membuat rencana penanganan
pemantauan PL
b) laporan kepada direktur dan
terhadap rencana representatif pemilik/dewan
penanganan dan pengawas setiap 6 (enam) bulan 10
Komite
d. melaporkan kepada 5
mutu
direktur dan 0
representatif Wawancara tentang rencana
pemilik/dewan penanganan dan melaporkan
pengawas setiap 6 PP kepada direktur dan representatif
(enam) bulan pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
86

86
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Komite mutu telah
menyusun
Program Regulasi tentang program 10
Komite/Tim
e. manajemen risiko PK manajemen risiko tingkat rumah -
mutu
tingkat rumah sakit sakit ditetapkan Direktur 0
Komite untuk ditetapkan
mutu Direktur
Penerap
memandu Dokumen hasil Analisa FMEA
an
PMKP penerapan Komite mutu telah proses berisiko tinggi yang
Manaje
11 program memandu pemilihan PL
diprioritaskan yang dilakukan
men
manajeme minimal satu analisa setiap tahun
Risiko
n risiko di secara proaktif 10
Komite/Tim
rumah sakit f. proses berisiko 5
mutu
tinggi yang 0
diprioritaskan untuk PP Wawancara tentang FMEA
dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun 87

87
Contoh Daftar risiko

88
WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR
29AKREDITASI RUMAH SAKIT
CONTOH PETA RISIKO

89
WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR
30AKREDITASI RUMAH SAKI T
 Contoh Profil risiko
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH DAMPAK PROBABI CONTROLLABI SCORI RANGK
RISIKO (PENYEBAB (D) LITAS (P) LITY NG ING
UTAMA RISIKO) (Pengendalian)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5x6x7)
1 Ops-Karena keterbatasan tenaga belum ada 4 4 1 16 2
Risiko
perawat di ranap Kemungkinan perencanaan
Klinis
pasien menerima obat tidak dan perhitungan
(KP) sesuai dengan jadwal yang tenaga
ditetapkan oleh DPJP Sehingga keperawatan
memperlambat kesembuhan
pasien
5 Ops (Non Karena belum semua petugas Belum ada 4 3 1 12 3
Klinis) yang bekerja di Ruang laundry supervisi
menggunakanAPD mungkin saja berkala
ada petugas yang terkena cairan penggunaan
tubuh / darah pasien yang ada di APD
linen. sehingga petugas terpapar
cairan infeksius

Pengendalian :
1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
90
4; Difficult = sulit untuk dikontrol
WORKSHOP TOT CALO N SURVEYO3R1AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Telusur Sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Fokus sistem ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk
memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi
efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Tujuan dari telusur sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan dan staf mendukung
keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien.

Terdapat dua komponen dari sistem telusur ini, yaitu:

1) Tinjauan indikator klinis (pembahasan standar SKP, alur klinis dan panduan
praktik klinis); dan
2) Tinjauan indikator non klinis (terkait dengan FMEA, RCA, validasi data dan
peningkatan mutu terkait program efisiensi di rumah sakit).
91
91
c. Lokasi telusur ini biasanya berupa telusur dan diskusi serta presentasi,
sehingga untuk tempat pelaksanaan nya di tentukan oleh rumah sakit.

Standar yang terkait pada telusur ini adalah standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).

Adapun yang hadir pada telusur ini adalah:

1) Direktur/direktur operasional dan pimpinan rumah sakit;
2) Individu yang bertanggung jawab terhadap implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit; dan
3) Staf klinis dan non klinis yang terlibat dalam implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit.

92
92
d. Dokumen/data yang diperlukan:
1) Data indikator mutu rumah sakit secara keseluruhan untuk melihat
agregasi data, analisis dan perbaikan yang telah dilakukan;
2) RCA dari kejadian sentinel;
3) Contoh validasi data pada indikator mutu;
4) Contoh indikator mutu non klinis yang telah menunjukkan hasil berupa
efisiensi bagi rumah sakit; dan
5) Data Alur Klinis dan Panduan Praktik Klinis serta keberhasilannya dalam
mengurangi variasi di dalam pelayanan.

Surveior akan mendiskusikan struktur dan proses apa yang digunakan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
diskusi dari data-data yang dipresentasikan oleh rumah sakit selama telusur
dilakukan.

93
93
94