PERAN PEMILIK DAN DIREKTUR RS DALAM

PENYELENGGARAAN PMKP
DI RUMAH SAKIT
POKOK BAHASAN

1. PENDAHULUAN
2. PMKP
3. PERAN PEMILIK DAN
DIREKTUR DALAM PMKP
4. PENUTUP

2
PENDAHULUAN

• Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi

pelayanan kesehatan di rumah sakit, maka
pelayanan Kesehatan di RS menjadi semakin
kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan.
• Tanpa mutu, pelayanan kesehatan bisa
membahayakan pasien
• Oleh karena itu RS diminta Menyusun dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien rumah sakit dengan salah
satu tujuannya adalah mengurangi risiko yang
dapat menimpa baik pasien, Staf maupun RS
• Bagaimana pemilik dan direktur berperan
dalam program PMKP ?
 Without quality,
universal health coverage
(UHC) remains an empty
promise.”

Pelayanan kesehatan yang bermutu rendah

berbahaya bagi pasien, membuang uang dan
waktu.
• Melalui peningkatan kualitas, ada
potensi untuk menciptakan layanan
perawatan kesehatan yang mampu
memastikan:
• Tidak ada kematian yang tidak perlu;
• Tidak ada rasa sakit atau penderitaan
yang tidak perlu;
• Tidak ada ketidakberdayaan dalam
diri mereka yang dilayani atau dilayani;
• Tidak ada menunggu yang tidak
diinginkan;
• Tidak ada limbah yang tertinggal'.

5
 QUALITY OF CARE (W.H.O)
Layanan kesehatan yang berkualitas harus:
• Efektif - menyediakan layanan kesehatan berbasis bukti kepada
mereka yang membutuhkannya;
• Aman – menghindari bahaya bagi orang-orang yang
perawatannya dimaksudkan;
• Berpusat pada orang - memberikan perawatan yang
menanggapi preferensi, kebutuhan, dan nilai-nilai individu.
• Tepat waktu – mengurangi waktu tunggu dan terkadang
penundaan yang berbahaya;
• Adil - memberikan perawatan yang tidak bervariasi dalam
kualitas karena jenis kelamin, etnis, lokasi geografis, dan status
sosial-ekonomi;
• Terintegrasi – menyediakan perawatan yang menyediakan
berbagai layanan kesehatan sepanjang perjalanan hidup;
• Efisien – memaksimalkan manfaat dari sumber daya yang
tersedia dan menghindari limbah.
6
PENINGKATAN MUTU
❑ Tindakan setiap orang yang bekerja
untuk menerapkan perubahan yang
berulang dan terukur, untuk
membuat layanan kesehatan lebih
efektif, aman, dan berfokus pada
pasien. (WHO)
❑ Merupakan TANGGUNG JAWAB
BERSAMA bagi semua orang yg
bekerja di RS baik pimpinan, PPA, staf
klinis, non klinis & staf lainnya, karena
peningkatan mutu sejatinya berakar
dari pekerjaan sehari-hari dari setiap
orang dalam memberikan pelayanan
di RS. (SNARS edisi1.1)

24 Maret 2021 7
• Pengurangan risiko yang
sedang berlangsung pada
pasien, staf dan lingkungan
merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu
secara keseluruhan.
• TUJUAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN
PASIEN

Meningkatkan mutu secara

keseluruhan dng terus menerus
mengurangi risiko terhadap
pasien & staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik

9
 PMKP

PMKP 6 Pencapaian & upaya

PMKP 1 Komite Mutu mempertahankan mutu
PMKP 7 Evaluasi proses pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan komite
PMKP 2 standar kedokteran
mutu
PMKP 8 Sistem pelaporan dan pembelajaran
Pengumpulan data oleh orang yg keselamatan pasien di rumah sakit
PMKP 3
kompeten. (SP2KP- RS).
PMKP 9 Laporan & analisis IKP
PMKP 4 Analisis dan validasi data

PMKP 10 Pengukuran & Evaluasi Budaya

PMKP 4.1 Kompetensi staf pengumpul data Keselamatan
PMKP 11 Penerapan Manajemen Risiko
PMKP 5 Validasi data
10
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
1. Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP.
Memiliki UTW
2. Pengelola PMKP harus dilatih mengenai PMKP
3. Komite PMKP memiliki pedoman kerja dan
program kerja
4. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja. Yang dilatih dan
kompeten

11
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor

1. Direktur telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang Pedoman Peningkatan 10 T
terkait Peningkatan mutu dan Mutu dan Keselamatan Pasien serta - L
keselamatan pasien serta manajemen manajemen risiko
0 -
risiko
T
T
2. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang penetapan Komite / Tim 10 T
komite/tim mutu untuk mengelola Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi: - L
kegiatan PMKP serta uraian tugasnya 1) Penetapan Komite Mutu RS -
sesuai dengan peraturan perundang- 0
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS T
undangan. 3) Program kerja Komite Mutu RS T

3. Komite Mutu menyusun program PMKP R Regulasi tentang Program PMKP RS 10 T

RS meliputi poin a) sd i) yang telah meliputi point a) – i) telah ditetapkan - L
ditetapkan Direktur RS & disahkan oleh oleh Direktur RS dan disahkan oleh -
representative pemilik/dewan pengawas representative pemilik/dewan 0
REGULASI PMKP DAN MANAJEMEN
RISIKO

• Pedoman Peningkatan Mutu

• Pedoman Keselamatan Pasien
• Pedoman Manajemen Risiko
• Pedoman Pengorganisasian/Pedoman Kerja
Komite/Tim Mutu
• Program Kerja (Rencana Kegiatan) Komite/Tim
Mutu
PMK 20 THN 2020 (Pasal 2)
• (1) Setiap Rumah Sakit wajib
menyelenggarakan tata kelola mutu.
• (2) Tata kelola mutu dilakukan untuk
meningkatkan mutu Rumah Sakit dan
mempertahankan standar pelayanan
Rumah Sakit
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU
• Pasal 3 (1) Penyelenggaraan tata
kelola mutu dapat dilakukan
melalui pembentukan Komite
Mutu sesuai dengan:
1. kebutuhan,
2. ketersediaan sumber daya, dan
3. beban kerja Rumah Sakit.
• (2) Dalam hal Rumah Sakit belum
mampu membentuk Komite
Mutu, penyelenggaraan tata
kelola mutu Rumah Sakit dapat
dilaksanakan oleh tim
penyelenggara mutu
 BAB II. ORGANISASI
(pasal 4)

Komite Mutu dibentuk oleh Kepala /

Direktur Rumah Sakit &
ditetapkan dengan surat keputusan

Berada di bawah & bertanggung jawab kepada

Kepala / Direktur
Rumah sakit
• BENTUK ORGANISASI MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

PMK 80 TAHUN 2020

Pasal 10 ayat 1 Komite Mutu
Komite Mutu bertugas
membantu Kepala atau
Direktur RS dalam:
1. pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan
2. manajemen risiko di
Sub komite Sub Komite
Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko
RS, juga
3. melaksanakan fungsi
persiapan &
penyelenggaraan
akreditasi RS
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).

Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor

1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan 10 TL
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit R dan pembelajaran keselamatan pasien rumah - -
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis sakit (SP2KP RS)
insiden keselamatan pasien meliputi kejadian 0 TT
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan & analisanya serta pembelajarannya.
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim D Bukti pembentukan tim investigator untuk 10 TL
investigator sesegera mungkin untuk melakukan melakukan investigasi komprehensif/analisa 5 TS
investigasi komprehensif/analisa akar masalah akar masalah (root cause analysis) pada
(root cause analysis) pada semua kejadian sentinel semua kejadian sentinel dalam kurun waktu 0 TT
dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
lima) hari.
W • Komite/Tim Mutu
• Tim RCA
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
Pemilik/Representasi Pemilik
Direktur/Direksi RS
Ka bid & Ka Komite-2
Komite PMKP
Ka unit pelayanan/ kerja
PIC Data di Unit
19
 • Secara kolaboratif mengoperasionalkan
DIREKTUR RS
RS utk mencapai visi dan misis yang
ditetapkan
PARA PIMPINAN RS • Memilik tanggung jawab dalam
pengelolaan manajemen PMKP,
Ka Unit Pelayanan & manajemen kontrak serta manajemen
Ka unit kerja
sumber daya
 PERAN PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
• Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3)
• Menerima & menindaklanjuti lap
PMKP (TKRS 1.3)
Standar TKRS 1.3

• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima
laporan pelaksanaan program secara berkala
dan memberi respon terhadap laporan yang
disampaikan

21
 3. PERAN PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK DALAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
• PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK MEMILIKI PERAN PENTING
DALAM MEMPROMOSIKAN BUDAYA KUALITAS DAN KESELAMATAN
PERAWATAN MELALUI PERILAKU DAN TINDAKAN MEREKA SENDIRI
DENGAN:
1. Menetapkan satu tujuan besar untuk mutu dan keamanan bagi
pasien dan RS
2. Menjadikan kualitas dan keamanan perawatan sebagai bagian inti
dari agenda rapat dewan
3. Mencerminkan nilai-nilai inti organisasi dalam keputusan dewan
4. Mendukung penyedia menjadi organisasi pembelajar
5. Berbagi cerita pengguna layanan di rapat dewan
6. Menumbuhkan budaya transparansi dan komunikasi yang jujur
7. Mendorong dan mendukung eksekutif untuk mengidentifikasi
sumber daya untuk pendidikan staf tentang peningkatan kualitas
dan keselamatan
8. Mendukung eksekutif dalam mengembangkan program penyedia
untuk meningkatkan kualitas dan keselamatan.
22
PROGRAM DISETUJUI OLEH PEMILIK/
REPRESENTASI PEMILIK

1.Program PMKP

2.Program penelitian

3. Program peserta didik

klinis & pengawasan
mutunya
 PROGRAM PMKP

Direktur RS
menyusun Program
PMKP

Representasi pemilik
mengkaji program
PMKP

Representasi pemilik
menyetujui program
PMKP
 Standar TKRS 4.

Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Program PMKP
(TKRS 4)

Disetujui Pemilik/representasi pemilik

(TKRS 1.3)

Dilaksanakan di unit kerja

Dikoordinasi & di supervisi oleh Komite Mutu

25
 PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RS

I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS Sama dengan yang ada di

Pedoman Pengorganisasian
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS Unit Kerja

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi Komite Mutu → Lihat PMK 80 tahun 2020, pasal 5 s/d 9

VI. Uraian jabatan → Lihat Pasal 10 & 11, PMK 80 tahun 2020

VII. Tata hubungan kerja → Lihat Pasal 15, PMK 80 tahun 2020

VIII. Pertemuan/rapat

IX. Pelaporan → Lihat Pasal 12, PMK 80 tahun 2020

 PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana
Kegiatan)
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan)

A. MONITORING DAN EVALUASI

B. RAPAT
C. PELATIHAN MUTU : (Catatan: pelaksanaan bekerja sama dng Diklat)
• Komite Mutu
• Staf RS
D. ORIENTASI: NS Mutu pada waktu ada pegawai baru & pegawai pindah tempat/lokasi
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
 1. Penetapan organisasi.
2. Pengaturan peran dan tugas : direktur/pim RS,
pimp unit, Komite M/K/EH
3. Pengaturan dasar pemilihan: mutu pelayanan
klinis prioritas,
FORMAT 4. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.

PEDOMAN
5. Monitoring pelaksanaan program PMKP
6. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi,

MUTU feedback dan pemberian informasi ke staff

dengan menggunakan teknologi informasi
7. alur laporan pelaksanaan
8. Sistem pelaporan IKP
9. Bantuan teknologi /sistem informasi RS

31
 PELAPORAN KEGIATAN PMKP

Direktur RS melaporkan
kegiatan PMKP

Representasi pemilik
menerima laporan PMKP

Representasi pemilik
menindaklanjuti lap PMKP
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
PERAN DIREKTUR/DIREKSI RS DALAM PMKP

1. Merencanakan, menyusun & memantau program

PMKP (TKRS 4)
2. Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan prioritas
perbaikan pelayanan RS serta melakukan tindak lanjut
perbaikan pelayanan (TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)
3. Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)
4. Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT
manj data & dana pelatihan (PMKP 1. 2, 2.1, 3)
5. Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1)
6. Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu
Nasional (PMKP 7)
7. Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)

34
 4.PENUTUP
• DALAM PMKP, PEMILIK /REPRESENTASI
PEMILIK BERPERAN MENERIMA DAN
MENGKAJI SERTA MENGESAHKAN
PROGRAM PMKP SERTA MENERIMA
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PMKP
• SEDANGKAN DIREKTUR RS BERPERAN
MULAI DARI MERENCANAKAN,
MENYUSUN DAN MEMANTAU PROGRAM
SAMPAI DENGAN MENDUKUNG
TERLAKSANANYA BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN
• BAIK PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK DAN
DIREKTUR DISARANKAN MENGIKUTI
PELATIHAN PMKP AGAR PROGRAM
PPMKP DAPAT BERJALAN DENGAN BAIK DI
RS

35
Dr.dr.Sutoto,M.Kes,FISQua
WA : 081381134839 36