Lampiran Keputusan Direktur RS Islam Yatofa

Nomor : 019/SK.DIR/RSIY/I/2022
Tanggal : 10 Januari 2022

PROGRAM
UNIT KERJA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
JANUARI 2022-DESEMBER 2022

I. PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Islam Yatofa
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah
proses yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayananannya,
Karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa.Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
II. LATAR BELAKANG
RS Islam Yatofa merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan
yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di RS Islam Yatofa menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS Islam
Yatofa mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS
Islam Yatofa harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu di semua tingkatan.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Islam
Yatofa telah dilakukan sejak 2019. Dalam upaya peningkatan mutu RS ini
dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan yang didalamnya
menetapkan garis-garis besar program peningkatan mutu dan ditambah
dengan keselamatan pasien melalui Program 6 sasaran Keselamatan pasien.
Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
Pasien RS melalui program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi sudah
berjalan dengan beberapa perbaikan, indikator yang dipakai adalah jenis
indikator mutu pelayanan yaitu non-bedah yang terdiri dari Angka kejadian
infeksi dengan jarum infus, Angka kejadian penyulit / infeksi karena tranfusi
dan infeksi saluran kencing setelah pemasangan kateter urin. Indikator Bedah
yaitu Infeksi Daerah Operasi (IDO).
Sedangkan untuk Insiden Keselamatan Pasien di RS Islam Yatofa
dilakukan dengan pencatatan dan pelaporan beberapa program Keselamatan
Pasien yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Sentinel.
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS
Islam Yatofa disusun agar terselenggara dan meningkatnya mutu rumah sakit
serta menjamin keselamatan pasien yang menggunakan layanan kesehatan.
Hal tersebut akan terus menerus dan berkesinambungan digalakkan sehingga
tercipta pelayanan Kesehatan prima yang berorientasi pada mutu paripurna
(Total Quality Management) dan peningkatan mutu berkelanjutan (Continous
Quality Improvement) di RS Islam Yatofa Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus
 melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrument mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja Rumah sakit serta
nyata sesuai standar yang ditetapkan.

III. TUJUAN
A. Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien di RS Islam Yatofa.
B. Khusus
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan.
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasien
dan kinerja melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan.
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS Islam Yatofa melalui
indikator mutu pelayanan rumah sakit.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1. Menyusun program kerja PMKP 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri
2022 oleh Tim Direktur dalam menyusun program
kerja.
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan
laporan tertulis program PMKP
2021 kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke
semua unit kerja.
2. Menetapkan prioritas Rumah 1. Direktur dan ketua Tim PMKP
Sakit dalam kegiatan dan menetapkan Prioritas RS di tahun
evaluasi PMKP 2021.
2. Ketua Tim dan Direktur
menyampaikan laporan kepada
Direktur PT YSW.
3. Menyusun Panduan dan 1. Bersama Sub Komite Mutu dan
Standar Prosedur Operasional Keselamatan Pasien RS , Tim
(SPO) PMKP Menyusun ; Panduan Praktek
Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP)
dan SPO lainnya.
2. Sosialisasi dan monitoring
penerapan Panduan dan SPO yang
telah disusun dalam catatan rekam
medik .
3. Audit Clinical Pathway.
4. Menetapkan indikator terpilih 1. Komite KMKP memandu penetapan
dan Menyusun sistem indikator mutu prioritas rumah sakit
pencatatan dan pelaporan oleh Direktur dan pimpinan rumah
Indikator Mutu RS yang meliputi: sakit, berdasarkan kriteria : volume
1. Indikator area klinis (IAK) tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan
2. Indikator area manajerial cenderung bermasalah.
(IAM) 2. Tim menyusun profil/ kamus
3. Indikator sasaran indikator
Keselamatan pasien 3. Tim menyusun panduan pencatatan
4. Indikator area unit pelaporan, Analisa data dan
publikasi data.
4. Melakukan Validasi data Indikator
Mutu
5. Melakukan Pelaporan hasil
pengumpulan data
5. Menyusun sistem pencatatan 1. Menyusun panduan keselamatan
dan pelaporan Insiden pasien
Keselamatan Pasien (IKP) 2. memonitor pencatatan pelaporan
IKP
3. Menganalisa data dan menyusun
RCA FMEA
4. Mengambil tindakan segera
terhadap kejadian emergensi.
5. Pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD dan KNC.
6. Melakukan penilaian kinerja staf 1. Menyusun panduan penilaian kinerja
klinis dan staf RS staf dan Pimpinan.
2. Monitoring dan evaluasi
7. Program diklat KMKP 1. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) dilaksanakan di luar
Rumah Sakit dan di dalam Rumah
Sakit (In house training).
2. Pelaksanaan program diklat untuk
Jajaran Pimpinal dan semua staf
3. Evaluasi
8. Monitoring dan evaluasi 1. Kegiatan Monitoring dan Evaluasi
kegiatan KMKP serta kegiatan KMKP dilaksanakan
sosialisasi. secara berkala dengan melakukan
analisa data yang telah dilakukan
dan mengukur dengan indikator
yang telah ditetapkan.
2. Soialisasi/diseminasi hasil kegiatan
KMKP

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan Program KMKP dilaksanakan dengan pertemuan dengan
semua pihak dan melalui pengumpulan data oleh para pengumpul data di
masing-masing unit.
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Islam Yatofa menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and
Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”,
(Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan
masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam
pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming
yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga
sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk
metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang
sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik. Belakangan,
Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih
menggambarkan rekomendasinya.

VI. SASARAN
1. Terimplementasi dan dilakukannya audit terhadap 5 Clinical Pathway
2. Tersusun dan teranalisanya Indikator Prioritas KMKP
3. Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
4. Terlaksananya Analisa Risk Grading dan FMEA
 5. Termonitoringnya kegiatan PPI
6. Termonitoringnya penilaian kinerja di RS
7. Terlaksananya Diklat KMKP bagi Direksi, KMKP dan PIC
8. Terlaksananya Program KMKP di unit kerja
9. Terlaksananya Pencatatan & pelaporan
10. Terlaksananya Monitoring dan evaluasi kegiatan KMKP

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

N KEGIATAN 2022
O J F M A M J J A S O N D
1 Menyusun Program Kerja KMKP 2022
oleh Tim
 Rapat kerja tim KMKP dihadiri
Direktur dalam menyusun program
kerja
 Ketua Tim KMKP menyampaikan
laporan tertulis program KMKP 2021
ke Direktur
 Sosialisasi program KMKP ke semua
unit
2 Menetapkan prioritas Rumah
Sakit dalam kegiatan dan evaluasi
PMKP
 Direktur dan ketua Tim PMKP
menetapkan Prioritas RS di tahun
2022
 Ketua Tim dan Direktur
menyampaikan laporan kepada
Direktur PT YSW
3 Menyusun Panduan dan
Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Penerapan Panduan Praktek Klinis
dan Clinical Pathway dan SPO
lainnya
  Sosialisasi dan monitoring peneran
Panduan dan SPO yang telah
disusun dalam catatan rekam medic.
 Audit clinical pathway
4 Memfasilitasi Penetapan Indikator
Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit
 Melakukan perubahan dan
Pemilihan indikator mutu prioritas
 Penyusunan profil/kamus indikator
 Melakukan pengumpulan data mutu
 Melakukan Analisis Indikator Mutu
 Melakukan Validasi data Indikator
Mutu
 Melakukan Pelaporan hasil
pengumpulan data
 Melakukan Monitoring pelaksanaan
PPI
4 Menyusun system pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
 Melakukan pelaporan insiden
keselamatan pasien
 Pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD dan KNC
 Pembuatan dan analisa RCA FMEA
5 Melakukan penilaian kinerja staf klinis
dan staf RS
8 Diklat KMKP
 Direksi dan Para Pimpinan RS +
seluruh Staf RS
 Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RS
 PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
11 Monitoring dan evaluasi kegiatan
KMKP
 Monev kegiatan secara berkala.
 Soialisasi/diseminasi hasil kegiatan
KMKP

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
1. Harian (laporan dari PIC Pengumpul Data).
2. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
3. Triwulan laporan ke Direktur dan Mutu Fasyankes Kmenterian
Kesehatan
4. Semester laporan ke Direktur PT Yatofa Sehat Wal’afiat
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Tim KMKP/Direktur dan Representasi Pemilik
(secara teratur dan insidentil).
2. Rapat kerja unit .
3. Rapat kerja manajemen.
4. Rapat kerja bulanan.
5. Rapat kerja direksi.
6. Rapat komite – komite.
7. Rapat koordinasi.

IX.PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Formulir yang digunakan
a. Formulir Sensus Harian. Format harian sederhana RS yang mencakup
semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh indikator
yang dipakai.
b. Formulir KPC.
c. Formulir insiden.
2. Petunjuk Pengisian
a. Sensus Harian Indikator RS diberikan kepada semua unit/bagian.
b. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala ruangan
atau PIC data.
c. Kepala ruangan mengkompilasi seluruh data yang ada dan
menyerahkan kepada Kepala Instalasi.
d. Kepala instalasi menganalisa secara sederhana hasil pernenuhan
indikator dan menyerahkan kepada Manajer Terkait.
e. Hasil Analisa tersebut diserahkan kepada Direktur RS dalarn laporan
tri bulanan.
f. Laporan pemenuhan indikator dianalisa setiap 3 bulan oleh KMKP
untuk mengetahui trend dan menernukan akar permasalahan
mengapa sebab indikator tidakter capai.
g. Berdasarkan Analisa akar masalah (RCA) KMKP memberikan
rekomendasi perbaikan kepada Direktur.
h. Direktur akan memiituskan rekomendasi dan memberikan umpan
balik kepada unit terkait.

KMKP mengawasi pelaksanaan perbaikan berdasarkan umpan balik dari

Direktur.
- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan
- Pencatatan & Pelaporan IKP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Islam

Yatofa dibuat berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasienyang telah disusun, dan dituangkan dalam program yang
merupakan acuan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien setiap
unit kerja di Lingkungan RS Islam Yatofa. Setiap pimpinan unit kerja
bertanggung jawab atas pelaksanaan program ini dan wajib melakukan
pengawasan.
Dengan telah disusunnya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai
sebagai Panduan kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan di RS Islam
Yatofa.
 X. ANGGARAN DAN BIAYA KMKP
N Masalah Standar Rencana Volume Waktu Rencana
o Kegiatan/Tindak pelaksanaan Anggaran
Lanjut Biaya
1 Persiapan PMKP 1 Pembentukan 1 Januari 2022 10.000.000
Organisas sekertariat dan Ruangan
i KMKP Perlengkapan
KMKP (Komputer
dan Printer)
2 Pelatihan PMKP 1 Pelatihan PMKP 2 Orang Februari 2022 20.000.000
KMKP ketua Komite - September
KMKP dan 2022
Anggota KMKP Tergantung
Pelatihan Jadwal
Eksternal pelatihan
Direktur RSI Eksternal
Yatofa
3. SIMRS PMKP -Pengadaan 1 paket Februari 2022- 1.000.000
masih 2.1 system Oktober 2022
belum manajemen data
efektif terintegrasi
-RS
menyediakan
teknologi dan
fasilitas untuk
mendukung
system
manajemen data
4 Diklat PMKP 3 Pelatihan PMKP Februari (PIC 15.000.000
PMKP untuk seluruh dan anggota
(In house staf Rumah Sakit KMKP)
training) Pelatihan untuk April Seluruh
PMKP PIC data dan Staf RSI
anggota Komite Yatofa
KMKP
TOTAL Rp. 46.000.000

XI. PENUTUP
Berdasarkan uraian di atas secara umum dapat disimpulkan
bahwa Program Kerja KMPK tahun 2022 merupakan unsur yang sangat
penting dalam peningkatan mutu dan keselamatan RS Islam Yatofa.
Program Kerja yang sudah tersusun ini tentu hanya akan
dapat berjalan lancar dengan bantuan dari segala pihak, baik
Direktur, Direksi, sampai ke seluruh pegawai RS Islam Yatofa. Untuk
itu dukungan dari segala pihak sangat diharapkan.Semoga dengan
niatan baik untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dengan RS
Islam segala rencana tersbut dapat terlaksana sesuai apa yang
direncanakan.

Mengetahui, Bodak, 15 Januari 2022

RS Islam Yatofa Ketua KMKP

dr. Haeril Arsyam dr. Lalu Muhammad Nuh

NIK. 20120125 NIK.20170451

Menyetujui,
Direktur PT YSW

dr. Hj. Nadyah Fadly FT