Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.

MMR - Semarang Tahun 2015

SELF ASSESSMENT KPS (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)

Petunjuk pengisian/ Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 4 kolom. Kolom 1 untuk Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut
penilaian RS di kolom 3. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor
(Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; panduan; program; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)

MATERI TELUSUR SKOR PENJELASAN ATAS SKOR (Sebutkan semua adanya dokumen pendukung; bukti;
fakta; SK Direktur; SK Kebijakan; pedoman; panduan; program ; risalah rapat;
hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)
1 2 3 4
KPS 1 1. Adakah Proses perencanaan SDM dlm pola  SK kebijakan pola ketenagaan
ketenagaan RS ?  SOP Penerimaan Karyawan dan SOP, Panduan, Bukti, hasil psikotes
2. Adakah Persyaratan jabatan untuk masing-masing  Contoh : pola ketenagaan Lab
jabatan dalam pola ketenagaan ?  KMK 81
3. Apakah Penetapan pola ketenagaan mengacu dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?
KPS 1. Apakah Setiap anggota staf yang tidak diizinkan  Uraian tugas  file kepegawaian (non medis);
1.1 praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri ? file dokter (medis) & kewenangan klinis & RKK
2. Apakah Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan KPS 1.1, ketika berada di RS,
punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternative ?
3. Apakah ada Uraian tugas mutakhir yang sesuai
kebijakan RS ?
KPS 2 1. Apakah ada suatu proses untuk penerimaan staf ?  SOP Penerimaan Karyawan
 SK Panduan EvaluasiKaryawan & Bukti
2. Apakah ada proses evaluasi kualifikasi staf baru ?
 SK Pengangkatan
3. Apakah di RS ada proses pengangkatan/penetapan
(appoint) seseorang menjadi staf ?
 Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

4. Apakah proses penerimaan, evaluasi dan

pengangkatan staf tersebut seragam di seluruh RS ?
5. Apakah ada bukti dokumen implementasi seluruh
proses tsb ?
KPS 3 1. Apakah ada proses kredensial untuk mencocokkan  Disposisi Direktur
pengeta huan dan ketrampilan staf klinis ?  Permohonan Kredensial
2. Apakah staf klinis baru, dievaluasi saat mereka mulai  Undangan, Jadwal Kredensial
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?
 Rekomendasi hasil
3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau
pelayanan, dimana individu tersebut ditempatkan ?  Rekapan kewenangan klinis
4. Apakah ada regulasi RS (di Peraturan Internal Staf  Kewenangan klinis
Medis) tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan  SPK, Uraian tugas
terhadap staf klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf klinis MSBl
yang bekerja sesuai uraian tugasnya ?
KPS 4 1. Apakah ada proses penerimaan staf non klinis yang  Panduan penilaian karyawan
sesuai dengan persyaratan jabatannya ?  Bukti Proses penerimaan
2. Apakah staf non klinis baru, dievaluasi saat mereka  SPO Penerimaan Karyawan
mulai menja lankan tanggung jawab pekerjaannya ?
3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau
pelayanan, dimana individu tersebut ditempatkan ?
4. Apakah ada regulasi RS tentang frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadap staf non klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf non
klinis yang bekerja sesuai uraian tugasnya ?
KPS 5 1. Apakah ada regulasi RS tentang pemeliharaan  SK Kebijakan Pengelolaan SDM
informasi kepegawaian untuk setiap staf ?  Kebijakan Pengelolaan SDM
2. Apakah dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi
staf tsb ?
3. Apakah dalam file kepegawaian berisi uraian tugas
dari staf tsb ?
4. Apakah dlm file kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
dari staf ?
5. Apakah dalam file kepegawaian berisi hasil evaluasi
dari staf ?
 Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

6. Apakah dlm file kepegawaian ada catatan pelatihan

yg diikuti ?
7. Apakah file kepegawaian distandarisasi dan tetap
mutakhir ?
KPS 6 1. Apakah ada bukti dokumen rencana tertulis untuk  Rekomendasi Hasil Evaluasi
penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah  Panduan/ Pedoman Penerimaan Karyawan
sakit ?
 SK Mutasi
2. Apakah pimpinan mengembangkan rencana tersebut
secara kolaboratif dan membuat suatu ketetapan ?
3. Apakah penetapan perencanaan SDM didasarkan
pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku serta diidentifikasi
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan ?
4. Apakah ada suatu rencana mengatur proses
penetapan penugasan dan penugasan kembali staf ?
5. Apakah ada suatu rencana yang mengatur
transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu
kepada yang lain ?
KPS 1. Apakah pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan
6.1 pola ketenagaan dimonitor terus dan bagaimana
keefektifannya ?
2. Apakah rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu ?

KPS 7 1. Apakah anggota staf klinis & nonklinis baru, diberikan  Orientasi SDM
orientasi tentang RS/unit kerja/unit, dimana mereka  - SK Panduan Penetapan Orientasi
ditugaskan, dan ttg tanggungjawab pekerjaan & setiap
 - SPO Orientasi
penugasan khusus mereka?
 Tidak ada tenaga sukarela
2. Apakah pekerja kontrak (outsourcing), diberikan
orientasi tentang RS/unit kerja/unit, dimana mereka  Tidak ada mahasiswa
ditugaskan, dan ttg tanggungjawab pekerjaan & setiap
penugasan khusus mereka?
3. Apakah tenaga sukarela (bila ada), diberikan orientasi
tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang
diberikan ?
4. Apakah terhadap Mahasiswa/trainee dilakukan
orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang
 Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

diberikan ?
KPS 8 1. Apakah proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai  Program Diklat
kebutuhan kegiatan PMKP ?
2. Apakah program pendidikan direncanakan
berdasarkan data dan informasi tersebut ?
3. Apakah Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus ?
4. Apakah pendidikan tsb relevan dng kemampuan staf
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan ?
KPS 1. Apakah Staf yg memberikan asuhan pasien & staf lain
8.1 yg diiden tifikasi oleh RS, untuk dilatih dalam cardiac
life support yang ditetapkan ?
2. Apakah Tingkat pelatihan yang tepat sudah diberikan
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan staf ?
3. Apakah ada bukti dokumen yg menunjukkan bahwa
seorang staf lulus pelatihan tersebut dengan criteria
tertentu ?
4. Apakah ada proses pelatihan ulang sesuai dengan
kebutuhan masing-masing staf ?
KPS 1. Apakah Rumah sakit menyediakan fasilitas dan  Manekin untuk pelatihan BHD
8.2 peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang
in-service ?
2. Apakah RS menyediakan waktu yang cukup/adekuat
bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam
kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan ?
KPS 1. Apakah RS menyediakan mekanisme untuk  SK penunjukan CI
8.3 pengawasan program pelatihan ?  Absensi KKI
2. Apakah RS mendapatkan dan menerima parameter
dari program akademis yang mensubsidi ?
3. Apakah RS memiliki catatan lengkap dari semua
peserta pelatihan di dalam rumah sakit ?
4. Apakah RS memiliki data izin, ijasah dan sertifikat
pelatihan staf rumah sakit ?
5. Apakah tersedia nara sumber dan clinical instructur
 Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

yang kompeten di RS ?
6. Apakah pelaksanaan orientasi dan pelatihan telah
diintegrasikan dengan program PMKP dan PPI ?
KPS 1. Apakah pimpinan dan staf RS telah merencanakan  SPO Penanganan Staf yang Terpapar bagi Staf
8.4 program kesehatan dan keselamatan bagi staf ?  SK Pemberlakuan Panduan Kesehatan Karyawan
2. Apakah program ini merespons kebutuhan staf yang  Panduan Kesehatan Karyawan
urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
 Bukti Evaluasi Vaksin dan PPI
langsung dan rujukan ?
3. Apakah data program telah menginformasikan PMKP
RS ?
4. Apakah ada kebijakan ttg pemberian vaksinasi dan
imunisasi bagi staf ?
5. Apakah ada kebijakan ttg evaluasi, konseling & tindak
lanjut thd staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
dikoordinasikan dengan program PPI ?
KPS 9 1. Apakah mereka yang memperoleh izin berdasarkan  On process
peraturan perundangan dan dari RS untuk melakukan
asuhan pasien tanpa supervisi (mandiri) (SPK dengan
RKK), diidentifikasi ?
2. Apakah ada proses kredensial dan bukti
dokumentasinya ?
3. Apakah ada proses verifikasi ijasah dan surat tanda
registrasi, dari sumber aslinya ?
4. Apakah semua kredensial dalam file (antara lain
pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
terupdate sesuai persyaratan ?
5. Apakah ada pengumuman kualifikasi terkini dari staf
medis baru utk dpt memberikan pelayanan kpd pasien
(SPK & RKK) ?
KPS 1. Apakah dilaksanakan review file kredensial staf medis  Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis dan Keperawatan
9.1 (rekre densial) minimal 3 tahun sekali oleh sub  Penugasan Pertama ada Penugasan Ulang belum ada
komite kredensial ?
2. Apakah penetapan pembaharuan izin bagi setiap
anggota staf medis (SPK dengan RKK) oleh
direktur/petugas tertentu ?
 Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

3. Apakah keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokumen tasikan dalam file kredensial dari anggota
staf medis tersebut ?
KPS 1. Apakah RS menggunakan proses terstandar yg  Penugasan pertama +
10 didokumentasi kan dlm kebijakan resmi RS utk  Penugasan ulang -
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota
 Absensi Sosialisasi RKK
staf medis dlm memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang ?
 Rincian Kewenangan Klinis
2. Apakah keputusan memberikan penugasan ulang utk  Notulen
memberi kan pelayanan kepada pasien berpedoman
pada item a) sampai f) pd Maksud & Tujuan & pd
review kinerja tahunan ?
3. Apakah SPK dengan RKK di-Informasikan oleh
pimpinan RS ke seluruh unit pelayanan dan staf
medis ?
4. Apakah setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh
rumah sakit ?
KPS 1. Apakah proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh  Ada
11 staf medis minimal setahun sekali ?  EPPE
2. Apakah ada penetapan/kebijakan, agar proses evalu  OPPE
asi pelaksanaan pelayanan staf medis, seragam ?
3. Apakah evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti
membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran
berbasis literature ?
4. Apakah proses evaluasi dengan melakukan audit Dengan audit medis
medis ? Dokumen Audit medis : notulen dan daftar hadir
5. Apakah ada pendokumentasian proses evaluasi ?

KPS 1. Apakah ada proses pengumpulan kredensial untuk  Ada, diawali pemetaan oleh kasie keperawatan dan ketua sub komite
12 staf keperawatan ? kredensial
 Panduan Kredensial Keperawatan
 SK Penetapan Panduan Kredensial dan Rekredensial Keperawatan
2. Apakah ada pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat
pelatihan dan riwayat hidup (cv) ?
 Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan Bukti sudah diverifikasi asesor
Tujuan KPS 9 ?
4. Apakah ada pendokumentasian berkas kredensial Ada, berupa berkas di sub komite kredensial
setiap staf keperawatan ?
5. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan Kredensial baru pertama kali, sebelum pengangkatan dilakukan rekredensial
bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih
dan lengkap sebelum pengangkatan ?
6. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan
Tidak ada tenaga yang bukan pegawai rumah sakit
kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai
rumah sakit, tapi mendampingi dokter & memberikan
pelayanan kepada pasien?
KPS 1. Apakah penugasan kerja klinis staf keperawatan  RKK
13 berdasarkan hasil kredensial ?  SPKK
2. Apakah proses telah memperhatikan peraturan UU di ...
perundangan yang relevan ?
KPS 1. Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam  SERTIFIKAT PELATIHAN PMKP & BTCLS
14 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ?
2. Apakah kinerja masing-masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan
pada kegiatan peningkatan mutu ?
3. Apakah informasi yang tepat dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
perawat tersebut atau file lainnya ?
KPS 1. Apakah RS mempunyai standar prosedur untuk  Panduan Kredensial Penunjang Medis
15 mengumpulkan kredensial dari setiap staf  SOP Kredensial dan Rekredensial Penunjang Medis
professional kesehatan lain ?
 On process untuk gizi ( 23 Desember 2017)
2. Apakah ada pendokumentasian izin,ijasah,sertifikat
pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang relevan ?
3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
Maksud dan Tujuan KPS 9 ?
4. Apakah ada catatan yang dipelihara (pendokumenta
sian) untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya ?
5. Apakah catatan tersebut lengkap bersisi salinan izin,
sertifikasi atau registrasi yang wajib ?
 Self assessment KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

6. Apakah ada proses untuk menilai keabsahan Tidak ada yang bukan pegawai
kredensial staf yang bukan pegawai rumah sakit ?
KPS 1. Apakah proses penyusunan penugasan klinis sesuai Penugasan klinis :
16 standar profesi dan kompetensi staf ?  Perawat
2. Apakah proses telah mengindahkan peraturan Dokter
perundangan yang relevan ?
KPS 1. Apakah staf professional kesehatan lainnya
17 berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit ?
2. Apakah kinerja anggota staf professional kesehatan
lainnya dire view bila ada indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu ?
3. Apakah informasi yang benar dari proses review
didokumentasi kan dalam file staf professional
kesehatan tersebut ?

SEMARANG, MEI 2014

Dr GATOT SUHARTO MKES

SURVEIOR PEMBIMBING