RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI

RS MUJARAB

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

BEDAH ONKOLOGI
Sp.B (Onk)

Saya menyatakan bahawa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena d 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Onkologi di Rumah Sakit Mujarab
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kewenangan Klinis

Jenis Pelayanan Diminta : Rekomendasi :

1. Biopsi Jarum Halus

2. Biopsi Core
3. Aspirasi Kista
4. Biopsy Eksisional
5. Biopsy Incisional
6. Reshaping untuk torus/ tumor tulang
7. Ekstirpasi tumor jinak kulit
8. Eksisi Tumor Jinak Payudara
9. Tracheostomi
10. Ekstirpasi Tumor Jinak Jaringan Lunak
11. Ekstirpasi tumor jinak kulit
12. Eksisi kelenjar getah bening
13. Potong flap
14. Eksisi mamae aberrant
15. Mastektomi simple
16. Salphingo oophorektomi bilat
17. CWL, anthrostomi
18. Eksisi kelenjar liur submandibula
19. Lobektomi tiroid
20. Eksisi luas local
21. Eksisi Kista branchiogenik
22. Eksisi sentinel lymph node
23. Mastektomi subkutan
24. Ishmolobektomi
25. Tiroidektomi subtotal
26. Near total tiroidektomi
27. Parotidektomi superficialis
28. Debulking
29. Pembedahan kompartemental partial
30. Mandibulektomi marginalis
31. Rekonstruksi sedang (STSG, FTSG, Flap local)
32. Maksilektomi partialis
2
33. Eksisi kista duktus tiroglosus
34. Mastektomi Radiakl Klasik
35. Mastektomi Radikal Modifikasi
36. Breast Conserving Surgery
37. Parotidektomi radikal
38. Parotidektomi Totalis
39. Mandibulektomi Totalis
40. Hemipelvektomi
41. Hemimandibulektomi
42. Eksisi Luas Radikal
43. Hemiglosektomi
44. Glosektomi Totalis
45. Maksilektomi Totalis
46. Total tiroidektomi
47. Diseksi Leher Radikal
48. Diseksi Leher Modifikasi/ Fungsional
49. Diseksi KGB Pelvis
50. Diseksi KGB Inguinal
51. Operasi commando
52. Pembedahan Forequater
53. Pembedahan Kompartemental
54. Rekonstruksi Mayor
55. TRAM FLAP (Rekonstruksi Payudara pasca
kemoterapi)
56. LD FLAP (payudara)
57. Endoscopy Tiroidektomi
58. Endoscopy Diagnostik keganasan kepala dan
leher
59. Persiapan kemoterapi
60. Pembuatan protokol kemoterapi
61. Evaluasi efek kemoterapi
62. Advancement of pedicle graft
63. Angkat (remove) jahitan abdomen
64. Angkat (remove) jahitan kepala dan leher
65. Angkat (remove) jahitan thorax
66. Angkat (remove) jahitan trunkus
67. Angkat (remove) WSD
68. Angkat tracheostomy
69. Aspirasi hygroma

3
 70. Aspirasi seroma
71. Biopsy pembuluh darah
72. Chemoport
73. Chest tube
74. Debridement
75. Eksisi kulit untuk graft
76. Free skin graft
77. Full thickness skin graft ke tempat lain
78. Full thickness skin graft ke tangan
79. Graft otot atau fascia
80. Immunoterapi
81. Implantasi zat kemoterapeutik
82. Infus elektrolit
83. Injeksi antibiotik
84. Injeksi BCG untuk kemoterapi
85. Injeksi biological response modifier sebagai
antineoplastik seperti interleukin dll
86. Jahit arteri
87. Jahit laserasi dinding dada
88. Jahit vena
89. Kemoterapi
90. Laparoskopi oovorektomi bilat
91. Laparotomi explorasi
92. Memotong dan mempersiapkan pedicle graft atau
flap
93. Menempelkan pedicle atau flap graft ke tangan
94. Menempelkan pedicle flap graft ke tempat lainnya
95. Oophorectomy bilat
96. Parenteral infus
97. Pedicle or flap graft
98. Pengukuran badan
99. Revisi pedicle atau flap graft
100. Skin graft ke tangan (yang lain)
101. Tendon graft
102. Toilet tracheostomy
103. Tracheostomy permanent
104. Tracheostomy temporer
105. Transfer otot atau transplantasi
106. Transfusi blood expander seperti dextran

4
107. Transfusi packed cells
108. Transfuse trombosit
109. Transfusi whole blood perioperatif
110. Pemeriksaan manual payudara
111. Insisi kulit mammae/ Mastotomy/ Mammotomy
112. Closed biopsy mammae
113. Eksisi jaringan mammae yang tidak
diklasifikasikan
114. Eksisi local mammae seperti lumpektomi/ jar.
Fibrotik
115. Quadrantectomy
116. Subtotal mastektomi
117. Eksisi jaringan mammae ektopik seperti nipple
acessoris
118. Eksisi nipple
119. Mammoplasty unilat
120. Bilat mammoplasty
121. Mastectomy subkutan unilateral disertai inplant
122. Mastectomy subkutan bilateral disertai inplant
123. Extended simple mastectomy unilat/ Modified
Radical Mastectomy (MRM)
124. Extended simple mastectomy bilat
125. Extended radical mastectomy unilat
126. Extended radical mastectomy bilat
127. Jahit laserasi mammae
128. Split thickness graft mammae
129. Full thickness graft mammae
130. Pedicle graft mammae
131. Muscle flap graft mammae
132. Transposisi nipple
133. Rekonstruksi nipple lainnya
134. Mammoplasty lainnya
135. Aspirasi mammae
136. Injeksi agent terapeutik ke dalam mammae
137. Revisi inplant mammae
138. Removal inplant mammae
139. Insersi breast tissue expander
140. Removal of breast tissue expander
141. Rekonstruksi total payudara

5
142. Eksisi FAM
143. Eksisi mammae ektopik
144. Debulking
145. Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneus
(TRAM Flap)
146. Latissimus Dorsi Flap
147. Biopsy kulit dan jaringan subkutan
148. Prosedur diagnostik kulit dan jaringan subkutan
lainnya
149. Disartikulasi hip joint
150. Disartikulasi knee joint
151. Amputasi above knee
152. Amputasi below knee
153. Amputasi dan disartikulasi jari tangan
154. Amputasi dan disartikulasi ibu jari tangan
155. Disartikulasi wrist joint
156. Disartikulasi elbow
157. Amputasi forearm
158. Amputasi humerus
159. Disartikulasi shoulder joint
160. Amputasi jari kaki
161. Amputasi kaki
162. Disartikulasi ankle joint
163. Biopsy soft tissue
164. Eksisi ganglion dari tendon seath kecuali tangan
165. Eksisi kista Baker
166. Bursektomi
167. Bursektomi tangan
168. Eksisi ganglion wrist joint
169. Eksisi radikal lesi di kkulit
170. Debulking soft tissue tumor
171. Aspirasi thyroid (percutaneus needle drainage)
172. Reopening thyroid
173. Aspirasi biopsy (percutaneus) thyroid
174. Reopening thyroid
175. Aspirasi biopsy (percutaneus) thyroid
176. Open biopsy thyroid
177. Biopsy parathyroid
178. Lobektomi unilat
6
179. Partial subternal thyroidectomy
180. Eksisi lesi thyroid
181. Isthmektomi
182. Partial thyroidectomy
183. Total thryroidektomi
184. Complete subternal thyroidectoy
185. Eksisi thyroid lingual parathyroidektom
186. Total parathyroidektomi
187. Partial parathyroidectomy
188. Division of thyroid isthmus
189. Ligasi pembuluh darah thyroidea
190. Jahit kelenjar thyroid
191. Reimplantasi jaringan thyroid
192. Reimplantasi jaringan parathyroid
193. Operasi lain kelenjar thyroid
194. Ooperasi lain kelanjar parathyroid
195. Debulking thyroid
196. Debulking parathyroid
197. Open biopsy (insisi biopsy) sinus nasal
198. Radical maxillary antrotomy (Caldwell-Luc
Approach
199. External maxillary antrotomi lainnya
200. Insisi ginggiva atu tulang alveolar
201. Biopsy ginggiva
202. Biopsy alveolar
203. Proseduur diagnostic gigi, gingggiva dan alveoli
lainnya
204. Eksisi lesi jaringan ginggiva
205. Closed biopsy lidah
206. Open biopsy (insisi biopsy) lidah
207. Prosedur diagnostic ggi, ginggiva dan alveoli
lainnya
208. Eksisi lesi jaringan lidah
209. Glossektomi radikal
210. Biopsy tulang palatum
211. Bipsi uvula dan palatum molle
212. Biopsy bibir
213. Prosedur diagnostic lainnya dari ronggga mulut
214. Eksisi local lesi jaringan tulang palatum

7
215. Eksisi las (wide excise) lesi jarinngan tulang
palatum
216. Eksisi luas lesi bibir
217. Eksisi lainnya dari jaringan bibir
218. Insisi uvula
219. Eksisi uvula
220. Hemimaxillektomi
221. Rekonstruksi mandibula lainnya
222. Bone graft untuk tulang wajah
223. Insersi implsnt sintetik pada tulang wajah
224. Remove internal fixasi dari tulang wajah
225. Caldwell operation
226. Eksisi ranula
227. Eksisi epulis
228. Mandibulotomi di ramus
229. Mandibulotomi di simfisis
230. Osteotomi segmental maxilla
231. Osteotomi total maxilla
232. Eksisi mmukosa buccal
233. Jahit lasserasi lidah
234. Repair dan operasi plastic lodah lainnya
235. Eksisi kelenjar sublinguinal
236. Insisi kelenjar ludah atau salurannya
237. Closed biopsy kelenjar ludah atau salurannya
238. Open biopsy (insisi biopsy) kelenjar ludah atau
salurannya
239. Prosedur diagnostic kelenjar ludah lainnya
240. Marsupialisasi kista kelenjar liur
241. Eksisi kelenjar liur lainnya
242. Sialoadenektomi parsial
243. Sialoadenektomi total (enbloc excision)
244. Jahit laserasi kelenjar liur
245. Jahit fistula kelenjar liur
246. Decompresision of trigeminal nerve root
247. Division of ttriggeminal nerve
248. Debulking kelenjar liur
249. Parotidectomi parsial
250. Paratidectomi total
251. Paratidectomi radikal

8
252. Insisi struktur limfatik
253. Biopsy struktur limfatik
254. Prosedur diagnostik lainnya dari struktur limfatik
255. Eksisi deep cervical lymphnode
256. Eksisi limfonodus mammaria interna
257. Eksisi limfonodus axiller
258. Eksisi limfonodus inguinal
259. Simple eksisi struktur limfatik lainnya
260. Eksisi limfonodus regionall
261. Radikal excision limfonodus axiller
262. Radical groin dissection
263. Radical excision limfonodus lainnya
264. Ligasi ductus thoracicus
265. Eksisi hygroma
266. Completion mastektomi
267. Breast conserving surgery (BCS)
268. Breast conserving of sentine node
269. Breast conserving surgery dengan
limposcintigraphy (SNLP)
270. RE BCS
271. Sentinel node procedure pada breast
272. Sentinel node procedure pada melanoma
273. Sentinel node procedur pada KSS Head & Neck
Ca
274. Eksplorasi Dicharge payudara
275. Metastasektomi pada breast Ca metastasis
276. Radioterapi intra operatif
277. Crayosurgery
278. Endoscopy mastektomi
279. Duchuloscopy
280. Streotacic guided wire biopsy
281. BCS dengan tehnik reduksi mammae
282. Banana flap tehnik rekonstruksi pada kanker kulit
kepala
283. Laringektomi
284. Diseksi leher sentral
285. Enukleasi Bulbi pada keganasan
286. Eviserasi bulbi pada keganasan
287. Diseksi KGB Inguinal deep

9
288. Rekonstruksi daun telinga pada keganasan
289. Rekonstruksi palpebra pada keganasan
290. Recanalisasi cantus pada keganasan
291. Rekonstruksi free flap pada keganasan
292. Intra arterial infusion kemoterapi
293. Aff chemopart
294. Bilas chemopart
295. Parotidektomi dengan rekonstruksi otot temporal
flap
296. Parotidektomi dengan rekonstruksi otot
sternocleido mastoid flap
297. Paratidektomi ekstended
298. Parotidektomi dengan graft + nervus
299. Rekonstruksi bibir pada keganasan
300. Rekonstruksi hidung dengan simple flap pada
keganasan
301. Rekonstruksi hidung dengan frontal flap pada
keganasan
302. Rekonstruksi hidung dengan free flap
303. Pungsi plura pada effuse akibat keganasan
304. Pungsi ascites
305. Eksisi limpangioma
306. Eksisi hemangioma
307. Ligasi A Carotus eksterna
308. Ligasi pedikel halmangionua

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

10
 BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

11