RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

LABORATORIUM
UPT. PUSKESMAS DEKET

Nama : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal : No. Ijazah:

Tanggal : No. Sertifikat Kompetensi:

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

SURAT TANDA REGISTRASI

No. STR : Berlaku hingga tanggal :

.. .
PETUNJUK
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk petugas laboratorium
menurut permintaan sesuai daftar kode untuk
laboratorium yang tersedia. Setiap kategori
yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis
ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena alat tidak tersedia.
3. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena fasilitas tidak tersedia.
Tanggal :
Untuk Mitra Berstari :
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta
oleh setiap petugas laboratorium sesuai
dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
Bestari kepada Ketua Tim Kredensial untuk
pemberian Penugasan Klinis (clinical
appointment) dari Kepala UPT Puskesmas
Deket Lamongan. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari).
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Tidak disetujui, karena bukan alat
tidak tersedia.
3. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia.
Tanda Tangan
Koordinator UGD :

Dr. Finayah Suryani

 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
KATEGORI KEWENANGAN

Kewenangan Klinis diberikan bagi petugas laboratorium dalam pengelolaan pasien di UPT
Puskesmas Deket Lamongan berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kemampuan
Kemampuan Kemampuan
Klinis Tidak
No Daftar Kompetensi Laboratorium Klinis Klinis
Disetujui
Diajukan Disetujui
(TA/TK)
1 Menguasai ilmu Pengetahuan
1.1 Hematologi dan transfusi darah
1.2 Kimia klinik
1.3 Serologi-imunologi
1.4 Mikrobiologi
1.5 Toksikologi
1.6 Patalogi anatomi
1.7 Biologi molekuler
1.8 Komputer
1.9 Manajemen
1.10 Virologi
1.11 Kesehatan lingkungan
2 Mampu membuat perencanaan / merancang proses
2.1 Alur kerja proses pemeriksaan di laboratorium
2.2 Alur keselamatan kerja di laboratorium
2.3 Menyusun prosedur baku di laboratorium
3 Mampu melaksanakan proses teknis operasional
3.1 Mengambil spesimen
3.2 Menilai kualitas spesimen
3.3 Menangani spesimen ( labeling, penyimpanan,
pengiriman)
3.4 Mempersiapkan bahan/reagensia
3.5 Memilih reagen dan metoda analisa
3.6 Mempersiapkan alat
3.7 Memilih/menentukan alat
3.8 Memelihara alat
3.9 Mengkalibrasi alat
3.10 Menguji kelaikan alat
3.11 Mengerjakan prosedur analisa bidang :
a. Hematologi sederhana
b. Hematologi khusus
c. Kimia klinik
d. Serologi-imunologi sederhana
e. Serologi-imunologi komplex
f. Mikrobiologi sederhana
g. Mikrobiologi khusus
h. Toksikologi
i. Patologi anatomi
j. Virologi (Riset)
3.12 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
 3.13 Membuat laporan administrasi
4 Mampu memberikan penilaian (judgment)
4.1 Mendeteksi secara dini keadaan spesimen yang
berubah
4.2 Mendeteksi secara dini perubahan kondisi
alat/reagen/kondisi analisa
4.3 Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan
dalam proses teknis operasional
4.4 Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya
4.5 Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk
dikonsulkan kepada yang berwenang
4.6 Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu
internal
4.7 Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan
lingkungan kerja
5 Mampu dalam pengambilan keputusan
5.1 Perlunya koreksi terhadap
proses/alat/spesimen/reagensia
5.2 Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan internal

KETERANGAN :
M : Mandiri
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Ruangan / Jabatan Tanda tangan
1

BAGIAN III : TIM KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Tim Kredensial,

Agus Hermanto