RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

RSUD SLG KAB. KEDIRI JAWA TIMUR

Nama Dokter: DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan:

RADIOLOGI
Dyah Pratiwi Setyarini,
dr., Sp.Rad
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Sertifikat Kompetensi Tanggal: Kolegium Radiologi
No. 0409.03.01.122018 08-12-2018 berlaku hingga Indonesia
21-11-2024
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Berlaku hingga tanggal:
21-11-2023
Petunjuk
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk kategori dan Kewenangan Klinis yang
dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Mitra
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian Bestari kepada Komite Medik untuk
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan pemberian Penugasan Klinis (clinical
Klinis yang tercantum. Tanda tangan appointment) dari Direktur RSUD SLG.
dicantumkan pada akhir bagian I Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal: Mengetahui Koordinator Tanda Tangan
SMF: Koordinator SMF:

1
 BAGIAN I. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di
RSUD SLG Kabupaten Kediri berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien

Jenis Pelayanan Diminta: Rekomendasi:

Konvensional
1. X Foto Thorax
2. X Foto Head and Neck
3. Panoramik
4. Sefalometri
5. Mammografi
6. X Foto Polos Abdomen
7. HSG
8. Lopografi
9. Sialografi
10. Esofagografi
11. Barium Meal
12. Barium Enema
13. Fistulografi
14. Follow through
15. Appendicografi
16. T. Tube Cholangiografi
17. IVP
18. Urethrografi
19. Urethrosistografi
20. Sistografi
21. Bipolar Uretrosistografi
22. RPG
23. APG
24. Phlebografi
25. Splintografi
BMD
USG
1. Abdomen
2. Urogenital
3. Muskuloskeletal
4. Colli
5. Tiroid
6. Mammae
7. Vaskuler
8. Cranium
9. Obstetri gynecology
10. Obstetri gynecology 4D
11. Transvaginal/transrectal
CT Scan
1. Abdomen
2. Brain

2
 3. Head & Neck
4. Orbital
5. Muskuloskeletal
6. CT Urografi
7. CT Colonoscopi
8. CT Cardiac
9. Thorax
10. Pelvis
11. CT Angiografi
MRI
1. Abdomen
2. Neuroradiolog
- Konvensional
- Advanced
3. Muskuloskeletal
4. Spine
5. Pelvis
6. Breast
Intervensi
1. Diagnostik
- Konvensional
- Advanced
2. Terapi
Radioterapi
1. Konsultan terapi

LAMPIRAN KEWENANGAN KLINIS :

a. Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Spesialis :
Tingkat kemampuan 1 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu mengelola
paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Mampu mendiagnosa klinik, memberi terapi
pendahuluan
Tingkat kemampuan 3 : Mampu membuat diagnosa klinik
Tingkat kemampuan 4 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai
penyakit
b. Keterangan Ketrampilan Klinis Dokter Spesialis :
Tingkat kemampuan 1 : Mampu mengelola paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 3 : Pernah melihat atau mendemonstrasikan
ketrampilan ini

3
Tingkat kemampuan 4 : Memiliki pengetahuan teoritis