KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
Jalan Dr. Rt. SoeradjiTirtonegoroNomor 1
KLATEN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Unit Kerja KSM Urologi

NamaDokter dr. Raden Fenditya Agung Nugroho, Sp.U
Spesialis Urologi
Konsultan
Tempat, TanggalLahir Yogyakarta, 20 Maret 1981
Jabatan Anggota KSM Urologi
Pangkat / Golongan BLU

PelatihanBersertifikat

STR KonsilKedokteran 3411106419001108

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan /atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.

KETERANGAN KODE PENGISIAN

Kode untuk Pemohon:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Rekomendasi:
1. Disetujui berwenangpenuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Page 1 of 5
Sub Komite Kredensial Komite Medik RSST
 Kewenangan Klinis Rekomendasi
No
Jenis Kewenangan Klinis yang dimintakan Sub Komite
.
Kredensial
I OPERASI TERBUKA
A ADRENAL/RETROPERINEAL
1 Adrenalektomi
2 Tumor retroperitoneal

B GINJAL
1 Pielolitototomi
2 Nefrolitotomi
3 Nefrostomiterbuka
4 Extended pielolitotomi
5 Bivalve nefrolitottomi
6 Nefrektomi
7 Radikal Nefrektomi
8 Nefro-ureterektomi
9 Explorasi/repair rupture ginjal
10 Ismektomi
11 Pieloplasti
12 Nefrostomi perkutan/punksi kista
13 Nefropeksi
14 Unrofing kista

C URETER
1 Ureterolitotomi
2 Reseksi-anastomosis ureter
3 Ureterektomi
4 Uretero-custaneustomi
5 Eksplorasi ureter
6 Repair ureter
7 Ureterolisis
8 Reimplatasi ureter
9 Repair fisteluretero-cutaneus
10 Repair fisteluretero-vaginal

D BULI-BULI
1 Sistostomi terbuka
2 Sectisionalta (vesicolitotomi)
3 Divertikulektomi
4 Partial sistektomi
5 Radikal sistektomi
6 Uretero-neosistostomi
7 Repair Rupture buli
8 Repair fistelvesico-vagina
9 Repair fistelvesico-cutaneus
10 Repair extrofibuli

Page 2 of 5
Sub Komite Kredensial Komite Medik RSST
 Kewenangan Klinis Rekomendasi
No
Jenis Kewenangan Klinis yang dimintakan Sub Komite
.
Kredensial
11 Head conduit
12 Neo baldder
13 Adhesiolisisbuli-uterus
14 Sistostomi tertutup
15 Bladder augmentasi

E PROSTAT
1 Open Prostat
2 Radikal Prostatektomi

F PENIS / URETRA
1 Penektomi total
2 Penektomi partial
3 Uretroplasti
4 Reseksii-anastomosis uretra
5 Uretrotomi ekstrerna
6 Repair Rupture Uretra
7 Perineostomi
8 Uretrektomi
9 Meatoplasti
10 Repair fistel uretro-cutaneus
11 Eksisi polip uretra
12 Sirkumsisi
13 Eksisi fibrosis penis
14 Chordektomi
15 Repair penis
16 Johansen I
17 Prostesis penis
18 Uretroplasti

G TESTIS / SKROTUM
1 Scrotoplasti
2 Orchidektomi
3 Orchidektomi ligasi tinggi
4 Subcapsuler orchidektomi
5 Orchidopeksi
6 Epididimektomi
7 Varikokeletomi (Palomo /cara lain)
8 Varikokeletomi mikro
9 Hidrokelektomi
10 Vasektomi
11 Vaso-vasostomi
12 Epididimo-vasostomi
13 Debridement/eksplorasi(scrotum/testis)
14 Funikolektomi

Page 3 of 5
Sub Komite Kredensial Komite Medik RSST
 Kewenangan Klinis Rekomendasi
No
Jenis Kewenangan Klinis yang dimintakan Sub Komite
.
Kredensial
15 Biopsy testis
16 Eksisi spermatokel

II LAIN-LAIN
1 Deseksi KGB inguinal
2 Deseksi KGB retroperitoneal
3 Open biopsy (tumor retroperitoneal)
4 Biopsy tumor/KGB superficial
5 MESA/TESA
6 Repair hernia insisional/ herniotomi
7 Biopsi prostat tranrektal
8 Laparatomi eksplorasi
9 CAPD
10 Transplatasi ginjal

II OPERASI ENDOSCOPY
1 Sistoscopy
2 Uretroscopy
3 Biopsy buli
4 Aff DJ stent
5 RPG (retrograde pyelografi)
6 Inversi ureter kateter
7 Pasang DJ stent
8 Sachse (uretronomiinterna)
9 Litotripsibatubuli
10 TUR-P / TUR Bladder neck
11 BNI (Bladder neck insisi)
12 TUR Bladder Tumor
13 URS (ureterorenoscopy)
14 PCNL (percutaneusnefro litotripsi)
15 Laparoskopi urologi

Tanggal: Dokter Pemohon:

(dr. Raden Fenditya Agung Nugroho, Sp.U)

Page 4 of 5
Sub Komite Kredensial Komite Medik RSST
 Bagian II.Rekomendasi Sub Kredensial Komite Medik

……………………………………………..
Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi TandaTangan

5
Tanggal:

KetuaKomiteMedik Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Guntur Surya Alam, Sp. B., Sp. BA ) (dr. Fajar Sudarsono, Sp. U)

Page 5 of 5
Sub Komite Kredensial Komite Medik RSST