RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS SARAF

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT
Nama Dokter :

DOKTER SPESIALIS
SARAF

Tanda Tangan :

, Sp.S
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas :
Tanggal :
Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS SARAF
Berlaku hingga tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter :
Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter :
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya.
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal :
Mengetahui Koordinator SMF:
Tanda Tangan
Koordinator SMF :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis saraf dalam pengelolaan pasien di RS Islam Ibnu Sina Bukittnggi
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Kewenangan Klinis
Cllinical
Diminta :
Rekomendasi :
Jenis Pelayanan :
Appointment yang
lalu :

1. Neurovascular - stroke
2. Neuroinfeksi
- Infeksi SSP
- Rabies
- HIV / Neuro AIDS
- Malaria serebral
- Tetanus
8. Neurotraumatologi
- Trauma kranioserebral
- Trauma medulla spinalis
11. Epilepsi dan kejang
- Epilepsi
- Kejang
14. Neuroonkologi
15. Gangguan gerak
- Gangguan gerak secara umum
- Penyakit Parkinson
- Ataksia dan gangguan gait
19. Gangguan saraf tepi, otonom dan otot
- Gangguan saraf tepi
- Sindrom Guillian Barre
- Gangguan saraf otonom
- DMP (Duchenne disease)
24. Penyakit motor neuron
25. Neurogeriatri
26. Neurobehavior
27. Neuroimunologi
- Miastenia gravis
- Multipel sklerosis
30. Neurootologi
31. Gangguan tidur
32. Neuropediatri
33. Neurooftalmologi
- Diplopia
- Penurunan visus
36. Neurotoksikologi
37. Neurorestorasi dan rehabilitasi
38. Neurointensif / emergensi
39. Penyakit dekompresi / Caisson disease

DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS

Elektroensefalografi (EEG)
Brain mapping
Elektroneuroniografi (EMNG)
Pungsi lumbal
Mielografi
Carotid Doppler
- Carotid Doppler
- Transcranial Doppler (TCD)
Tes perspirasi
Evoked potential
Trombolisis
Injeksi intra-artikular
Neurointervensional
Injeksi botox
Tes tensilon
Biopsi otot dan saraf
Phlebotomy

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendas
i
Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

No :

Nama :

Daftar Mitra Bestari

Unit Kerja / Jabatan :

Tanda tangan :

1.
2.
3.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendas
i
Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,