KEPUTUSAN DIREKTUR RS BHAKTI ASIH BREBES

NOMOR: 209/SK.DIR/RSBA/VI/2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR RS BHAKTI ASIH BREBES
Menimbang

a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,
perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan

Mengingat

a.

Rincian Kewenangan Klinis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

b.

Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan.

c.

Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran.

d.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

1438/MENKES/PER/IX/2010

Tentang

Standar

Pelayanan Kedokteran
e.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan
Komite Medis Rumah Sakit.

Menetapkan
Pertama

:
:

Nama dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A Kualifikasi :

Spesialis Anak mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih

Kedua

Brebes.
Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS.
Bhakti Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinik terlampir.

Ketiga

Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah

atas rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite
Kredensial.

Keempat

Surat Penugasan Klinis Staf Klinis berlaku untuk jangka

waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR

Kelima

ybs.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila
kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Brebes
Pada Tanggal : 16 Juni 2016
RS. BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Anak menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

: dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A

Kualifikasi

: Dokter Spesialis Anak

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANAK
No

DIAGNOSE

KET

Congenital Disorders
1.

Anal atresia

2.

Pyloric Stenosis

Konsul dokter bedah

Gastro-Hepatology
3.

Gastro-enteritis

4.

Gastro-enteritis dengan dehidrasi

5.

Worms

6.

Dehydration

7.

Malabsorbsion

8.

Food intolerance

9.

Acute abdomen

Konsul dokter bedah

10.

Ileus

Konsul dokter bedah

11.

Peritonitis tuberculosis

Konsul dokter bedah

12.

Peritonitis pancreatitis

Konsul dokter bedah

13.

Intussussception

Konsul dokter bedah

14.

Malrotation

Konsul dokter bedah

15.

Umbilical hernia

16.

Crohns disease

17.

Ulcerative colitis

18.

Hirschsprungs disease

19.

Hepatitis

20.

Reyes syndrome

21.

Cirrhosis of the liver

22.

Food allergy
Endrocrinological Disorders

23.

IDDM
Disorders of Newborns

24.

Hypothermia

25.

Bacteraemia and septicemia

26.

Respiratory stress syndrome

27.

Bronchopulmonary dysplasia

28.

Aspiration pneumonia

29.

Pneumo thorak

30.

Apnea attacks

31.

Jaundice of newborn

32.

Severe neonatal jaundice (kern icterus)

33.

Hypoglycemia

34.

Child of diabetic mother

35.

Neonatal convulsion

36.

Necrotizing enterocolitis

37.

Anemia

38.

Rhesus incompatibility

39.

Blood group incompatibility

40.

Vitamine k defficieny

41.

Cerebral hemorrhage

42.

Conjuctivitis

Konsul dokter bedah

Konsul dokter bedah

43.

Infection of umbilicus

44.

Sudden infant death syndrome (sids)

Nutritional Deficiency

45.

Marasmus

46.

Kwashiorkor

47.

Vitamin deficiencies
Pulmonology

48.

Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis

49.

TBC with HIV

50.

TBC with pneumothorak

51.

Acute Bronchitis

52.

Bronchiolitis

53.

Bronchial asthma

54.

Status asmaticus

55.

Lung emphysema

56.

Atelectasis

57.

Bronchiectasis

58.

SARS

59.

Pneumonia

60.

Avian influenzae

61.

Lung abscess

62.

Pleurisy TBC

63.

Pleurisy Lupus

64.

Pneumothorax

65.

Cystic fibrosis

66.

Aspiration pneumonia
Epilepsy and other Seizures

67.

Focal epilepsy

68.

Generalizet epilepsy

69.

Absence seizure

70.

Status epilepticus

71.

Narcolepsy

72.

Sleep apnea syndrome

Acute Abdomen

73.

Peritonitis

74.

Illeus

75.

Perforation

76.

Salphingitis

77.

Acute appendicitis

78.

Appendicitis abscess

79.

Mesenteric liymphadenitis
Stomach and Duodenum

80.

Gastritis

81.

Gastric/duodenal ulcer

82.

Gastrointestinal bleeding

83.

Gastroenteritis

84.

Hepatitis A

85.

Uncomplicated Hepatitis B

86.

Active Hepatitis C

87.

Colitis

88.

Necrotizing enterocolitis
Nefrourologi

89.

Acute renal failure

90.

Chronic renal failure

91.

Nephrotic syndrome

92.

Acute glomerulonephritis

93.

Chronic glomerulonephritis

94.

Interstitial nephritis

95.

Polycystic kidnays sympotomatic

96.

Urinary tract infection

97.

Acute tubular necrosis

98.

Uncomplicated Pyelonephritis

99.

Urinary incontinence

100. Nocturnal and diumal enuresis

Pediatric Neurologic Disorders
101. Meningitis
102. Encephalitis
103. Cerebral abscess
104. Epilepsi
105. Infantile spasms
106. Petit mal epilepsy
107. Febrile convulsion
108. Duchene muscular dystrophy
109. Poliomyelitis
110. Cerebral Palsy
111. Kernicterus
112. Mental Retardation
113. Autism
114. ADHD
Hematology
115. Aplastic/hypoplastic anemia
116. Iron deficiency anemia
117. Macrocytic anemia
118. Hemoglobinopathy
119. Anemia associated with chronic diseases
120. Polycytemia
121. Thrombocytopenia
122. Thrombocytosis
123. Hemophilia
124. Von willebrands disease

125. DIC
126. Agranulocytosis
Infectious Diseases
127. Meningitis
128. Encephalitis
129. Malaria cerebral
130. Tetanus
131. Cerebral Toxoplasmosis
132. Tuberculuma
133. Brain abscess
134. HIV/AIDS
Congenital Disorders
135. Hydrocephalus
Noses n sinuses
136. epistaksis
137. Acute rhinitis (common cold)
138. Vasomotor rhinitis
139. Allergic rhinitis
140. Chronic rhinitis
141. Rhinitis medicamentosa
142. Acute frontal sinusitis
143. Acute maximallary sinusitis
144. Acute ethmoiditis
145. Chronic sinusitis
146. Deviation of nasal septum
147. Choanal atresia
148. Foreign body in nose
Larynx and Pharynx
149. Pharyngitis
150. Tonsilitis

Konsul dokter THT

151. Pseudo-croop acute epiglotitis

Immunological/allergic Reaction
152. Uncomplicated SLE
153. Complicated SLE
154. Scleroderma
155. Polyarteritis nodosa
156. Vasculitis lupus
157. Polymyalgia rheumatica
158. Rheumatoid arthritis
159. Anaphylactic reaction
160. Rheumatic fever
161. Juvenile chronic arthritis
162. Henoch-schoenlein purpura
163. Erythema multiforme
164. Atopy

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
DIREKTUR
RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098

KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES

Brebes, 15 Juni 2016
Nomor

: 002/KM.RSBA/VI/2016

Lampiran

: 1 Bendel RKK

Kepada Yth.

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis

Direktur RS.Bhakti Asih

Dengan Rincian Kewenangan Klinis

di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No 177/SK.DIR/RSBA/V/2016 tentang
Kredensial/Rekredensial Bagi Staf Klinis di RS Bhakti Asih Brebes setelah melalui
proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :
Nama

: dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A

Keahlian

: Dokter Spesialis Anak

.
dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Tembusan : 1. Arsip

Lampiran Rincian Kewenangan Klinis dan Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter anak menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: dr. H. M. Budi Susatya, Sp.A

Kualifikasi

: Dokter Spesialis Anak

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK
No

DIAGNOSE

SETUJU

TIDAK
SETUJU

KET

Congenital Disorders
1.

Esophagial atresia

2.

Intestinal atresia

3.

Anal atresia

4.

Diapragmatic hernia (congenital )

5.

Pyloric stenosis

Konsul dokter bedah

Gastro-Hepatology
6.

Gastro-enteritis

7.

Gastro-enteritis dengan dehidrasi

8.

Worms

9.

Dehydration

10.

Malabsorbsion

11.

Food intolerance

12.

Acute abdomen

Konsul dokter bedah

13.

Ileus

Konsul dokter bedah

14.

Peritonitis tuberculosis

Konsul dokter bedah

15.

Peritonitis pancreatitis

Konsul dokter bedah

16.

Intussussception

Konsul dokter bedah

17.

Malrotation

Konsul dokter bedah

18.

Umbilical hernia

Konsul dokter bedah

19.

Meckells diverticulum

20.

Crohns disease

21.

Ulcerative colitis

22.

Hirschsprungs disease

23.

Biliary atresia

24.

Hepatitis

25.

Reyes syndrome

26.

Cirrhosis of the liver

27.

Food allergy

Endrocrinological Disorders
28.

IDDM

Konsul dokter bedah

Disorders of Newborns
29.

Hypothermia

30.

Bacteraemia and septicemia

31.

Respiratory stress syndrome

32.

Bronchopulmonary dysplasia

33.

Aspiration pneumonia

34.

Pneumo thorak

35.

Apnea attacks

36.

Jaundice of newborn

37.

Severe neonatal jaundice (kern

icterus)
38.

Hypoglycemia

39.

Child of diabetic mother

40.

Neonatal convulsion

41.

Necrotizing enterocolitis

42.

Retinopathy of prematurity

43.

Anemia

44.

Rhesus incompatibility

45.

Blood group incompatibility

46.

Vitamine k defficieny

47.

Cerebral hemorrhage

48.

Conjuctivitis

49.

Infection of umbilicus

50.

Sudden infant death syndrome

(sids)
Nutritional Deficiency
51.

Marasmus

52.

Kwashiorkor

53.

Vitamin deficiencies

Cardiac Disorders
54.

VSD

55.

ASD

Pulmonology
56.

Uncomplicated

Pulmonary

Tuberculosis
57.

TBC with HIV

58.

TBC with pneumothorak

59.

Acute Bronchitis

60.

Bronchiolitis

61.

Bronchial asthma

62.

Status asmaticus

63.

Lung emphysema

64.

Atelectasis

65.

Bronchiectasis

66.

COPD

67.

SARS

68.

Pneumonia

69.

Avian influenzae

70.

Lung abscess

71.

Pulmonary embolism

72.

Lung infaction

73.

Pleurisy TBC

74.

Pleurisy Cancer

75.

Pleurisy Lupus

76.

Pneumothorax

77.

Cystic fibrosis

78.

Aspiration pneumonia

Epilepsy and other Seizures

79.

Focal epilepsy

80.

Generalizet epilepsy

81.

Absence seizure

82.

Status epilepticus

83.

Narcolepsy

84.

Sleep apnea syndrome

Acute Abdomen

85.

Peritonitis

86.

Abscess in pouch of Douglas

87.

Illeus

88.

Perforation

89.

Salphingitis

90.

Acute appendicitis

91.

Appendicitis abscess

92.

Mesenteric liymphadenitis

Stomach and Duodenum

93.

Gastritis

94.

Gastric/duodenal ulcer

95.

Gastrointestinal bleeding

96.

Zollinger-ellison syndrome

97.

Mollory weiss syndrome

98.

Gastroenteritis

99.

Hepatitis A

100.

Uncomplicated Hepatitis B

101.

Active Hepatitis C

102.

Colitis

103.

Necrotizing enterocolitis

Nefrourologi

104.

Acute renal failure

105.

Chronic renal failure

106.

Nephrotic syndrome

107.

Acute glomerulonephritis

108.

Chronic glomerulonephritis

109.

Interstitial nephritis

110.

Renal colic

111.

Urinary stone diseases ot urinary

calculi without colic

112.

Polycystic kidnays sympotomatic

113.

Urinary tract infection

114.

Acute tubular necrosis

115.

Horse shoe kidney

116.

Uncomplicated Pyelonephritis

117.

Urinary incontinence

118.

Nocturnal and diumal enuresis

Pediatric Neurologic Disorders

119.

Meningitis

120.

Encephalitis

121.

Cerebral abscess

122.

Epilepsi

123.

Infantile spasms

124.

Petit mal epilepsy

125.

Febrile convulsion

126.

Duchene muscular dystrophy

127.

Poliomyelitis

128.

Cerebral Palsy

129.

Kernicterus

130.

Mental Retardation

131.

Autism

132.

ADHD

Hematology
133.

Aplastic/hypoplastic anemia

134.

Iron deficiency anemia

135.

Macrocytic anemia

136.

Hemoglobinopathy

137.

Anemia associated with chronic

diseases
138.

Polycytemia

139.

Thrombocytopenia

140.

Thrombocytosis

141.

Hemophilia

142.

Von willebrands disease

143.

DIC

144.

Agranulocytosis

145.

Haemorheologic disorders

146.

Antiphospholipid syndrome

Infectious Diseases
147.

Meningitis

148.

Encephalitis

149.

Malaria cerebral

150.

Tetanus

151.

Cerebral Toxoplasmosis

152.

Tuberculuma

153.

Brain abscess

154.

HIV AIDS

Congenital Disorders
155.

Hydrocephalus

156.

Spina bifida

157.

Phenyl ketonuria

Noses and Sinuses

158.

Epistaxis

159.

Furuncle of nose

160.

Acute rhinitis (common cold)

161.

Vasomotor rhinitis

162.

Allergic rhinitis

163.

Chronic rhinitis

164.

Rhinitis medicamentosa

165.

Acute frontal sinusitis

166.

Acute maximallary sinusitis

167.

Acute ethmoiditis

168.

Chronic sinusitis

169.

Deviation of nasal septum

170.

Choanal atresia

171.

Foreign body in nose

Larynx and Pharynx

172.

Pharyangitis

173.

Tonsilitis

174.

Hypertrophy of adenoids

175.

Pseudo-croop acute epiglotitis

Immunological/allergic Reaction
176.

Autoimmune rheumatological and

autoimmune orthopedic disorder

177.

Uncomplicated SLE

178.

Complicated SLE

179.

Scleroderma

180.

Polyarteritis nodosa

181.

Vasculitis lupus

182.

Polymyalgia rheumatica

183.

Rheumatoid arthritis

184.

Anaphylactic reaction

185.

Rheumatic fever

186.

Juvenile chronic arthritis

187.

Henoch-schoenlein purpura

188.

Erythema multiforme

189.

Atopy

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat
dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

Dibuat Oleh :
Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD