FORM

EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)

RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

Nama dokter
Tanggal penilaian

No

A.

:
:

Trigger / Parameter
ASUHAN PASIEN

Audit kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinik / Cinical Pathways

Kelengkapanpengisian permintaan transfusi darah

Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS

Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang

Average LOS

Mortality rate

Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis

B
.

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI

Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan dokter (RanapRalan)

Feedback atasan dan tim kerja

C.

PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Kelengkapan Informed Consent tindakan medik

Kelengkapan resume medic

D.

PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT

Penulisan terapi yang tepat dan jelas

Kepatuhan terhadap IPSG : hand hygiene

Nilai Angka

Keterangan

No
E.

Nilai Angka

Trigger / Parameter
PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

Angka kredit (SKP), CME

Pelatihan/WS bidang pelayanan RS (Keselamatan pasien, BLS, K3,

PPI)

F.

Keterangan

PROFESIONALISME

Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme

Kerapihan sesuai performance standar (jas dokter, sepatu dll)

JUMLAH = A + B + C + D + E + F

Tegal,
Ketua Sub Komite Etik-profesi

Dokter yang dievaluasi

--------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui
Direktur
RSI PKU Muhammadiyah Kab. Tegal

dr. H. Achmad Shochibul Birri, MSI

Sp.PD
NBM. 974 891

Ket :
N/A : not available atau not applicable

Ketua Komite Medik

dr. H. Djoko Prayitno,