PENYUSUNAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIK &

CLINICAL PATHWAY
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu.

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sd h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes) 2
Maksud & Tujuan Std 2.1.
Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis adalah relevan
dengan populasi dari pasien RS dan misinya adalah :
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien RS (bila ada,
pedoman nasional yg wajib dimasukkan dlm proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di
RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara resmi atau digunakan oleh RS;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

3
Konsep Utama :

Informasi tentang proses mutu dan keselamatan

dapat berasal dari banyak sumber

Clinical practice guidelines, clinical pathways,

dan/ protokol digunakan
Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan

Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi

di setiap area prioritas.

4 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

 UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 & 51

Standar Standar Profesi

Pelayanan Standar Prosedur
Kedokteran Operasional

Permenkes 1438/2010
 Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan Kedokteran : meliputi PNPK & SPO

Literatur:
Nasional PNPK Artikel asli
Meta-analisis
PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf medis

Rumah Sakit Standar Prosedur Operasional

PPK
Sesuai dengan
Pathways
Jenis dan Strata Algorhythms
(hospital specific) Protocols
Procedures
Standing orders
 Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice
Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Protocols

Standing Orders

SI-27082013 J Ashton, 2002

 PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
Pasal 4:
Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan:
(1).Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa
penyakit lain atau komplikasi;
(2).Standar Pelayanan Kedokteran dibuat dengan bahasa .yang
jelas, tidak bermakna ganda, menggunakan kata bantu kata kerja
yang tepat, mudah dimengerti, terukur dan realistik.
(3).Standar Pelayanan Kedokteran harus sahih pada saat
ditetapkan, mengacu pada kepustakaan terbaru dengan dukungan
bukti klinis, dan dapat berdasarkan hasil penapisan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran yang dilaksanakan oleh
Kementerian Kesehatan atau institusi pendidikan kedokteran.
PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan
profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh
Menteri..

PNPK diperlukan bila:

jumlah kasusnya banyak (high volume)
mempunyai risiko tinggi (high risk)
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high
cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi
untuk penanganan kasus yang sama.
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
Diagnosis kerja
Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :

Panduan Praktik Klinis

Definisi
Anamnesis dapat dilengkapi
Pemeriksaan fisis dengan
Kriteria diagnosis Alur klinis
Diagnosis banding Algoritme
Pemeriksaan penunjang
Protokol
Terapi
Edukasi
Prosedur
Prognosis Standing orders
Kriteria pulang
Kepustakaan
 Tujuan Panduan Praktik Klinik

1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai

Diagnosis, Manajemen, Dan Pengobatan Di RS
2. Menstandardisasi Pelayanan Medis
3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan
4. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke
Penyedia Layanan Kesehatan Dan Asuransi Kesehatan)
5. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan
Parameter Medis Seperti Efektivitas, Spesifisitas,
Sensitivitas Dll
6. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang
Efektif Untuk Mencapai Tujuan Tsb Meskipun hal tsb
Bukan Satu-satunya.
 Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)
IA metaanalisis, uji klinis
IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
IC all or none
II uji klinis tidak terandomisasi
III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV konsensus dan pendapat ahli

Derajat Rekomendasi
Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.
Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II.
Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.
 1. Sahih
2. Terkini
3. EBM
4. Dapat berdasarkan hasil
HTA

SUTOTO-PERSI
 KEPATUHAN KEPADA STANDAR DAN
PENYANGKALAN (DISCLAIMER)
PMK 1438/2010

Pasal 13

(1) Dr dan D r g serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan

kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan
keputusan klinis yang diambilnya.
(2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan
kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan,
tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan pasien;
(3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas
dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara
lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber
daya.
(4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
harus dicatat di dalam rekam medis. Varians
 Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat/
Apoteker
Bidan
Clinical/Team Leader
Koordinasi Psikologi Ahli
Kolaborasi Klinis Pasien, Gizi
Keluarga
Sintesis
Interpretasi Penata Fisio
Integrasi asuhan Anestesi terapis
komprehensif
Lainnya

1. Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim

2. Nakes PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin,

diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya

3. DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Koordinasi, Review,

Sintesis, Interpretasi, Integrasi asuhan komprehensif
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
(PAK)
North American Nursing Diagnosis Association
PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN
(PAKf)
PANDUAN ASUHAN GIZI
(PAG)
PANDUAN ASUHAN GIZI
(PAG)
 DEFINISI
CLINICAL PATHWAY ADALAH
Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu /
terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan &
standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu
selama pasien dirawat di RS

Maksud & Tujuan Standar PMKP 2.1.

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat
yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari
pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber
daya yang tersedia
26
 Tujuan Clinical Pathway
Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya
lebih mudah diprediksi.
Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan
kualitas pelayanan (Quality of Care)
Dasar penghitungan real cost suatu kasus.
Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah
dikumpulkan.
Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan
menurunkan length of stay, dan tetap memelihara
mutu pelayanan
Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada
kasus-kasus high cost, high volume.
 Implementasi dan Kendala
Rumah sakit masih merupakan kerajaan-kerajaan kecil
yang agak sulit menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan
keyakinan profesional, menjadi kendala penerapan clinical
pathway yang sudah ditulis.
Keinginan untuk selalu mengikuti evidence base
medicine dengan melakukan standar prosedur terbaik
yang dimungkinkan tanpa peduli pada biaya.
Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan
pasien.
Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus
dalam clinical pathway menjadi alasan penyimpangan.
 CHARACTERISTIC OF CLINICAL PATHWAY
- Patient centered
- Systematic action for:
* consistent best practice
* continuous improvements in patient care
* attention to the patient experience
- Continuous feedback
- Multidisciplinary
- Maps & models clinical & non clinical care
processes
- Incorporates order & priorities including guidelines &
protocol
- Includes standards & outcomes
 PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP
Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
Melibatkan semua profesional pemberi asuhan
(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis,
fisioterapis, dll)
Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians
CP berfungsi ganda;
1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada
pasien dari waktu ke waktu
2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
30
 LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN
CP
Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP
Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan
Siapkan Formularium obat RS
Tetapkan hari rawat sesuai PPK
Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada
setiap hari rawat
Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
Sediakan tempat untuk mencatat varians

31
 2 FORMAT CLINICAL PATHWAY
FORMAT CP TEMPLATE
Akan digunakan PPA sebagai panduan
pelayanan
Berada di setiap unit rawat inap
Case manajer mengingatkan PPA (terutama
DPJP) untuk mengikuti CP template
FORMAT CP ACTUAL
Berada pada berkas rekam medis pasien
Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaan
yang tertulis dalam rekam medis pasien
Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulang
utk analisis oleh unit mutu
32
 KOMPONEN CLINICAL
PATHWAY

ASUHAN MEDIS
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN NUTRISI
ASUHAN FARMASI
PELAYANAN ADMINISTRASI

33
CONTOH CLINICAL PATHWAY

KARS Dr.Nico Lumenta

Permenkes 755/2011
Komite Medis

Langkah2 Audit Medis :

1. Pemilihan topik yg akan dilakukan audit
2. Penetapan standar dan kriteria
3. Penetapan jumlah kasus/sample yg akan diaudit
4. Membandingkan dgn standar/kriteria dgn pelaksanaan pelayanan
5. Melakukan analisis kasus yg tidak sesuai standar & kriteria
6. Menerapkan perbaikan
7. Rencana reaudit
Lihat PMKP 2.1 akreditasi pertama 5 panduan praktik
klinis dan 5 clinical pathway
Misal PPK CP yang dimonitor :
1. Appendicitis*
2. Thypoid abdominalis
3. DHF
4. Akut Miocard Infarct
5. Stroke Ischemic

Lakukan audit semuanya variasi pelayanan sudah

berkurang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 LOGO RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
APENDISITIS AKUT
1. Pengertian ( Definisi) Penyumbatan dan peradangan akut pada usus buntu dengan
jangka waktu kurang dari 2 minggu
2. Anamnesis 1. Nyeri perut kanan bawah
2. Mual
3. Anoreksi
4. Bisa disertai dengan demam
3. Pemeriksaan Fisik Nyeritekan McBurney
1. Rovsing sign (+)
2. Psoas sign (+)
3. Blumberg sign (+)
4. Obturator sign (+)
5. Colokdubur : nyeri jam 9-11
4. Kriteria Diagnosis 1. Memenuhi kriteria anamnesis (No 1)
2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1
5. Diagnosis Kerja Apendisitis akut
6. Diagnosis Banding 1. Urolitiasisdekstra
2. UTI dekstra
3. Adneksitis
4. Kista ovarium terpuntir
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
7.Pemeriksaan Penunjang 1. Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan
2. Ureumkreatinin
3. GDS
4. HbsAg
5. Teskehamilan (kalauperlu)
6. USG abdomen
8. Tata Laksana 1. Operasi dalam bius spinal atau umum
Tindakan Operatif 2. Open appendektomi
Terapi Konservatif 3. -
Lama perawatan 4. 3 hari
9. Edukasi (Hospital Health 1. Penjelasandiagnosa, diagnosa banding,
Promotion) pemeriksaanpenunjang
2. Penjelasanrencanatindakan, lama tindakan,
resikodankomplikasi
3. Penjelasanalternatiftindakan
4. Penjelasanperkiraan lama rawat
10. Prognosis Advitam : dubia adbonam
Ad Sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
12. Penelaah Kritis 1. SMF BedahUmum
2. SMF BedahDigestif

13. Indikator 1. Keluhanberkurang

2. Lama hari rawat : 3 hari
3. Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO)
4. Kesesuaian dengan hasil PA
14. Kepustakaan 1. Buku Ajar IlmuBedah, Sjamsuhidayat
2. Principal of Surgery, Schwartzs
3. KonsensusNasionalIkabi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS
Apendisitis
No. RM :
Nama pasien : BB : Kg
Jenis kelamin : . TB : cm
Ja
Tanggal lahir : . Tgl.Masuk : . m : ..
Diagnosa Tgl. Ja
masuk RS : . Keluar : . m : ..
Penyakit Kode Lama hari
utama : . ICD rawat : .Hari
Penyakit Kode Rencana
penyerta : . ICD : . Rawat
Kode R. Rawat/
Komplikasi : . ICD : . kelas : ./.
Kode 89.0 dan
Tindakan : . ICD : 89.7 Rujukan : Ya / Tidak
Kode
. ICD : .

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KEGIATAN URAIAN HARI KE KETERANG
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 AN
1.PEMERIKSAAN Asesmen Awal IGD
KLINIS
Asesmen Awal
Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah
sewaktu
Fungsi ginjal
(ureum,creatinin)
3.RADIOLOGI/ Thorax foto Usia > 40 Th
IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter bedah Usia > 40 Th
(umum)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dokter Anestesi
Dokter internis
Dokter lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Dokter Residen Atas
/dr.Ruang indikasi
6. EDUKASI 1.Penjelasan Dx
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana terapi :
Lembar edukasi Di TTD Keluarga
Informed consent Pasien , Dokter

8.PROSEDUR Administrasi
ADMINISTRASI keuangan
Penjadwalan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
9.TERAPI/ Antibiotik
MEDIKAMEN
TOSA
Injeksi Ceftiaxone
1 gram
IV/24 jam
Anti nyeri

Keterolak

Anti
muntah
Ondan
centron

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Obat Anestesi
Midazolam,IV: Tergantung pilihan
0,1-0,4mg/kg
Gas anestesi GA atau Regional
(N2O,Sevo) Anestesi

Cairan Ringer Lakat,

Nacl, Dextrose
Infus 5%
Obat Oral Cefadroksil Obat Pulang
500 mg
3x1tab=12
Roboransia Obat Pulang
1x1 tab= 6
Ranitidine 2x1 Obat Pulang
tab=6
Paracetamol : Yang harus
500mg 3x1 dilakukan
tab=10
: Bisa ada atau
tidak
Beri tanda () : Bila sudah di
lakukan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Appendictomi
IVFD Ringer Laktat
2000cc / 24 jam
12. MONITORING
1. Perawaat Monitoring tanda
vital
Monitoring 14
kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda
vital
Monitoring bising
usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda
vital

Monitoring luka op

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

13. MOBILISASI 1. Tirah Baring Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
2..Duduk ditempat
tidur
3. Aktivitas harian
mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah
operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama Rawat Sesuai PPK
15 RENCANA PULANG Penjelasan
mengenai
/ EDUKASI perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah
dilakukan
Penjelasan
mengenai diet yang
diberikan sesuai
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar
kontrol

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

..............., _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

(__________________) (______________)

Pelaksana Verivikasi

(______________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda () : Bila sudah di lakukan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Asesmen Awal IGD

2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

3. Pemeriksaan darah lengkap leukosit tinggi

4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam

5. Kelengkapan pengisian Informed consent

6. LOS 3 hari

Misalnya : bobot dianggap sama

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Topik audit : Appendicitis akut

Pengambilan data --> total populasi atau sampling

Misalnya :

Data apendicitis bulan Agustus Oktober 2014 = 120 pasien

Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling

Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik

statistik

Misalnya hasil random pasien = 30 pasien masukan ke

table data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN

Alergi obat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah
sesuai.
10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi misalnya :
alergi obat, app perforasi kriteria esklusi
Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 % Merah
- Target :
< 80% MERAH
81-95% BIRU
>95% HIJAU

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Action Plan

Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale

required to person
implementation

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 RE-AUDIT
Topik Result Result of Tren
previous d
audit
Number Percenta Rating
ge

Appendicitis
130/150 87% Biru 71 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT
CP

PASKA VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG

56
 Evaluasi Pasca Implementasi CP
Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.
a. Asesmen Awal
b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik
c. Obat
d. Nutrisi
e. Konsultasi
f. Tindakan Terapeutik
g. Asesmen pulang kritis
Indikator Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan)
b. Pemeriksaan Klinis (luka kering)
c. Lama Dirawat (sesuai PPK)
Varians
a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa
b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP
c. Variasi Pasien : kondisi memburuk
 Pelaksanaan Evaluasi Implementasi CP
1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, Komite Medis,
Komite Keperawatan, lainnya
2. Tentukan Indikator yang akan diaudit : indikator proses,
outcome, varians
3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala, hambatan
4. Tentukan waktu pelaksanaan audit, misalnya minimal 3 bulan
sekali.
5. Penerapan siklus PDCA