Laporan Praktik Kerja Lapangan Rmik Rsud MUNTILAN 2019

LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SEMESTER 4
PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL DAN AKREDITASI

UNIT REKAM MEDIS, SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH
SAKIT (SIM-RS), REKAM MEDIS ELEKTRONIK, ASPEK
ERGONOMI SERTA KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI
PENYAKIT REPRODUKSI DAN GENETIKA DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNTILAN
Guna melaporkan kegiatan Praktik Kerja Lapangan semester 4 dengan

pembimbing, R.Haryo Nugroho,S.KM
Disusun oleh :
1. Dina Arianti (NIM : 2017.133.012)

2. Oktaviai Citra Hardiyanti (NIM : 2017.133.038)
3. Refia Restu Fitrianingrum (NIM : 2017. 133.040)
4. Tiara evita Apriliani (NIM : 2017. 133.050)
5. Vera Pamungkasanda (NIM : 2017. 133.052)
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PERMATA INDONESIA
YOGYAKARTA
2019
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Praktik Kerja Lapangan Semester 4 yang berjudul ” Penerapan Standar

Pelayanan Minimal Dan Akreditasi Unit Rekam Medis, Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (Sim-Rs), Rekam Medis Elektronik, Aspek
Ergonomi Serta Klasifikasi Dan Kodefikasi
Penyakit Reproduksi Dan Genetika Di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan” telah mendapat persetujuan pada tanggal
Agustus 2019. Untuk dapat dijadikan pada responsi Praktik Kerja Lapangan.
Menyetujui,
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik
R. Haryo Nugroho, S.KM
ii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER 4
Penerapan Standar Pelayanan Minimal Dan Akreditasi Unit Rekam Medis, Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (Sim-Rs), Rekam Medis Elektronik, Aspek
Ergonomi Serta Klasifikasi Dan Kodefikasi
Penyakit Reproduksi Dan Genetika Di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Telah disetujui dan disahkan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal :24 Agustus 2019
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan :
(.................................)
Pembimbing Akademik
R.Haryo Nugroho, S.KM (...................................)
Direktur
Politeknik Kesehatan Permata Indonesia
Anas Rahmad Hidayat, S.KM.,M.Kes

NPP.2014. 120377. 11. 032
iii
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur bagi Allah SWT yang telah memberikan segala rahmat
dan nikmatnya berupa kesehatan, kesempatan, kekuatan, keinginan, serta
kesabaran, sehingga kami dapat menyelesaikan kegiatan Praktik Kerja Lapangan
(PKL) dan penyusunan pelaporan ini dengan baik. Laporan PKL ini bersumber
dari semua data yang kami peroleh dalam melaksanakan semua kegiatan PKL
yang mulai dilakukan pada tanggal 17 Juli 2017 sampai dengan 5 Agustus 2017 di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan. Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL
yang kami buat ini masih jauh dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat
kekurangan bahkan kesalahan yang terdapat dalam penulisan laporan PKL ini.
Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun
dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat
digunakan pada masa yang akan datang. Pada kesempatan ini kami mengucapkan
terima kasih kepada :
1. Anas Rahmad Hidayat, S.KM, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Permata

Indonesia
2. Haryo Nugroho, S.KM selaku Dosen Pembimbing Akademik Praktik Kerja
Lapangan
3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan yang telah memberikan izin
kesempatan kepada penulis melakukan praktek kerja lapangan
4. Srenggono, S.KM selaku Kepala Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan
5. Emi Nugroho, Amd selaku pembimbing Praktik Kerja Lapangan Rumah
Sakit Umum Daerah Muntilan
6. Seluruh karyawan di unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan yang telah membimbing dan membantu kami selama PKL.
iv
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dari laporan ini, baik
dari materi maupun teknik penyajiannya, mengingat kurangnya pengetahuan dan
pengalaman penulis. Untuk itu penulis mohon maaf atas segala kekurangan
tersebut.
Yogyakarta, Juli 2017
Penulis
v
DAFTAR ISI
LAPORAN ............................................................................................................... i
LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv
DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... x
BAB I ...................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ......................................................................................... 1
B. Tujuan ....................................................................................................... 3
C. Manfaat ..................................................................................................... 3
D. Ruang Lingkup ......................................................................................... 4
BAB II ..................................................................................................................... 6
A. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis Dan

Akreditasi Rekam Medis ..................................................................................... 6
B. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit ........................................... 31
C. Aspek Ergonomi ..................................................................................... 31
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika . 38
BAB III ................................................................................................................. 44
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ..................... 44
B. Hasil Praktek Kerja Lapangan ................................................................ 47
vi
1. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis dan
Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
47
2. Sistem Informasi Manajemen di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan50
3. Aspek Ergonomi di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ...... 54
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika di

Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ............................................. 65
BAB IV ................................................................................................................. 69
A. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis dan

Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan69
B. Sistem Informasi Manajemen di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan71
C. Aspek Ergonomi di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ...... 71
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika di

Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ................................................. 74
BAB V................................................................................................................... 75
A. Kesimpulan ............................................................................................. 75
B. Saran ....................................................................................................... 76
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 77
LAMPIRAN .......................................................................................................... 78
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Struktur Kode Bab XV ......................................................................... 40
Tabel 2. 2 Struktur Kode Bab XVI ....................................................................... 41
Tabel 2. 3 Struktur Kode Bab XVII ...................................................................... 42
Tabel 3. 1 Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Reproduksi .................................... 66

Tabel 3. 2 Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Prinatal .......................................... 68
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3. 1 Tampilan Login ke SIM- RS ............................................................ 50
Gambar 3. 2 Tampilan Awal SIM- RS ................................................................. 51
Gambar 3. 3 Tampilan Register ............................................................................ 51
Gambar 3. 4 Tampilan Menu Pencarian Pasien di Rawat jalan ............................ 52
Gambar 3. 5 Tampilan Register Rawat Jalan ........................................................ 52
Gambar 3. 6 Tampilan Register Rawat Inap ......................................................... 53
Gambar 3. 7 Tampilan Billing System .................................................................. 54
Gambar 3. 8 Bagan alur kerja unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan ................................................................................................................ 55
Gambar 3. 9 Work Space Rekam Media ............................................................... 56
Gambar 3. 10 Ruang Rekam Medis ...................................................................... 57
Gambar 3. 11 Tempat Pendaftaran RJ dan BPJS .................................................. 58
Gambar 3. 12 Desain Meja Pendaftaran ............................................................... 59
Gambar 3. 13 Kursi Tunggu Pasien ...................................................................... 59
Gambar 3. 14 Desain Kursi Bagian pendaftaran, Assembling, Analisis, Coding,
dan pelaporan ........................................................................................................ 60
Gambar 3. 15 Desain Kursi kerja Assembling ...................................................... 61
Gambar 3. 16 Desain Cover Rekam Medis ........................................................... 62
Gambar 3. 17 Desain Formulir Resume Rawat Jalan ........................................... 63
Gambar 3. 18 Rak Filling...................................................................................... 64
Gambar 3. 19 Ruang Aseembling .......................................................................... 65
ix
DAFTAR LAMPIRAN
x
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam perkembangan Rumah Sakit tidak terlepas dari peran Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan, rekam medis merupakan system pelayanan
kesehatan yang berisi catatan mengenai identitas, pemeriksaan, pengobatan,
serta semua tindakan atau pelayanan yang di berikan kepada pasien. Rekam
Medis akan digunakan sebagai bukti tertulis bagi setiap pasien yang memiliki
fasilitas asuransi. Pihak asuransi sebagai penanggung biaya kesehatan pasien
tertanggung, akan meminta bukti ke rumah sakit atas segala pelayanan yang
sudah diberikan kepada pasien baik rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan

mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal. SPM merupakan spesifikasi teknis
tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan
Umum kepada masyarakat sesuai dengan Kepmenkes No. 129/ Menkes/ SK/
II/ 2008. Kepuasan pelanggan secara keseluruhan terhadap pelayanan
dipengaruhi oleh mutu, jika mutu pelayanan yang diberikan sesuai dengan
standar pelayanan minimal yang ada maka pasien akan puas. Dalam
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit perlu
dilakukan akreditasi dengan tujuan untuk menentukan organisasi tersebut telah
memenuhi standar yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan
kualitas pelayanan.
Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan dari pemerintah atau

komite Akreditasi Nasional (KARS) Indonesian Commision on Acreditation
of Hospital and Other Heath (ICHAO) kepada Rumah Sakit dan sarana
kesehatan lainnya yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan.
Akreditasi merupakan kekuatan utama dalam upaya evaluasi eksternal Rumah
Sakit merupakan institusi yang padat modal, padat teknologi dan tenaga,
1
2
Rumah Sakit juga mudah dan rawan terjadi konflik dalam proses memberi
pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Pelayanan masyarakat dapat ditingkatkan menggunakan system

Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS). Sistem Informasi Manajemen
(SIM) (Bahasa Inggris : managemen informasi system, MIS) adalah bagian
dari pengendalian internal suatu bisnis yang meliputi pemanfaatan manusia,
dokumen teknologi, dan prosedur oleh akutansi manajemen untuk
memecahkan masalah bisnis seperti biaya produk, layanan atau strategi bisnis.
Sistem informasi dibedakan dengan system informasi biasa karena SIM di
gunakan untuk menganalisis system informasi lain yang di terapkan pada
operasi aktivitas oprasional organisasi
Selain memahami mengenai standar pelayanan minimal dan akreditasi

unit kerja Rekam Medis maka seorang perekam medis juga harus mampu
melakukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit masalah-masalah yang
berkaitan dengan penyakit. Artinya bahwa seorang profesi perekam medis
harus mampu menetapkan Kode Penyakit dengan tepat sesuai klasifikas yang
diperlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang klasifikasi penyakit.
Didalam pelaksanaan pekerjaan di unit rekam medis, maka seorang

perekam medis juga harus mengetahui hal-hal yang berkaitan dengan tata
letak, ukuran peralatan kerja, pencahayaan dan kebutuhan peralatan-peralatan
pekerjaan di unit rekam medis, atau dikenal dengan istilah ergonomi.
Ergonomi adalah ilmu-ilmu geologis tentang manusia, ilmu-ilmu teknik dan
tenologi untuk mencapai penyesuaian satu sama lain secara optimal dari
manusia terhadap pekerjaannya yang manfaat dari padanya diukur dari
efidiensi dan kesejahteraan kerja. Tujuan seorang perekam medis mengetahui
tentang ergonomic di maksudkan agr tercapai efisiensi, keamanan,
kenyamanan, dan keselamatan dalam bekerja. Berdasarkan hal tersebut maka
dapat dikembangkan kesesuaian desain atau rancangan ruangan dan pelengkap
3
atau prasarana, work flow dan work space, serta kenyamanan lingkungan yang
ada di Unit Rekam Medis.
Dari uraian di atas, maka penulis mengambil judul “Penerapan Standar

Pelayanan Minimal, Akreditasi, Aspek Ergonomi Dan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Tahun 2017”
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui standar pelayanan minimal dan akreditasi unit kerja
rekam medis, aspek ergonomi serta klasifikasi dan kedefikasi penyakit
(coding) di Unit Kerja Rekam Medis.
2. Tujuan khusus
Mahasiswa diharapkan mampu mengetahui dan memahami
manajemen rekam medis dan menerapkan fungsi teknik penyelenggaraan
rekam medis di suatu Rumah Sakit atau Institusi Pelayanan Kesehatan,
antara lain:
a. Mengetahui standar pelayanan minimal penyediaan berkas rekam
medis dan akreditasi unit kerja rekam medis.
b. Mengetahui sistem informasi dirumah sakit dan mengetahui penerapan
Rekam Medis Kesehatan Elektronik di Sasaran Pelayanan Keseehatan.
c. Mengetahui dan menerapkan sistem ergonomi di setiap kegiatan Unit
Kerja Rekam Medis.
d. Memahami dan melakukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit Sistem
Reproduksi dan Genetika.
C. Manfaat
Seiring dengan tercapainya beberapa tujuan dari kegiatan praktik kerja
lapangan, maka akan memberikan manfaat bagi beberapa pihak diantaranya :
1. Mahasiswa
a. Mahasiswa mendapat pengalaman kerja secara langsung sehingga
lebih terampil dalam menangani dan mengelola unit kerja rekam medis
4
b. Mahasiswa dapat mengetahui cara pengkodean penyakit dengan

menggunakan ICD-10 dan ICD-9.
c. Mahasiswa mengetahui penerapan antropometri dalam peralatan kerja
di unit rekam medis (loket pendaftaran, rak file, meja dan kursi).
d. Mahasiswa dapat mengaplikasikan ilmu-ilmu yang telah didapatkan di
bangku kuliah
2. Manfaat bagi Rumah Sakit
a. Dapat memberikan bantuan tenaga dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit.
b. Dapat memberikan masukan untuk perbaikan dalam pelayanan rekam
medis di Rumah sakit.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Laporan praktik kerja lapangan yang disusun dalam bentuk laporan
dapat menambah referensi yang bermanfaat bagi institusi tersebut,bagi
pembaca, dan di harapkan dapat mengukur tingkat kemampuan mahasiswa
dilapangan praktik serta dapat mengukur taraf pendidikan di instasinyaa.
D. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup Keilmuan
Lingkup keilmuan adalah ilmu rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Ruang Lingkup Materi
Lingkup materi dalam praktik kerja lapangan ini meliputi peran
operasional perekam medis dan informasi kesehatan dalam mengetahui
standar pelayanan minimal dan akreditasi unit kerja rekam medis, aspek
ergonomic serta klasifikasi dan kodefikasi penyakit (coding) di Unit Kerja
Rekam Medis.
3. Ruang Lingkup Waktu
Praktik kerja lapangan ini dilaksanakan pada tanggal 05 Agustus 2019
sampai tanggal 24 Agustus 2019.
4. Ruang Lingkup Tempat
5
Lingkup tempat yang digunakan untuk praktik kerja lapangan adalah

Rumah Sakit Umum Muntilan Magelang, khususnya di Instalasi Rekam
Medis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis Dan

Akreditasi Rekam Medis
1. Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis
Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal bab 1 ayat 6
menyatakan standar pelayanan minimal yang selanjutnya disingkat SPM
adalah ketentuan tentang jenis mutu pelayanan dasar yang merupakan
urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara
minimal. Indikator SPM adalah tolak ukur untuk prestasi kuantitatif dan
kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besarnya sasaran yang
hendak dipenuhi dalam pencapaian suatu SPM tertentu, berupa masukan,
proses, hasil dan atau manfaat pelayanan.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008
standar pelayanan minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal juga merupakan spesifikasi teknis
tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan
Layanan Umum kepada masyarakat yaitu
Tabel 1. 1 Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis
No Aspek Standar
Waktu penyediaan dokumen rekam medik
1. ≤ 10 menit
pelayanan rawat jalan.
Waktu penyelesaian dokumen rekam medik
2. ≤ 15 menit
pelayanan rawat inap
Sumber : Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008 Standar

Pelayanan Minimal Rekam Medis
6
7
2. Akreditasi Unit Rekam Medis
Akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu

lembaga, yang independen, melakukan asesmen terhadap rumah sakit.
Menurut KARS ( Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Akreditasi Rumah
Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada
manajemen rumah sakit, karena telah memenuhi standar yang ditetapkan.
Tujuannya adalah menentukan apakah rumah sakit tersebut memenuhi
standar yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan mutu
pelayanan. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah rumah sakit
untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas asuhan pasien, memastikan
bahwa lingkungan pelayanannya aman dan rumah sakit senantiasa
berupaya mengurangi risiko bagi para pasien dan staf rumah sakit. Sesuai
dengan Undang-undang No.44 Tahun 2009, pasal, 40 ayat 1, menyatakan
bahwa, dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.
Akreditasi rumah sakit telah berlangsung sejak tahun 1995 dengan
berbasis pelayanan, yaitu 5 pelayanan, 12 pelayanan dan 16 pelayanan,
dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta makin
kritisnya masyarakat Indonesia dalam menilai mutu pelayanan kesehatan,
maka dianggap perlu dilakukannya perubahan yang bermakna terhadap
mutu rumah sakit di Indonesia. Perubahan tersebut tentunya harus diikuti
dengan pembaharuan standar akreditasi rumah sakit yang lebih berkualitas
dan menuju standar Internasional. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan
RI khususnya Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan memilih dan
menetapkan sistem akreditasi yang mengacu pada Joint Commission
International (JCI). Standar akreditasi ini selain sebagian besar mengacu
pada sistem JCI, juga dilengkapi dengan muatan lokal berupa program
prioritas nasional yang berupa program Millenium Development Goals
(MDG’s) meliputi PONEK, HIV dan TB DOTS dan standar-standar yang
berlaku di Kementerian Kesehatan RI.
8
Akreditasi Instalasi Rekam Medis mengacu pada Standar Akreditasi

Rumah Sakit yang membahas tentang rekam medis salah satunya terdapat
pada MKI :
a) Standar MKI.1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
akses ke pelayanan dan terhadap informasi tentang pemberian
pelayanan kepada pasien.
(1) Maksud dan tujuan MKI.1
Rumah sakit mendefinisikan populasi dan komunitas pasien, serta
merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci
(key group) tersebut. Komunikasi dapat dilakukan kepada individu
secara langsung atau melalui media publik, dan melalui agen yang
ada di komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang
dikomunikasikan meliputi :
(a) Informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses
mendapatkan pelayanan.
(b) Informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada
publik dan sumber rujukan.
(2) Elemen Penilaian MKI.1
(a) Rumah sakit mengidentifikasi komunitas dan populasi yang
dilayani (cakupan pelayanan).
(b) Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi
komunikasi dengan populasi tersebut.
(c) Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan,
jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
(d) Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas
pelayanannya.
b) Standar MKI.2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
jenis asuhan dan pelayanan , serta bagaimana akses untuk mendapatkan
pelayanan.
9

Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit,
serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut.
Menyediakan informasi ini sangat penting untuk membangun
komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara pasien, keluarga
dan rumah sakit. Informasi tersebut membantu mencocokkan
harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi
harapan tersebut. Informasi tentang sumber alternatif mengenai
asuhan dan pelayanan yang diberikan ketika kebutuhan asuhan
pasien melebihi misi dan kemampuan rumah sakit.
(a) Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan diberikan oleh rumah sakit.
(b) Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses
terhadap pelayanan diberikan oleh rumah sakit.
(c) Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain
diberikan apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
dan pelayanan yang dibutuhkan
c) Standar MKI.3
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan
dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.
Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi
dalam proses asuhan apabila mereka memahami informasi yang
diberikan. Oleh karena itu, perlu memberikan perhatian khusus
pada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi dan
pemberian pendidikan kepada pasien dan keluarga. Pasien akan
merespon berbeda pada instruksi lisan, materi tertulis, video dan
demonstrasi dan lain-lain. Demikian juga, penting mengerti pilihan
bahasa. Ada kalanya, anggota keluarga atau penerjemah mungkin
10
dibutuhkan untuk membantu pendidikan atau menterjemahkan

materi. Hal ini penting diperhatikan keterbatasan anggota keluarga,
khususnya anak, melayani sebagai penerjemah untuk
mengkomunikasikanhal penting terkait klinik dan informasi lainnya
serta pendidikan. Sehingga, penerjemah anak digunakan hanya
sebagai suatu upaya akhir. Ketika penerjemah atau penginterpretasi
bukan anggota keluarga, mereka harus menyadari berbagai
keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami informasi.
(a) Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga
menggunakan format yang mudah dipahami.
(b) Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga
diberikan dalam bahasa yang dimengerti.
(c) Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan
sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
d) Standar MKI.4
Komunikasi efektif di seluruh rumah sakit
Komunikasi efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan
suatu issue kepemimpinan. Demikian juga pimpinan rumah sakit
perlu memahami dinamika komunikasi diantara dan antara
kelompok profesional, unit struktural termasuk, antara kelompok
profesional dan non profesional dan antara kelompok profesional
kesehatan dengan manajemen, antara profesional kesehatan dan
keluarga, serta dengan pihak luar rumah sakit. Pimpinan rumah
sakit bukan hanya menyusun parameter komunikasi efektif, tetapi
juga berperan sebagai model dengan mengkomunikasikan secara
efektif misi, strategi, rencana dan informasi rumah sakit yang
relevan. Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan
ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit.
11

(a) Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan
secara tepat dalam waktu yang tepat di seluruh rumah sakit.
(b) Komunikasi efektif terlaksana antar program- program di dalam
rumah sakit.
(c) Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar rumah sakit.
(d) Komunikaksi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga.
(e) Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting,
rencana, tujuan dan sasaran rumah sakit kepada semua staf.
e) Standar MKI.5
Pimpinan menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi
diantara individu dan departemen yang bertanggung jawab memberikan
pelayanan klinik.
(1) Maksud dan tujuan MKI. 5
Mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien,
pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan
kerjasama dan komunikasi. Pimpinan mengembangan metode
secara formal, (misalnya : komite, kelompok kerja, tim terpadu)
dan metode informal (misalnya : poster, buletin) untuk
meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan anggota staf
secara individu. Koordinasi pelayanan klinik berasal dari suatu
pemahamam misi dan pelayanan masing-masing departemen dan
kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur.
Sesuai dengan pelayanan, komunikasi dapat bersifat klinis dan
nonklinis
(2) Elemen Penilaian MKI. 5
(a) Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara
departemen klinik dan non klinik, pelayanan dan anggota staf
secara indvidu.
(b) Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam
memberikan pelayanan klinik.
12
(c) Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler

antara pemerintah dengan manajemen.
f) Standar MKI. 6
Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan
dikomunikasikan antara tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga
kesehatan lainnya selama bekerja dalam shift dan antara shift.
Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antara tenaga
kesehatan professional penting untuk proses asuhan yang baik.
Informasi penting dapat dikomunikasikan melalui lisan, tertulis atau
elektronik.
Setiap rumah sakit memutuskan informasi apa yang dibutuhkan
untuk dikomunikasikan dengan cara apa dan seberapa sering
Informasi dikomunikasikan dari satu pemberi pelayanan ke yang
lainnya, meliputi :
(a) Status kesehatan pasien
(b) Ringkasan asuhan yang telah diberikan dan
(c) Respon pasien terhadap asuhan.
Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi
asuhan berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada
waktu penting tertentu dalam proses pelayanan.
(a) Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
(b) Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang
telah diberikan.
(c) Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.
13
g) Standar MKI. 7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk
memfasilitasi komunikasi informasi penting.
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama
pada proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
suatu alat komunikasi yang penting. Agar informasi dapat
digunakan dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, hal ini
dibutuhkan selalu tersedia selama asuhan pasien di rawat inap,
untuk kunjungan rawat jalan dan setiap saat dibutuhkan, serta data
selalu diperbaharui (up to date). Catatan medis, keperawatan dan
catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua pemberi
pelayanan pasien. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi siapa
saja yang mempunyai akses pada berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.
(a) Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yang
mempunyai akses pada berkas rekam medis.
(b) Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan
yang membutuhkannya untuk pelayanan pasien.
(c) Data Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk
menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.
h) Standar MKI. 8
Informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien ditransfer bersama
dengan pasien.
Pasien sering berpindah (transfer) selama pelayanan di dalam rumah
sakit. Ketika tim pemberi pelayanan berganti/berubah sebagai hasil
dari suatu perpindahan (transfer), kesinambungan pelayanan pasien
mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien
tersebut juga dipindahkan (ditransfer) bersama dengan pasien.
14
Sehingga, obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan

tanpa terputus dan kondisi pasien dapat dimonitor secara memadai.
Untuk mencapai keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam
medis dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam
medis dibuat resume/ringkasannya pada saat ditransfer. Isi
resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang
signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan
dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat
dipindah/ditransfer.
(a) Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan
pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam
rumah sakit.
(b) Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap.
(c) Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan.
(d) Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan
(dibuat).
(e) Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan.
(f) Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
(g) Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah
(transfers)
i) Standar MKI. 9
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi baik internal dan
maupun eksternal
Informasi disusun dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk
mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan
menggali dan menyediakan informasi memerlukan perencanaan
yang efektif. Perencanaan rumah sakit mendapat masukan dari
berbagai sumber :
15
(a) Pemberi pelayanan

(b) Pimpinan dan manajer rumah sakit, dan
(c) Pihak luar rumah sakit yang membutuhan data atau informasi
tentang proses operasional dan pelayanan rumah sakit
Perencanaan juga perlu mempertimbangkan misi rumah sakit, jenis
pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat
dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi
pelayanan. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber informasi
mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan
kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut. Strategi
tersebut sesuai dengan besarnya rumah sakit, kompleksitas
pelayanan, ketersediaan staf terlatih dan sumber daya manusia serta
teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi
seluruh departemen dan pelayanan yang ada di rumah
sakit.Perencanaan untuk manajemen informasi tidak mensyaratkan
suatu perencanaan informasi yang formal tertulis, tetapi hendaknya
menggunakan pendekatan perencanaan berbasis evidence yang
mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit.
(a) Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan
pemberi pelayanan klinik.
(b) Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan
pengelola rumah sakit.
(c) Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan
persyaratan individu dan agen pihak luar rumah sakit.
(d) Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah
sakit.
16
j) Standar MKI. 10
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi
dan terutama bagi data dan informasi yang bersifat sensitif. Yang
dituju adalah keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan
kerahasiaan data. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk berbagai katagori informasi
yang berbeda (misalnya : data medis, data riset dan lainnya)
(a) Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan
informasi berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.
(b) Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengindikasikan
bahwa pasien mempunyai hak akses terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses ijin untuk mendapatkan informasi
tersebut.
(c) Kebijakan tersebut dilaksanakan.
(d) Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
k) Standar MKI. 11
Keamanan informasi, termasuk integritas data harus dijaga.
Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang
memperbolehkan hanya staf yang mendapat kewenangan (otoritas)
untuk dapat akses pada data dan informasi. Akses informasi dari
katagori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan
berdasarkan tugas dan fungsi, termasuk mahasiswa. Proses yang
efektif menentukan:
(a) Siapa yang mempunyai akses pada informasi ;
(b) Informasi dimana seseorang individu mempunyai akses ;
(c) Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi ; dan
17
(d) Proses yang harus dilakukan ketika terjadi pelanggaran terhadap

kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah
menentukan siapa yang berwenang mendapatkan berkas rekam
medis dan melakukan pengisian berkas rekam medis pasien.
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan tentang memberi
kewenangan pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan
format pengisian berkas rekam medis pasien. Tersedia suatu proses
untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi /
kewenangan yang melakukan pengisian berkas rekam medis.
(a) Rumah sakit memiliki kebijakan tertulis untuk menangani
keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan
pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang–undangan
yang berlaku.
(b) Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk setiap katagori
data dan informasi.
(c) Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat
ijin akses terhadap setiap katagori data dan informasi.
(d) Kebijakan dilaksanakan.
(e) Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
l) Standar MKI. 12
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang waktu retensi dokumen,
data dan informasi.
Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan
yang menjadi pedoman retensi / penyimpanan berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis pasien,
data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu periode
tertentu sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
guna mendukung pelayanan pasien, manajemen, dokumentasi yang
18
memenuhi aspek hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang

penyimpanan (retensi) konsisten dengan keamanan dan kerahasiaan
informasi tertentu. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi,
maka berkas rekam medis pasien, dokumen dan data serta informasi
dapat dimusnahkan.
(a) Rumah sakit mempunyai kebijakan waktu penyimpanan (retensi)
berkas rekam medis pasien, data dan informasi lainnya.
(b) Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang
ditetapkan.
(c) Dokumen, data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai
periode retensi.
m) Standar MKI. 13
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur /
tindakan, simbol dan singkatan, serta definisi.
Standarisasi terminologi, definisi, vocabulari dan penamaan
(nomenklatur) memfasilitasi pembandingan data dan informasi di
dalam maupun dengan pihak luar rumah sakit. Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan prosedur tindakan mendukung
pembuatan statistik dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
perlu distandarisasi dan mencakup daftar “yang tidak boleh
digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal
dan nasional yang berlaku.
(a) Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan dimonitor.
(b) Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan
dimonitor.
(c) Standarisasi definisi yang digunakan
(d) Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak digunakan
didentifikasi dan dimonitor.
19
(e) Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak

digunakan diidentifikasi dan dimonitor.
n) Standar MKI. 14
Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar
organisasi terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Format dan metode penyebarluasan (desiminasi) data dan informasi
terhadap pihak pengguna di dalam rumah sakit dibuat sesuai
harapan pengguna.
Strategi penyebarluasan (desiminasi), meliputi :
(a) Menyediakan data dan informasi hanya atas permintaan dan
kebutuhan pengguna,
(b) Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam
proses pengambilan keputusan,
(c) Menyediakan laporan sesuai frekwensi yang dibutuhkan oleh
pengguna,
(d) Mengaitkan sumber data dan informasi, dan
(e) Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data
(a) Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,
(b) Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,
(c) Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format
yang sesuai dengan yang diharapkan
(d) Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.
o) Standar MKI. 15
Staf Manajerial dan klinik berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasi
dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
20

Teknologi majemen informasi merupakan investasi sumber daya
yang besar untuk suatu organisasi pelayanan kesehatan (rumah
sakit). Untuk alasan tersebut, teknologi harus sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa datang, serta sumber daya
yang ada. Kebutuhan teknologi yang tersedia hendaknya terintegrasi
dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan
membantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh pelayanan dan
departemen di rumah sakit. Tingkat koordinasi mensyaratkan staf
klinik yang berpengaruh (key) dan staf manajerial berpartisipasi
dalam proses seleksi.
(a) Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
teknologi informasi.
(b) Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
teknologi informasi.
p) Standar MKI. 16
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan,
serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
Rekam medis dan data serta informasi lain harus aman dan
dilindungi setiap waktu. Sebagai contoh, rekam medis aktif
disimpan dalam area dimana hanya tenaga kesehatan profesional
yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan
pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas dan kerusakan
lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap
penyimpanan informasi elektronik dan melaksanakan proses
pencegahan untuk akses tersebut (terkait dengan kerahasiaan
informasi).
21

(a) Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan.
(b) Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah.
q) Standar MKI. 17
Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat
pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.
Individu di rumah sakit yang membuat, mengumpulkan,
menganalisis dan menggunakan data, serta informasi telah
mendapat pendidikan dan pelatihan untuk terlibat secara efektif
dalam manajemen informasi. Pendidikan dan pelatihan tersebut agar
individu mampu :
(a) Memahami kerahasiaan dan pengamanan data serta informasi
(b) Menggunakan instrumen pengukuran, alat statistik dan metode
analisis data.
(c) Membantu dalam menginterpretasi data
(d) Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan
keputusan
(e) Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan, dan
(f) Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan
proses asuhan dan proses kerja.
Individu dididik dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab mereka,
uraian tugas dan kebutuhan data dan informasi.
Proses manajemen informasi memungkinkan untuk
menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyusun
laporan untuk mendukung pengambilan keputusan. Gabungan dari
informasi klinik dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit
untuk membuat perencanaan secara terintegrasi. Proses manajemen
22
informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang

terintegrasi dan data komparatif.
(a) Pengambil keputusan dan tenaga lainnya telah diberikan
pendidikan tentang prinsip manajemen informasi
(b) Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaannya
(c) Data dan informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
r) Standar MKI. 18
Kebijakan tertulis atau protokol menentukan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur internal dan
suatu proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur ekternal.
Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan kesamaan
pengetahuan dalam fungsi rumah sakit. Suatu kebijakan atau outline
protokol bagaimana kebijakan dalam rumah sakit akan dikendalikan.
Kebijakan atau protokol meliputi informasi berikut dalam hal
bagaimana pengendalian kebijakan dilaksanakan, meliputi tahapan
sebagai berikut :
(a) Review dan pengesahan dari semua kebijakan dan prosedur oleh
pejabat yang berwenang sebelum diberlakukan.
(b) Proses dan frekwensi review dan pengesahan berkelanjutan dari
kebijakan dan prosedur.
(c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan
prosedur terkini dan versi yang relevan yang digunakan.
(d) Identifikasi perubahan kebijakan dan prosedur.
(e) Pemeliharaan identitas dan keabsahan dokumen.
(f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal
dari pihak luar rumah sakit.
23
(g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku
minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan penggunaan.
(h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan
prosedur.
Sistem penelusuran dari setiap dokumen hendaknya diidentifikasi
melalui : judul, tanggal berlaku, edisi dan atau tanggal revisi
sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan
atau review dokumen, serta identifikasi data base.
Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca
dan familier dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan
pekerjaan mereka. Proses untuk mengembangkan dan kebijakan dan
prosedur pemeliharaan dilaksanakan.
(a) Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan
persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h)
dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan.
(b) Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah
sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan.
(c) Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan
retensi kebijakan dan prosedur lama atau setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
penggunaan dan penerapannya.
(d) Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
24
s) Standar MKI. 19
Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis untuk setiap
pasien yang dikaji (assessted) dan diobati.
Setiap pasien yang dikaji (assessted) dan diobati oleh rumah sakit
baik dirawat inap, rawat jalan maupun di unit emergensi harus
memiliki rekam medis. Rekam medis harus menetapkan identifikasi
masing-masing pasien yang unik, atau mekanisme lain yang
digunakan agar menyatu dengan rekam medis pasien. Rekam medis
tunggal dan identitas tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan
menempatkan rekam medis pasien dan dokumen pelayanan pasien
setiap saat.
(a) Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yang dikaji dan
diobati rumah sakit.
(b) Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas
pasien yang unik/khas atau metode lain yang efektif.
t) Standar MIK . 19.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan
kesehatan.
u) Standar MKI.19.1.1.
Rekam medis setiap pasien emergensi memuat jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
25
(1) Maksud dan tujuan MKI.19.1. dan MKI.19.1.1

Rekam medis masing-masing pasien membutuhkan informasi yang
memadai untuk mendukung diagnosa, justifikasi obat yang
diberikan, dokumentasi pemeriksaan dan hasil pemeriksanaan.
Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam
medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan
kesinambungan pelayanan diantara berbagai tenaga pemberi
pelayanan.
Rumah sakit membedakan data dan informasi spesifik yang dicatat
dalam rekam medis setiap pasien yang dikaji dan diobati baik di
rawat inap, rawat jalan dan emergensi. Berkas rekam medis setiap
pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi
spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI.20.1.1.
(2) Elemen Penilaian MKI . 19.1.
(a) Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh
rumah sakit
(b) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien,
(c) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis,
(d) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi pelayanan dan pengobatan.
(e) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
(3) Elemen Penilaian MKI.19.1.1
(a) Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan
(b) Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri.
(c) Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada
saat dipulangkan.
(d) Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut.
26
v) Standar MKI. 19.2

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.
w) Standar MKI.19.3.
Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan
dibuat.
(1) Maksud dan tujuan MKI.19.2 dan MKI.19.2.3
Akses untuk masing-masing katagori informasi berdasarkan
kebutuhan dan diatur berdasarkan tugas dan fungsi, termasuk
mahasiswa yang sedang pendidikan. Proses yang efektif
menentukan :
(a) Siapa yang dapat akses pada informasi
(b) Jenis informasi yang dapat diakses
(c) Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi, dan
(d) Proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan pengamanan
dilanggar.
Salah satu aspek menjaga keamanan informasi pasien adalah
menentukan siapa yang berhak meminjam dan mengisi rekam
medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan
otorisasi individu dan mengidentifikasi isi dan format rekam medis
pasien. Proses tersebut untuk menjamin bahwa hanya individu yang
diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan diidentifikasi
siapa dan kapan pengisian dokumen, serta ditulis tanggalnya.
Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana pengisian dan
koreksi / penghapusan rekam medis. Jika dipersyaratkan oleh
rumah sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti waktu
pemeriksaan dan waktu pemberian obat.
27
(2) Elemen Penilaian MKI.19.2.

(a) Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis
diatur dalam kebijakan rumah sakit.
(b) Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah
sakit.
(c) Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis.
(d) Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan
mengoreksi rekam medis.
(e) Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam
medis diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
(f) Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang
mempunyai otorisasi yang mempunyai akses pada rekam medis.
(3) Elemen Penilaian MKI.19.3.
(a) Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa
yang mengisi.
(b) Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
(c) Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian
rekam medis dapat diidentifikasi.
x) Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, rumah sakit
secara regular mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis.
(1) Maksud dan tujuan MKI.19.4
Rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis dan memiliki
proses untuk mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis. Proses
tersebut, merupakan bagian dari peningkatan aktivitas kinerja
rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis
berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review
dilaksanakan oleh staf medis, perawat dan profesional klinik lainnya
yang relevan yang mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis.
28
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keabsahan

dan catatan lainnya dan informasi klinik. Persyaratan isi rekam
medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undangan
termasuk dalam proses review rekam medis. Review rekam medis
di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.
(2) Elemen Penilaian MKI. 19.4
(a) Rekam medis pasien dIreview secara berkala.
(b) Review menggunakan sample yang mewakili.
(c) Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang
mempunyai otorisasi pengisian rekam medis atau pengelola
rekam medis.
(d) Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan
kelengkapan rekam medis.
(e) Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan
perundang-undangan termasuk dalam proses review.
(f) Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif
dirawat dan pasien yang sudah pulang.
(g) Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga
kualitas pelayanan rumah sakit.
y) Standar MKI. 20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit dan program manajemen mutu.
z) Standar MKI. 20.1.
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dan
menentukan data dan informasi apa yang secara rutin (regular)
dikumpulkan sesuai kebutuhan staf klinik dan manajemen rumah sakit,
serta badan/ pihak lain di luar rumah sakit.
29
aa) Standar MKI. 20.2

Rumah Sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi
dalam database eksternal.
(1) Maksud dan tujuan MKI.20 sampai MKI 20.2
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk
mendukung pelayanan pasien dan manajemen rumah sakit.
Kumpulan data memberikan gambaran profil rumah sakit selama
kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk dibandingkan
dengan rumah sakit lainnya. Jadi, kumpulan data merupakan suatu
bagian penting dalam aktifitas peningkatan kinerja rumah sakit.
Khususnya, kumpulan data dari risk manajemen, sistem manajemen
utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi dan review
pemanfaatan dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerja
terkini, mengidentifikasi peluang untuk pengembangan. Melalui
partisipasi dalam data base eksternal, rumah sakit dapat
membandingkan kinerja rumah sakit dengan rumah sakit yang
sejenis secara nasional maupun internasional. Membandingkan
kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi
peluang guna meningkatkan dan mendokumentasikan tingkat
kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan pengadaan
atau pembelian untuk kebutuhan pelayanan pasien memerlukan
informasi. Data base eksternal variasinya sangat luas, dari Data base
asuransi hingga organisasi profesi. Rumah sakit mungkin
dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk
berkontribusi pada beberapa data base eksternal. Dalam semua
kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga.
(a) Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
(b) Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah
sakit.
30
(c) kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen

kualitas/mutu.
(a) Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data
dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna.
(b) Rumah sakit menyediakan data yang dibutuhkan oleh agensi di
luar rumah sakit.
(a) Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau
menggunakan informasi dari data base eksternal.
(b) Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data
base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
(c) Rumah sakit membandingkan kinerja dengan menggunakan
rujukan/ referensi dari data base eksternal.
(d) Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau
menggunakan data base eksternal.
bb) Standar MKI. 21
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset dan
manajemen melalui informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
(1) Maksud dan Tujuan MKI . 21
Pemberi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer
seringkali perlu informasi untuk membantu dalam pelaksanaan
tanggung jawabnya. Beberapa informasi termasuk literatur ilmiah
dan manajemen, pedoman praktik klinik, temuan penelitian, dan
metode pendidikan. Internet, hasil cetakan dari perpustakaan,
sumber pencarian on-line dan materi secara pribadi semuanya
merupakan sumber yang tersedia dengan informasi terkini.
(a) Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung
pelayanan pasien.
31
(b) Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung

pendidikan klinik.
(c) Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung
riset.
(d) Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk
mendukung manajemen.
(e) Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan
harapan pengguna.
B. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
1. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Sistem informasi manajemen dapat didefinisikan sebagai sebuah
sistem yang mendukung manajemen dalam menyediskan informasi untuk
mengambil keputusan. Manajemen informasi (SIM) adalah Sebuah sistem
informasi untuk pengolahan data dan informasi yang diperoleh sekaligus
dapat digunakan sebagai bahan untuk mengambil keputusan bagi pihak
manajemen.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82

Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Pasal 1
menyebutkan bahwa Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang
selanjutnya disingkat SIMRS adalah suatu sistem teknologi informasi
komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses
pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan
prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat,
dan merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.
a. Tata kelola yang ada dalam SIMRS meliputi :
1) Struktur Organisasi Rumah Sakit harus memiliki unit/instalasi
informasi dan teknologi yang terdiri dari:
a) Kepala Instalasi SIMRS
b) Staf informasi dan teknologi fungsional
32
2) Sumber Daya Manusia informasi dan teknologi Sumber daya

manusia informasi dan teknologi terdiri dari staf yang memiliki
kualifikasi dalam bidang :
a) Staf Analis System
b) Staf Programmer
c) Staf Hardware
d) Staf Maintanance Jaringan
b. Standar teknologi yang direkomendasikan dalam SIMRS :
1) Menggunakan aplikasi dengan kode sumber terbuka (open source)
terutama pada bagian pelayanan utama (front office).
2) Menggunakan beragam sistem operasi.
c. Proses Bisnis dalam SIMRS yaitu :
Kegiatan Pelayanan Utama (Front office)
Setiap Rumah Sakit memiliki prosedur yang unik (berbeda satu
dengan lainnya), tetapi secara umum/generik memiliki prosedur
pelayanan terintegrasi yang sama yaitu proses pendaftaran, proses rawat
(jalan atau inap) dan proses pulang.
Data yang dimasukan pada proses rawat (jalan atau inap) akan
digunakan pada proses perawatan pasien dan proses pulang. Selama
proses perawatan, pasien akan menggunakan sumber daya, mendapat
layanan dan tindakan dari unitunit seperti farmasi, laboratorium,
radiologi, gizi, bedah, invasive, diagnostic non invasive dan lainnya.
Unit tersebut mendapat order/pesanan dari dokter (misalnya berupa
resep untuk farmasi, formulir lab dan sejenisnya) dan perawat. Jadi
dokter dan perawat sebagai aktor/SDM inti pada proses bisnis Rumah
Sakit (seluruh order berasal dari mereka). Karena itu kami menyebutkan
inti sistem ini sebagai order communation system.
d. Arsitektur SIMRS meliputi :
Mengingat kompleksnya proses bisnis pada Rumah Sakit, berikut
ini gambaran arsitektur minimal dan variabel SIMRS yang dapat
mengakomodir kebutuhan informasi.
33
Gambar 2. 1 Arsitektur SIMRS

Menurut Rustiyanto (2010), manfaat sistem informasi manajemen
rumah sakit menjadi 4 :
1) Meningkatkan kualitas pelayanan.
Memberikan nilai tambah dengan jalan meningkatkan :
a) Efisiensi.
b) Kemudahan.
c) Standart praktek kedokteran yang baik dan benar.
d) Dokumentasi yang auditable dan accountable.
e) Mendukung pemasaran jasa rumah sakit ditinjau dari aspek mutu,
kecepatan, kenyamanan, kepastian dan biaya.
f) Mendukung koordinasi antar bagian dalam rumah sakit.
g) Meningkatkan akses dan pelayanan rumah sakit terhadap berbagai
sumber daya.
h) Meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen rumah sakit
2) Pengambilan keputusan.
3) Menjadi fungsi kontrol yang konsisten dibagi dalam beberapa hal
pokok diantaranya budaya kerja, pemahaman sistem, dan mengurangi
biaya administrasi.
4) Meningkatkan pendapatan rumah sakit.
2. Rekam Medis Elektronik atau Electronic Medical Record (EMR)
Berdasarkan perkembangannya Rekam Medik (RM) memiliki dua
jenis, yaitu:
34
a. Konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan di

setiap rumah sakit seperti pencatatan secara langsung oleh tenaga
kesehatan.
b. Elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan
menggunakan peralatan yang modern seperti komputer atau alat
elektronik lainnya.
Seiring dengan perkembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi
(TIK) telah berkembang begitu pesat di berbagai sektor, termasuk di sektor
kesehatan. Salah satu pengaplikasiannya adalah Rekam Medik
Terkomputerisasi atau Rekam Kesehatan Elektronik.
Electronic Medical Record (EMR) merupakan salah satu tantangan
besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di berbagai
pusat pelayanan kesehatan. Secara prinsip, EMR merupakan penggunaan
metode elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan, serta
pengaksesan rekam medis pasien yang telah tersimpan dalam suatu
manajemen basis data multimedia yang mencatat semua data yang sifatnya
sangat pribadi dan mengandung informasi tentang identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, data medis, demografis serta setiap pelayanan dalam
manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik (Mulyono, 2017).
Sedangkan, Gemala Hatta menjelaskan bahwa Rekam Medik
Elektronik (RME) terdapat dalam sistem yang secara khusus dirancang
untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas untuk
kelengkapan dan keakuratan data, memberi tanda waspada, peringatan,
memiliki sistem untuk mendukung keputusan klinik dan
menghubungkandata dengan pengetahuan medik serta alat bantu lainnya.
Manfaat teknologi informasi dalam Rekam Kesehatan Elektronik
yang paling tinggi adalah ‘mengurangi medical error’ dan ‘meningkatkan
keamanan pasien (patient safety)’. Salah satu peranan Teknologi Informasi
dalam tindakan pencegahan medical error, yakni dengan melakukan
pengaturan rekam medik pada suatu sistem aplikasi manajemen rekam
medik. Dengan adanya sistem aplikasi manajemen rekam medik, maka
35
medical error dalam pengambilan keputusan oleh tenaga kesehatan dapat

dikurangi karena setiap pengambilan keputusan berdasarkan rekam medik
pasien yang telah ada.
C. Aspek Ergonomi
1. Pengertian Ergonomi
Ergonomi adalah ilmu yang dalam penerapannya berusaha untuk
menyerasikan pekerjaan dan lingkungan terhadap orang atau sebaliknya
yang bertujuan mencapai produktivitas dan efisien yang setinggi -
tingginya melalui pemanfaatan faktor manusia sebaik mungkin sehingga
kenyamanan kerja dapat terwujud. Penerapan ergonomi merupakan
aktivitas rancangan bangunan (desain) ataupun rancangan ulang
(Nurmianto, 2003)
2. Tujuan Ergonomi
Menurut Nurmianto (2003), mengutarakan tujuan ergonomi sebagai
berikut :
a. Mengatur kerja agar tenaga kerja dapat melakukan pekerjaannya
dengan rasa aman, selamat, efisien, efektif dan produktif.
b. Timbul rasa “nyaman” dan terhindar dari bahaya yang mungkin timbul
di tempat kerja.
3. Aspek-Aspek dalam Ergonomi
Menurut Nurmianto (2003), aspek-aspek dalam ergonomi yaitu :
a. Faktor manusia
b. Anthropometri
c. Sikap tubuh dalam bekerja
d. Manusia dan mesin
e. Pengorganisasian kerja
f. Pengendalian lingkungan kerja
g. Kelelahan kerja
h. CDT (Comulative Trauma Disorder)
i. Kesegaran jasmani dan music
36
4. Penerapan Ergonomi
Penerapan ergonomi merupakan aktivitas rancangan bangunan (desain)
ataupun rancangan ulang (re-desain). (Nurmianto, 2003) Hal ini meliputi
perangkat keras, seperti:
a. Bangku kerja (benches)
b. Kursi: Dalam perancangan kursi kerja harus dikaitkan dengan jenis
pekerjaan, postur yang diakibatkan, gaya yang dibutuhkan, arah visual
dan kebutuhan akan perlunya mengubah posisi.
c. Meja kerja: Dalam perencanaan meja kerja perlu disediakan cukup
ruangan bagi peralatan, perlengkapan kerja dan aneka tempat
penyimpanan bahan. Hal ini dimaksudkan agar gerakan tidak terganggu.
Kriteria meja kerja yang ideal:
1) Tinggi meja kerja
Tinggi permukaan atas dari meja dibuat setinggi siku dan
disesuaikan dengan sikap tubuh pada waktu kerja. Tinggi meja kerja
untuk sikap duduk dianjurkan 54-58 cm yang diukur dari permukaan
daun meja sampai lantai.
2) Tebal daun meja dibuat dengan pertimbangan dapat memberikan
kebebasan gerak kaki.
3) Permukaan meja kerja rata dan tidak mengikat.
4) Lebar meja kerja adalah 80 cm, diusahakan tidak melebihi jarak
jangkauan tangan.
d. Pegangan alat kerja (workholder)
e. Sistem pengendali (control)
f. Pintu (door)
g. Jendela (windows)
5. Aplikasi Ergonomi di Unit Rekam Medis
Aplikasi Ergonomi di Unit Rekam Medis (Ery Rustiyanto,2010) antara
lain :
37
a. Desain Tempat Pendaftaran

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain Tempat
Pendaftaran :
1) Harus terletak didekat pintu utama
2) Asksesibility  Lokasi mudah dijangkau oleh semua petugas
rumah sakit dan pasien
3) Harus ada ruang tunggu pasien RI/RJ
4) Comfortable  dapat memberikan rasa nyaman sehingga
mengurangi rasa lelah
5) Save  bentuk dan rancangan mebel / furniturenya harus aman
(tidak ada sudut/tepi tajam, baik pada kayu, logam kaca)
6) Privasi  dapat memberikan rasa aman pada pasien
7) Confidentiality  dapat menjaga kerahasiaan dokumen rekam
medis
b. Manajemen Ruang (Work Flow dan Work Space di Unit Rekam Medis)
1) Work Flow (alur kerja)
Menurut Ery Rustiyanto (2010) Alur kerja adalah rangkaian
peristiwa-peristiwa yang berurutan dalam melakukan suatu
kegiatan.
a. Assembling
b. Coding
c. Indexing
d. Analisa dan Reporting
e. Filing
2) Work Space (area kerja)
Menurut kamus Bahasa Indonesia (2000), area kerja adalah daerah
wilayah geografis untuk melakukan suatu kegiatan.
Menurut Ery Rustiyanto (2010) Standar area kerja Unit Rekam
Medis:
38
a) Kantor Unit Rekam Medis seharusnya dekat dengan unit yang

lain, agar dalam mencari dan pendistribusian rekam medis
cepat dan tepat.
b) Kantor Unit Rekam Medis harus memadai (nyaman, tenang dll)
bagi staff RM dalam menjalankan tugasnya.
c) Ruang penyimpanan harus memadai (baik untuk rak dokumen
rekam medis aktif dan inaktif).
d) Kantor Unit Rekam Medis harus aman (untuk melindungi
dokumen rekam medis dari kerusakan, kehilangan atau
digunakan oleh pihak yang tidak berwenang).
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala,
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Classification Of
Diseases and Health Related Problems Revision 10 ). Namun, di Indonesia
sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998
melalui SK Menkes RI No. 50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk
pengkodean tindakan medis dilakukan dengan menggunakan ICD-9 CM.
Pemberian kode didasarkan oleh sistem ICD-10 (International
Classification Of Diseases and Health Related Problems Revision 10 ).
Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter. Diagonsa akhir (diagnosis) harus diisi lengkap sesuai dengan aturan
ICD10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric). Khusus Pemberian kode untuk tindakan menggunakan
ICD-9 CM yang berisikan kode berupa angka.
Dalam menghasilkan informasi terpercaya petugas rekam medis harus
menguasai bahasa dan terminologi medis, sehingga dapat memberikan
koding yang tepat. Menurut Hatta, 2009 Pedoman sederhana dalam
pengkodean :
39
1 Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan buku volume 3

alphabetica index (kamus). Pernyataan penyakit, cedera, atau kondisi
lain yang terdapat pada Bab I-XIX Volume 1, lihat section I pada Indeks
Volume 3. Bila pernyataan adalah penyebab luar (exsternal couse) dari
cedera atau kejadian lain yang terdapat pada Bab XX Volume 1, lihat
section II pada indeks Volume 3.
2 Lihat “Lead Term”, lead term merupakan kata (istilah medis) yang
digunakan sebagai panduan untuk mencari istilah diagnosis atau masalah
terkait kesehatan yang di perlukan, di dalam ICD-10 Volume 3 (daftar
alfabetis). Untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan kata benda
untuk kondisi patologis, walaupin begitu, beberapa kondisi di ekspreikan
sebagai kata sifat (adjectives) yang terdapat dalam indeks sebagai lead
term.
3 Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatatan yang di bawah term
yang akan di pilih pada volume 3.
4 Baca istilah yang terdapat dalam tanda “()” sesudah lead term (kata
dalam tanda kurung = mdifer) tidak mempengaruhi nomor kode. Istilah
lainnya yang dibawah lead term (dengan tanda minus = idem= indent)
dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostic
diperhitungkan.
5 Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross-references) dan lihat”
see “ dan “ see also” yang terdapat dalam indeks
6 Lihat tabulasi List (Volume 1) untuk melihat nomor kode yang paling
tepat. Lihat kode tiga karakter di index dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk kode keempat itu adalah dalam
Volume 1 dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak ada
dalam Volume 3 index.
7 Ikuti pedoman “inclusion” atau “exclusion” pada kode yang di pilih atau
di bagian bawah 1 bab (chapter), blok atau judul kategori.
8 Cantumkan kode yang dipilih.
40
9 Lakukan analisis kuantitatif data diagnosis yang dikode untuk pemastian

kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama
berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek
legal rekam medis yang dikembangkan.
Menurut PERMENKES 337 Tahun 2007, kompetensi perekam medis
adalah menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD 10 volume 2).
Berikut ini adalah klasifikasi dan kodefikasi sistem reproduksi dan
genetika:
1 Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Reproduksi
Klasifikasi dan KodefikasiSistem Menurut Rustianto (2010), dalam
ICD-10, penyakit pada sistem reproduksi terdapat dalam 2 bab yakni
Bab XV dan Bab XVI.
a. Bab XV khusus pembagian kode Kehamilan, Persalinan dan Masa
Nifas. Adapun deskripsi strukturnya seperti pada tabel dibawah:
Tabel 2. 1 Struktur Kode Bab XV
Struktur / Deskripsi Keterangan
Kehamilan yang berakibat dengan abortus O00-O08

Edema, proteinnurea dan gangguan
hipertensi pada kehamilan, persalinan dan O10-O16
masa nifas
Gangguan maternal lainnya yang terutama
O20-O29
berkaitan dengan kehamilan
Perawatan ibu yang berkaitan dengan
janin dan ketuban dan kemungkinan O30-O48
persalinan
Penyulit persalinan O60-O75
Persalinan O83-O84
41
Lanjutan Tabel 2. 2 Struktur Kode Bab XV
Penyulit yang terutama berkaitan dengan

O85-O92
nifas
Gangguan obstetrik lainnya yang tak di
O94-O99
klasifikasikan di tempat lain
Sumber : ICD-10(International Classification Of Diseases and

Health Related Problems Revision 10 )
b. Bab XVI khusus membahas Kondisi Tertentu yang berasal dari
Periode Perinatal. Adapun kodenya dimulai dari P00 – P96,
selanjutnya deskripsi struktur kodenya tercantum dalam tabel
dibawah:
Tabel 2. 3 Struktur Kode Bab XVI
Janin dan bayi baru lahir di pengaruhi oleh

faktor maternal dan komplikasi P00-P04
kehamilan, persalinan dan kelahiran
Gangguan kelainan yang berhubungan
dengan masa kehamilan dan pertumbuhan P05-P08
janin
Trauma lahir P10-P15
Gangguan pernafasan dan gangguan
kardiovascular khusus untuk periode P20-P29
perinatal
Perdarahan dan gangguan hematologis
P50-P61
janin dan bayi baru lahir
Kelainan endokrin dan metabolik sepintas
P70-P74
spesifik pada janin dan bayi baru lahir
Kelainan system cerna pda janin/bayi baru P75-P78
Keadaan yang berhubungan dengan kulit P80-P83
42
dan pengaturan suhu pada janin dan bayi

baru lahir
Lanjutan Tabel 2. 4 Struktur Kode Bab XVI
Kelainan lain yang bermula pada masa

P90-P96
perinatal

2 KlasifikasiDan Kodefikasi Sistem Genetika
a. Menurut Rustianto (2010) dalam ICD-10 CM, penyakit atau
Gangguan Genetika terdapat pada babXVII dan kodenya adalah dari
Q00-Q99. Adapun penyakit kode yang terdapat dalam Bab XVII ini
meliputi Malformasi Kongenital, Deformasi dan Kelainan
Chromosom.Adapun struktur kodenya seperti pada tabel dibawah:
Tabel 2. 5 Struktur Kode Bab XVII
Malformasi kongenital susunan saraf pusat Q00-Q07

Malformasi kongenital mata, telinga,
Q10-Q18
muka dan leher
Malformasi kongenital sistem sirkulasi Q20-Q28
Malformasi kongenital sistem pernafasan Q30-Q34
Bibir sumbing dan langit-langit sumbing Q35-Q37
Malformasi kengenital saluran cerna Q38-Q45
Malformasi kongenital alat kelamin Q50-Q56
Malformasi kongenital saluran kemih Q60-Q64
Malformasi kongenital dan deformasi
Q65-Q79
sistem muskuloskeletal
Kelainan kongenital lainnya Q80-Q89
Abnormalitas kromosom yang tidak di Q90-Q99
43
klasifikasikan di tempat lain

BAB III
HASIL
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan

1. Identitas dan Sejarah Umum Rumah Sakit
a. Identitas Rumah Sakit
1) Nama : RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
2) Lokasi : Kecamatan Muntilan Kabupaten Magelang
3) Kelas/Type : C Non Pendidikan
4) Alamat : Jl. Kartini No.13 Muntilan Kabupaten Magelang
5) Telepon/Fax : (0293)587004-587017/ (0293)587017
b. Sejarah Rumah Sakit
Pada tahun 1925 Pastor Vanlith bersama para suster
mendirikan balai pengobatan daerah muntilan. Balai pengobatan
tersebut dipimpin oleh seorang biarawati bernama Sr.Alfrida Smulder
Fransisca. Kemudian tanggal 1 Juni 1946 status balai pengobatan
tersebut dikelola oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang.
Tenaga medis dan dokter satu-satunya pada saat itu adalah Dr.Gondo
Sumekto. Selanjutnya perkembangan balai pengobatan berkembang
menjadi rumah sakit.
RSUD Muntilan di tetapkan menjadi rumah sakit kelas c pada
tahun 1988 melalui keputusan Menteri Kesehatan Nomor:
105/Menkes/SK/1988. Secara struktur organisasi pada tahun 2002
RSUD Muntilan menjadi Badan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Umum Kabupaten Magelang (Eselon II) yang di tetapkan melalui
Perda Nomor 14 Tahun 2002 tentang Pembentukan Badan Pelayanan
Kesehatan Kabupaten Magelang.
Seiring dengan diberlakukannya Peraturan Pemerintah Nomor
41 Tahun 2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah, RSUD
Muntilan menjadi lembaga teknis daerah (ecelon III) yang ditetapkan
44
45
melalui peratutaran daerah nomor 30 tahun 2008 Pembentukan,

Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi, Struktur Organisasi dan Tata Kerja
BPK RSU Kabupaten Magelang.
Ijin penyelenggaraan RSUD Muntilan diterbitkan melalui Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: HK.07.06/III/525/08 tentang
pemberian Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Magelang Provinsi Jawa Tengah. Ijin tersebut telah
diperbarui melalui surat keputusan bupati nomor
180.182/581/KEP/21/2015 tentang Ijin Operasional Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang. Mulai tahun 2012
RSUD Muntilan telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan Kabupaten Magelang secara bertahap dan ditetapkan
menjadi PPK BLUD Penuh pada Tahun 2013 melalui Surat Keputusan
Bupati Magelang Nomor 188.45/414/KEP/31/2013 tentang Penerapan
Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD) secara penuh pada Rumah Sakit Umum Daerah Umum
Muntilan Kabupaten Magelang.
Dalam rangka meningkatkan Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan pada tahun 2011 telah melaksanakan Akreditasi dan telah
mendapat status Akreditasi Penuh Tingkat lanjut melalui Keputusan
Mentri Kesehatan RI Nomor YM.01.10/III/504/2011 tentang
pemberian Status Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut Kepada RSUD
Kabupaten Magelang di Kabupaten Magelang, Profinsi Jawa Tengah
yang berlaku sampai dengan tahun 2014. Pada tahun 2016 RSUD
Kabupaten Magelang kembali melaksanakan Akreditasi Rumah Sakit
Versi 2014 dan mendapatkan predikat lulus “Tingkat Madya (Bintang
Tiga)” dari Komisi Akreditasi dengan sertifikat akreditasi nomor
KARS-SERT/551/X11/2016.
46
2. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit

a. Visi
"Menjadi Rumah Sakit Rujukan Terpercaya dengan Pelayanan
Profesional dan Sekitarnya"
b. Misi
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
terjangkau
2) Menyelenggaraan pengelolaan sumber daya rumah sakit secara
profesional
3) Menyelenggarakan peningkatan ilmu dan ketrampilan tenaga
rumah sakit
4) Memberikan pelayanan kesehatan yang memuaskan pelanggan
c. Motto
Motto RSUD Muntilan dalam meningkatkan kerja dibingkai sebuah
motto "SEHATMU SEMANGAT KERJAKU"
3. Sejarah Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Pada awalnya rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilah dibawah naungan Tata Usaha yang dipimpin oleh drg.Sri Rejeki.
Bapak Afendi selaku orang pertama di bagian rekam medis sekaligus
sebagai kepala urusan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan. Setelah Bapak Afendi purna tugas digantikan oleh Ibu Eni
Pramuwati. Sistem penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilah dulunya bersifat desentralisasi dimana setiap poli klinik
mempunyai berkas rekam medis sendiri-sendiri. Pada tahun 1997 rekam
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan diikutkan akreditasi yang
merubah sistem penyimpanan dari desentralisasi menjadi sentralisasi. 5
tahun kemudian tepatnya pada tahun 2002 rekam medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan berubah status menjadi sub bagian yang dipimpin
oleh pejabat struktural Bapak Srenggono S.Km dengan SK bupati.
Dengan didukung tenaga rekam medis yang berkompeten dan tenaga
47
pendukung IT / ahli komputer sub bagian rekam medis RSUD Muntilan

semakin tertata dan berkembang sampai sekarang ini.
B. Hasil Praktek Kerja Lapangan

Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan
a. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan sebagai sarana
pelayanan kesehatan memberikan Standar Pelayanan Minimal yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan IGD.
Berdasarkan hasil observasi di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan,
penyediaan berkas rekam medis sebagai berikut:
1) Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis di Rawat Jalan
a) Waktu penyediaan berkas rekam medis untuk pasien lama dari
tercetaknya tracer kemudian mencari berkas rekam medis di
filing setelah itu dokumen rekam medis ditambahkan kartu
kendali, label register, dan nomor antrian.
Berdasarkan observasi yang dilakukan pada pelayanan rawat
jalan pasien lama :
(1) Pasien pertama : 3,34 menit
(2) Pasien kedua : 3,32 menit
(3) Pasien ketiga : 3,39 menit
(4) Pasien keempat : 3.40 menit
(5) Pasien kelima : 3,33 menit
Berdasarkan penyediaan berkas rekam medis lima pasien lama
rawat jalan rata-rata adalah 3,36 menit.
48
b) Waktu penyediaan berkas rekam medis untuk pasien baru dari

tercetaknya tracer, kartu kendali, label register kemudian
petugas mengambilkan map berkas rekam medis yang baru dan
ditambahkan formulir identitas pasien, assessment awal rawat
jalan medical bedah dan resume rawat jalan.
jalan pasien baru :
(4) Pasien keempat : 2,56 menit
Berdasarkan penyediaan berkas rekam medis lima pasien baru
rawat jalan rata-rata adalah 1,93 menit.
2) Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis di Rawat Inap
a) Waktu penyediaan berkas rekam medis untuk pasien lama dari
pasien menerima pengantar rawat inap dari dokter, petugas
mengentri data pasien, keluarga pasien menandatangani lembar
rawat inap, kemudian petugas mengambil berkas rekam medis
di filing dan merakit formulir rawat inap.
inap pasien lama
(2) Pasien kedua : 6, 02 menit
Berdasarkan penyediaan berkas rekam medis lima pasien lama
rawat inap rata-rata adalah 5,78 menit.
49
b) Waktu penyediaan berkas rekam medis untuk pasien baru

pasien menerima pengantar rawat inap dari dokter, petugas
mengentri data pasien, keluarga pasien menandatangani lembar
rawat inap kemudian petugas merakit formulir rawat inap.
inap pasien baru :
(1) Pasien pertama : 4,22menit
Berdasarkan penyediaan berkas rekam medis lima pasien baru
rawat inap rata-rata adalah 4,61 menit.
b. Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Pada tahun 2016 RSUD Kabupaten Magelang kembali
melaksanakan Akreditasi Rumah Sakit Versi 2014 dan mendapatkan
predikat lulus “Tingkat Madya (Bintang Tiga)” dari Komisi Akreditasi
dengan sertifikat akreditasi nomor KARS-SERT/551/X11/2016.
RSUD Muntilan telah memenuhi syarat akreditasi rumah sakit
versi 2012 yaitu :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP)
2) Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK)
4) Peningakatn Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6) Akses Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7) Asesmen Pasien (AP)
8) Pelayanan Pasien (PP)
50
2. Sistem Informasi Manajemen di Rumah Sakit Umum Daerah

Muntilan
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
menggunakan sistem komputerisasi dengan mengaplikasikan Billing
System. Kelebihan dari penggunaan SIM-RS yaitu terintegrasi dari front
office sampai back office, akses kecepatan data sudah cepat, dari segi
pelaporan dapat di akses dari excel, grafik, dll. SIM-RS mampu
menyediakan informasi untuk bahan pengambilan keputusan. Pengguna
SIM-RS yaitu semua unit yang ada di rumah sakit, SIM-RS di Rumah
Sakit Umum Daerah Muntilan menggunakan antivirus KASPERSKY.
Jumlah komputer yang terhubung sekitar 60 komputer dengan
menggunakan jaringan LAN (Local Area Network). Dalam SIM-RS di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan menu rekam medis memang ada
tetapi untuk saat ini dalam tahap perkembangan dan untuk saat ini lebih
fokus untuk menstabilkan program billing system yang sudah
dikembangkan sejak tahun 2014.
Berikut ini tampilan SIM-RS di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan:
a. Tampilan Login ke SIM-RS
Gambar 3. 1 Tampilan Login ke SIM- RS

51
Tampilan Login ke SIM-RS digunakan untuk masuk ke SIM-RS,

menggunakan kode petugas dan password. Setiap petugas memiliki
kode dan password masing-masing.
b. Tampilan Awal SIM-RS
Gambar 3. 2 Tampilan Awal SIM- RS

c. Tampilan Register
Gambar 3. 3 Tampilan Register

52
d. Tampilan Register Rawat Jalan

Setelah pasien memberikan kartu identitas dan kartu jaminan
pembayaran seperti BPJS, KIS, JAMKESDA, JAMSOSTEK.
Petugas terlebih dulu melihat data pasien dan mencarinya di menu
pencarian nama pasien dengan memasukan nama pasien dan alamat
pasien sebelum petugas membuat berkas rekam medis baru untuk
pasien.
Gambar 3. 4 Tampilan Menu Pencarian Pasien di Rawat jalan
Gambar 3. 5 Tampilan Register Rawat Jalan

53
Menu tampilan di rawat jalan sebagai berikut :
1) Cari pasien
2) Jadwal dokter
3) Rawat inap
4) Booking kamar
5) Info bangsal
6) Label RM
7) Label Pasien
8) Update info pasien
9) Pasien > 5 thn
e. Keluar Tampilan Register Rawat Inap
Gambar 3. 6 Tampilan Register Rawat Inap

54
f. Tampilan Billing System
Gambar 3. 7 Tampilan Billing System

Menu yang terdapat di billing system:
1) Kasir rawat jalan
2) Kasir rawat inap
3) Kasir IGD
3. Aspek Ergonomi di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan

Berdasarkan hasil observasi penerapan aspek ergonomi di Rumah
Sakit Umum Daerah Muntilan digambarkan sebagai berikut :
a. Work Flow (Alur Kerja)
Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan maupun
IGD kemudian berkas rekam medis didistribusikan ke poliklinik yang
dituju atau IGD. Setelah pasien selesai diperiksa apabila dokter
menyatakan perlu dirawat inap, pasien kembali ke pendaftaran untuk
mencari dan memesan kamar rawat inap. Petugas pendaftaran
membuatkan persetujuan rawat inap kemudian berkas dari
poliklinik/IGD diantar ke bangsal dengan menggunakan troli kecil.
Selesai dari bangsal berkas diantar oleh perawat untuk di assembling,
analisis, coding, pelaporan dan filing. Sedangkan berkas pasien rawat
55
jalan untuk poliklinik/IGD langsung di filling, karena diagnosa rawat

jalan sudah menggunakan SIM-RS.
Gambar 3. 8 Bagan alur kerja unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan
56
b. Work Space (area kerja)
Gambar 3. 9 Work Space Rekam Media

Keterangan :
A : Ruang loket pendaftaran pasien rawat jalan dan koding rawat
jalan terdiri dari 3 loket
B : Ruang penyimpanan dokumen rekam medis aktif
C : Ruang penyimpanan dokumen rekam medis in aktif
D : Ruang perakitan dokumen dan koding rawat inap

57
1) Ruang Data, Pelaporan dan Kasubag Rekam Medis (Ruang data

dan pelaporan)
Gambar 3. 10 Ruang Data, Pelaporan dan Kasubag Rekam Medis

Ruang rekam medis di Rumah Umum Daerah Muntilan
berukuran 4 x 2,5 meter. Fasilitas di ruang rekam medis terdiri
dari meja kerja berukuran panjang 1 meter, lebar 50cm dan
tinggi 55cm. Kursi besi berukuran tinggi 85cm, lebar 43cm,
panjang 52cm dan lebar sandaran 32cm dan kursi kayu
berukuran tinggi 44cm, lebar 49cm, tinggi 73cm. Pencahayaan
yang digunakan menggunakan lampu, dan suhu ruangan
menggunakan AC.
58
2) Tempat Pendaftaran Pasien (TPPJ) dan BPJS
Gambar 3. 11 Tempat Pendaftaran RJ dan BPJS

Di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan tempat
pendaftaran pasien rawat jalan dan tempat pendaftaran pasien
BPJS menjadi satu, sedangkan pendaftaran pasien rawat inap
dan pendaftaran IGD menjadi satu, sedangakan rawat inap
dipisahkan dengan tempat pendaftaran pasien rawat jalan dan
pasien BPJS. Sistem pendaftaran sudah menggunakan sistem
komputerisasi dengan mengaplikasikan Billing System.
Tempat pendaftaran pasien terletak di depan pintu tepat
memasuki pintu utama sehingga mudah dijangkau pasien,
didepan tempat pendaftaran juga terdapat ruang tunggu pasien.
Berikut ini ukuran dan desain meja, kursi dan ruang tunggu
pasien :
59
a) Desain Meja Kerja Pendaftaran
Gambar 3. 12 Desain Meja Pendaftaran

Meja pendaftaran berbentuk 1/ 2 biro dengan ukuran
sebagai berikut:
(1) Panjang meja pendaftaran : 120cm
(2) Lebar meja kerja : 79cm
(3) Tinggi meja kerja : 74cm
b) Desain Kursi Tunggu Pasien
Gambar 3. 13 Kursi Tunggu Pasien

60
Ukuran kursi tunggu pasien adalah sebagai berikut :
(1) Tinggi : 68 cm
(2) Lebar : 45 cm
(3) Tinggi sandaran : 40 cm
(4) Panjang keseluruhan untuk 1 kursi: 208 cm
Suhu diruang tunggu pasien BPJS dan RJ
menggunakan suhu alami dengan pencahayaan
alami maupun lampu dan ventilasi udara yang cukup.
c) Desain Kursi Pendaftaran, Analisis Coding Dan
Pelaporan
Gambar 3. 14 Desain Kursi Bagian pendaftaran,

Assembling, Analisis, Coding, dan pelaporan
Ukuran kursi pada ruang pendaftaran, analisis, koding
dan pelaporan sebagai berikut :
(1) Tinggi kursi : 85 cm
(2) Lebar kursi : 43 cm
(3) Panjang kursi : 52 cm
61
(4) Lebar sandaran : 32 cm

(5) Lebar tempat duduk : 40 cm
(6) Tinggi sandaran : 42 cm
(7) Tinggi kaki kursi : 45 cm
d) Desain Kursi kerja Assembling
Gambar 3. 15 Desain Kursi kerja Assembling

(1) Tinggi kursi : 73 cm
(2) Lebar kursi : 49 cm
(3) Panjang kursi : 44 cm
3) Ruang Penyimpanan / filling
a) Berkas Rekam Medis Umum Daerah Muntilan
Folder berkas rekam medis yang digunakan terbuat dari kertas
tebal dengan ukuran sebagai berikut :
62
Gambar 3. 16 Desain Cover Rekam Medis

(1) Panjang : 30 cm
(2) Lebar depan : 25 cm
(3) Lebar belakang : 30 cm
(4) Ukuran formulir : A4 (kuarto)
63
Berikut contoh formulir :
Gambar 3. 17 Desain Formulir Resume Rawat Jalan

(1) Panjang formulir : 29,6 cm
(2) Lebar formulir : 21,6 cm
64
b) Rak Filing
Gambar 3. 18 Rak Filling

Ruang penyimpanan filing di Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan terpisah dengan Unit Kerja Rekam Medis
dengan ukuran ruangan 9x9 meter. Untuk tempat
penyimpanan dokumen menggunakan rak kayu dengan
penjajaran file secara Terminal Digit Filling System
(penjajaran berkas rekam medis berdasarkan nomor urut
makhir). Pencahayaan diruangan tersebut menggunakan
lampu dan suhu menggunakan exhaust fun. Di ruang
penyimpanan terdapat 6 rak kayu dengan 2 muka memiliki
5 tingkat dengan ukuran 50 x 150 x 213 cm. Jarak antara
rak filling yang satu dari yang lainnya 80 cm. Jadi jarak
lorong bagian rak filling di RSUD Muntilan sudah sesuai.
65
4) Ruang Assembling, Analisis dan Coding
Gambar 3. 19 Ruang Aseembling

Ukuran ruang Asembling, Analisis dan Coding 6x2,5m,
ukuran Meja di ruangan Asembling, Analisis dan Coding panjang :
120cm, lebar : 60cm, tinggi : 72cm. Suhu ruangan Assembling,
Analisis dan Coding alami tidak memakai AC, karena suhu di
daerah Muntilan memang sudah dingin, jadi tidak memerlukan AC.
Pencahayaan di ruangan tersebut menggunakan lampu. Terdapat 2
Komputer yang digunakan oleh petugas coding untuk mengkode
berkas rekam medis rawat inap,
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika

di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan klasifikasi dan kodefikasi
menggunakan sistem komputerisasi agar memudahkan dalam pencarian
kode penyakit dengan panduan ICD 10 volume 1 dan volume 3 untuk
diagnosa penyakit serta ICD 9 CM untuk pengkodean tindakan. Namun,
ada beberapa diagnosa yang petugas pengkodean sudah mengetahui kode
tersebut dikarenakan kode tersebut sering muncul diagnosa.
66
Prosedur dalam pengkodean di Rumah Sakit Umum Daerah

Muntilan :
a. Petugas membaca diagnosis yang ditulis oleh dokter.
b. Lalu petugas mencari kode yang sesuai dengan diagnosis di ICD-10
volume 3 secara komputerisasi.
c. Setelah menemukan kode yang dicari di ICD-10 volume 3, petugas
mencocokkan kode penyakit di ICD-10 volume 1 yang ada
dikomputer.
d. Jika kode klasifikasi penyakit sudah sesuai, petugas melakukan input
data ke dalam komputer.
Berdasarkan hasil obsevasi yang kami lakukan di Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan sebagai berikut :
a. Sistem Reproduksi
Tabel 3. 1 Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Reproduksi
Sum
No No Rekam Medis Nama Penyakit Kode ICD-10 ber :
Unit
1 284980 Bligted Ovum O02.0 Kerj
a
2 284965 Partus dengan SC Elektif O82.0 Rek
Post Partum Extraction am
3 285116 Vacuum O81.4 Med
is
4 281836 BBLC, SC, Induksi Gagal O61.9 Rum
ah
5 167433 Low Forceps Delivery 081.0 Saki
t
6 226541 Choroiaminiatis O41.1 Umu
m
7 209845 Retensi Plasenta O72.0
Dae
rah Muntilan
67
68
b. Sistem Perinatal
Tabel 3. 2 Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Prinatal
Sum
No No Rekam Medis Nama Penyakit Kode ICD-10 ber :
1 285040 BBLC, Asphyxia Neonatal P23.1 Unit
Kerj
2 280708 Neonatal Sepsis P36.9 a
Reka
m
BBLC, CB, SMK, Partus
3 250806 P03.4 Medi
Spontan s
Rum
4 281097 Hiperbillirubinemia P01.5 ah
Sakit
Umu
m
5 118925 Asphyxia BBL P21
Daer
ah
Munt
6 129980 Peritonitis P78.0 ilan
7 245765 Infection Neonatal P39.9

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis dan

Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan
1. Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Pelayanan penyediaan berkas rekam medis rawat jalan di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan pada 5 pasien lama rata-rata
mencapai 3,36 menit dan 5 pasien baru rata-rata mencapai 1,93 menit.
Standar pelayanan minimal penyediaan berkas rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Muntilan rata-rata ≤ 10 menit. Menurut
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008 standar
pelayanan minimal waktu penyediaan berkas rekam medis rawat jalan
mencapai ≤ 10 menit.
2. Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Pelayanan penyediaan berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan pada 5 pasien lama rata-rata mencapai 5,78
menit dan 5 pasien baru rata-rata mencapai 4,61 menit. Standar
pelayanan minimal penyediaan berkas rekam medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan rata-rata ≤ 15 menit. Menurut Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008 waktu penyediaan
berkas rekam medis rawat inap RSUD Muntilan mencapai ≤ 15 menit.
3. Akreditasi Rumah Sakit

Menurut KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Akreditasi
Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah
pada manajemen rumah sakit, karena telah memenuhi standar yang
ditetapkan. Akreditasi di instalasi Rekam Medis mengacu pada Standar
Akreditasi Rumah Sakit tentang rekam medis yang terdapat pada MKI.
69
Setelah melakukan wawancara di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan merupakan rumah sakit tipe C, dengan menggunaka
70
71
pedoman dari KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) tahun 2012. Akreditasi
unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan sudah mengacu pada
pedoman KARS dengan standar MKI. . Pada tahun 2016 RSUD Kabupaten
Magelang kembali melaksanakan Akreditasi Rumah Sakit Versi 2014 dan
mendapatkan predikat lulus “Tingkat Madya (Bintang Tiga)” dari Komisi
Akreditasi dengan sertifikat akreditasi nomor KARS-SERT/551/X11/2016.
B. Sistem Informasi Manajemen di Rumah Sakit Umum Daerah

Muntilan
Menurut Rustiyanto (2010) SIM-RS yaitu suatu rangkaian
kegiatan yang mencakup semua pelayanan kesehatan (rumah sakit) di
semua tingkatan administrasi yang dapat memberikan informasi kepada
pengelola untuk proses manajemen pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Berdasarkan penjelasan diatas bahwa SIM-RS di Rumah Sakit Daerah
Muntilan menggunakan sistem komputerisasi dengan mengaplikasikan
Billing System yang terintegrasi dari front office sampai back office.
Manfaat SIM-RS di Rumah Sakit Daerah Muntilan sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan, yaitu akses kecepatan data sudah

cepat, dari segi pelaporan dapat di akses dari excel, grafik, dll.
2. Menyediakan informasi untuk bahan pengambilan keputusan.
3. Dengan adanya SIM-RS dapat mengurangi biaya administrasi.
4. Meningkatkan pendapatan rumah sakit.
C. Aspek Ergonomi di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan

1. Work Flow (Alur Kerja)
Menurut Ery Rustiyanto (2010) Alur kerja adalah rangkaian peristiwa-
peristiwa yang berurutan dalam melakukan suatu kegiatan.
a. Assembling
b. Coding
c. Indexing
d. Analisa dan Reporting
72
e. Filing
Berdasarkan hasil pengamatan di atas, alur kerja di unit rekam
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan sudah sesuai dengan
buku karangan Rustiyanto (2010) Alur kerja adalah rangkaian
peristiwa-peristiwa yang berurutan dalam melakukan suatu kegiatan
assembling, , indexing, analisis ,reporting, coding dan filling.
2. Work Space ( Area Kerja )
Menurut Ery Rustiyanto (2010), Standar area kerja Unit Rekam Medis:
a. Kantor Unit Rekam Medis seharusnya dekat dengan unit yang lain,
agar dalam mencari dan pendistribusian rekam medis cepat dan
tepat.
b. Kantor Unit Rekam Medis harus memadai (nyaman, tenang dll)
c. Ruang penyimpanan harus memadai (baik untuk rak dokumen
rekam medis aktif dan inaktif).
d. Kantor Unit Rekam Medis harus aman (untuk melindungi
dokumen rekam medis dari kerusakan, kehilangan atau digunakan
oleh pihak yang tidak berwenang).
Desain Tempat Pendaftaran menurut Ery Rustiyanto (2010), yaitu :
a. Harus terletak didekat pintu utama

b. Asksesibility -> Lokasi mudah dijangkau oleh semua petugas
rumah sakit dan pasien.
c. Harus ada ruang tunggu pasien RI/RJ
d. Comfortable -> dapat memberikan rasa nyaman sehingga
mengurangi rasa lelah
e. Save -> bentuk dan rancangan mebel / furniturenya harus aman
(tidak ada sudut/tepi tajam, baik pada kayu, logam kaca)
f. Privasi -> dapat memberikan rasa aman pada pasien
73
g. Confidentiality -> dapat menjaga kerahasiaan dokumen rekam

medis.
Area kerja Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah

Muntilan :
a. Kantor Unit Rekam Medis dekat dengan unit yang lain, sehingga
sesuai dengan teori Ery Rustiyanto, 2010.
b. Kantor Unit Rekam Medis harus memadai (nyaman, tenang dll)
c. Ruang penyimpanan belum memadai karena kebutuhan rak berkas
rekam medis sangat dibutuhkan, dan ruangan penyimpanan
memerlukan AC agar udara dalam ruang filing tetap sejuk dan
berkas rekam medis tidak berjamur. sehingga belum sesuai dengan
teori Ery Rustiyanto, 2010.
d. Kantor Unit Rekam Medis sudah aman untuk melindungi dokumen
rekam medis dari kerusakan, kehilangan atau digunakan oleh pihak
yang tidak berwenang.
Tempat Pendaftaran di Rumah Sakit Daerah Muntilan sudah sesuai

dengan 7 kriteria:
a. Tempat pendaftaran pasien terletak di depan pintu tepat memasuki

pintu utama. sehingga mudah dijangkau pasien.
b. Asksesibility Lokasi pendaftaran mudah dijangkau oleh pasien dan
petugas rumah sakit.
c. Sudah terdapat ruang tunggu pasien
d. Comfortable -> dapat memberikan rasa nyaman kepada petugas.
e. Save -> bentuk dan rancangan mebel / furniturenya sudah aman
(tidak ada sudut/tepi tajam, baik pada kayu, logam dan kaca)
f. Privasi -> dapat memberikan rasa aman pada pasien
g. Confidentiality -> dapat menjaga kerahasiaan dokumen rekam
medis.
74
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika

di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Klasifikasi dan kodefikasi penyakit sistem reproduksi dan genetika
di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan sudah menggunakan sistem
komputerisasi dengan panduan ICD-10 dan ICD-9 CM. Oleh karena itu
klasifikasi dan kodefikasi di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan sudah
sesuai dengan SK Menkes RI No. 50/MENKES/KES/SK/I/1998 dengan
prosedur pengkodean :
1. Petugas membaca diagnosis yang ditulis oleh dokter.
2. Lalu petugas mencari kode yang sesuai dengan diagnosis di ICD-10
volume 3 secara komputerisasi.
3. Setelah menemukan kode yang dicari di ICD-10 volume 3, petugas
mencocokkan kode penyakit di ICD-10 volume 1 yang ada dikomputer.
4. Jika kode klasifikasi penyakit sudah sesuai, petugas melakukan input
data ke dalam komputer.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis
a. Standar pelayanan minimal di Rumah RSUD Muntilan penyediaan
berkas rekam medis sudah sesuai menurut Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008 untuk pasien rawat jalan ≤ 10
menit dan pasien rawat inap ≤ 15 menit.
b. Akreditasi di RSUD Muntilan menggunakan pedoman KARS (Komisi

Akreditasi Rumah Sakit) tahun 2012.
2. SIM-RS di RSUD Muntilan Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan menggunakan sistem komputerisasi dengan
mengaplikasikan Billing System. Kelebihan dari penggunaan SIM-RS
yaitu terintegrasi dari front office sampai back office, akses kecepatan data
sudah cepat, dari segi pelaporan dapat di akses dari excel, grafik. SIM-RS
mampu menyediakan informasi untuk bahan pengambilan keputusan.
Pengguna SIM-RS yaitu semua unit yang ada di rumah sakit, SIM-RS di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan menggunakan antivirus
KASPERSKY.
3. Aspek ergonomi di RSUD Muntilan :
a. Work Flow/ alur kerja di RSUD Muntilan meliputi dari pendaftaran,
poliklinik, assembling, coding, analisis, pelaporan, filing sudah
sesuai dengan teori Rustiyanto (2010)
b. Work Space/ area kerja di RSUD Muntilan sudah sesuai karena
sudah dekat dengan unit lain.
4. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit sistem reproduksi dan genetika di
RSUD Muntilan menggunakan sistem komputerisasi dengan panduan
75
76
ICD-10 dan ICD-9 CM sehingga, sudah sesuai dengan SK Menkes RI No.

50/MENKES/KES/SK/I/1998.
B. Saran
1. Sebaiknya di ruangan filling RSUD Muntilan menambah rak untuk
penyimpanan berkas rekam medis, menambah pencahayaan dan
sebaiknya memasang AC agar berkas rekam medis tidak berjamur.
2. Sebaiknya RSUD Muntilan mengganti kursi dibagian assembling
dengan kursi besi seperti di bagian pelaporan, analisis, dan coding agar
petugas dapat mengerjakan tugasnya secara efektif dan ergonomis.
3. Sebaiknya RSUD Muntilan menambah kursi kerja besi yang terdapat
sandarannya, agar petugas dapat mengerjakan tugasnya secara efektif
dan ergonomis.
4. Sebaiknya meja pendaftaran IGD di RSUD Muntilan menghadap ke
pasien agar lebih ergonomis dalam melakukan pelayanan kepada
pasien.
5. Sebaiknya RSUD Muntilan mengembangkan dan mengevaluasi SIM-
RS, agar menghasilkan data yang lebih falid.
6. Sebaiknya RSUD Muntilan menambah kursi tunggu pasien, karena
jumlah pasien yang datang lebih banyak dari jumlah tempat duduk
yang sudah di sediakan.
DAFTAR PUSTAKA
Kepmenkes RI Nomor 129 tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal

Rekam Medis
Nurmianto, E. 2003. Konsep Dasar dan Aplikasinya edisi II. Surabaya : Guna
Widya
Permenkes 337 tahun 2007 Tentang Kompetensi Perekam Medis
Permenkes RI Nomor 269 MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
Rahayu, W.A. 2013. Kode Klasifikasi Penyakit dan Tindakan Medis ICD-10.
Yogyakarta : Gosyen Publising
Rustiyanto, Ery. 2011. Manajemen Filing Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
edisi pertama. Yogyakarta: Penerbit Politeknik Kesehatan Permata
Indonesia
Rustiyanto, Ery. 2010. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang
Terintegrasi. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Sabarguna, Boy S. 2007. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Jakarta:
Konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng-DIY
WHO. 2010. International Statictical Classification of Disease and Related
Health Problem Tenth Revision
77
LAMPIRAN
78
79
80
81

Laporan Praktik Kerja Lapangan Rmik Rsud MUNTILAN 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Praktik Kerja Lapangan Rmik Rsud MUNTILAN 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL DAN AKREDITASI

Guna melaporkan kegiatan Praktik Kerja Lapangan semester 4 dengan

1. Dina Arianti (NIM : 2017.133.012)

PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Laporan Praktik Kerja Lapangan Semester 4 yang berjudul ” Penerapan Standar

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

R. Haryo Nugroho, S.KM

Telah disetujui dan disahkan pada :

Tanggal :24 Agustus 2019

Anas Rahmad Hidayat, S.KM.,M.Kes

1. Anas Rahmad Hidayat, S.KM, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Permata

Yogyakarta, Juli 2017

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv

DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... x

A. Latar Belakang ......................................................................................... 1

D. Ruang Lingkup ......................................................................................... 4

A. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis Dan

B. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit ........................................... 31

C. Aspek Ergonomi ..................................................................................... 31

D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika . 38

BAB III ................................................................................................................. 44

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ..................... 44

B. Hasil Praktek Kerja Lapangan ................................................................ 47

2. Sistem Informasi Manajemen di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan50

3. Aspek Ergonomi di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ...... 54

4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika di

A. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis dan

B. Sistem Informasi Manajemen di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan71

C. Aspek Ergonomi di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan ...... 71

D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Sistem Reproduksi dan Genetika di

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 77

Tabel 3. 1 Klasifikasi dan Kodefikasi Sistem Reproduksi .................................... 66

Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan

Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan dari pemerintah atau

Pelayanan masyarakat dapat ditingkatkan menggunakan system

Selain memahami mengenai standar pelayanan minimal dan akreditasi

Didalam pelaksanaan pekerjaan di unit rekam medis, maka seorang

Dari uraian di atas, maka penulis mengambil judul “Penerapan Standar

b. Mahasiswa dapat mengetahui cara pengkodean penyakit dengan

Lingkup tempat yang digunakan untuk praktik kerja lapangan adalah

A. Standar Pelayanan Minimal Penyediaan Berkas Rekam Medis Dan

Tabel 1. 1 Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis

Sumber : Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008 Standar

2. Akreditasi Unit Rekam Medis

Akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu

Akreditasi Instalasi Rekam Medis mengacu pada Standar Akreditasi

(1) Maksud dan tujuan MKI.2

dibutuhkan untuk membantu pendidikan atau menterjemahkan

(2) Elemen Penilaian MKI.4

(c) Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler

Sehingga, obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan

(a) Pemberi pelayanan

(d) Proses yang harus dilakukan ketika terjadi pelanggaran terhadap

memenuhi aspek hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang

(e) Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak

(1) Maksud dan tujuan MKI. 15

(2) Elemen Penilaian MKI. 16