TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA ICD-10

PASIEN RAWAT INAP BPJS KASUS BEDAH RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KOTA BAUBAU TAHUN 2019

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh:

ANGGI DWIYANTI
41480217010

PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
POLITEKNIK BAUBAU
BAUBAU
2020

i
TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA ICD-10
PASIEN RAWAT INAP BPJS KASUS BEDAH RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KOTA BAUBAU TAHUN 2019

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan

pendidikan di Program Studi Diploma III Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan dan memperoleh gelar Madya Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan

Oleh:

ANGGI DWIYANTI
41480217010

PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
POLITEKNIK BAUBAU
BAUBAU
2020

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis Pada ICD-10 Pasien Rawat Inap

BPJS Kasus Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau
Tahun 2019

Oleh:

ANGGI DWIYANTI
41480217010

Proposal penelitian ini diterima dan disetujui untuk diuji dan dipertahankan
di depan Tim Penguji Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi
Jurusan Kesehatan

Disetujui Oleh

Komisi Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

Wa Ode Sitti Budiaty, S.KM.,MM Yohanis Rongre, S.S.,M.Hum

NIDN. 0902118404 NIDN. 0918058101

DiketahuiOleh
Direktur Politeknik Baubau KetuaJurusanKesehatan

Sapril, SKM., M.Sc Asriadi, SKM.,M.Kes

NIP. 19770410 200012 1 003 NIDN. 09150385

iii
 HALAMAN PENGESAHAN

Tinjauan Keakuratan Kode DiagnosisPada ICD-10 Pasien Rawat Inap

BPJS Kasus Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau Tahun 2019

Oleh:

ANGGI DWIYANTI
41480217010

Telah Diperthankan di Hadapan Tim Penguji Pada:

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Telah Diperbaiki dan Dinyatakan Telah Memenuhi Syarat

Pembimbing

1. Wa Ode Sitti Budiaty, SKM.,M.M. ( )

2. Yohanis Rongre, S.S.,M.Hum ( )

Penguji,

1. Nuryati, A.Md., S.Far., M.P.H ( )

Mengetahui,
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Politeknik Baubau
Direktur,

Sapril. S.KM., M.S.c.

iv
 NIK. 19770401 2011 000 1
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi DIII
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Baubau:
Nama : ANGGI DWIYANTI
NIM : 41480217010
ALAMAT : JL. BETOAMBARI
Dengan ini saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah dengan judul
“Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosa Pada ICD-10 Pasien Rawat Inap
BPJS Kasus Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau Tahun 2019”
ini adalah hasil karya saya sendiri dengan arahan dari komisi pembimbing
danpenguji tidak mengandung plagiat dan semua sumber baik yang diikuti
maupun yang dirujuk telah saya nyatakan dengan mengikuti tata cara dan
etika penulisan karya tulis ilmiah yang benar. Segala sesuatu yang
berkaitan dengan pelanggaran seperti yang dinyatakan di atas, sepenuhnya
menjadi tanggung jawap penulis. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa
sebagian atau seluruh dari KTI ini tidak asli/plagiat, maka Karya Tulis Ilmiah
ini aan dinyatakan batal dan gelar yang saya telah saya sandang bersediah
untuk dicabut.

Baubau, April 2020

ANGGI DWIYANTI
41480217010

v
 ABSTRAK

ANGGI DWIYANTI. Tinjauan Keakuratan Kodediagnosis Pada Icd-10

Pasien Rawat Inap BPJS Kasus Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Baubau Tahun 2019, (Dibimbin oleh Wa Ode Sitti Budiaty dan Yohanis
Rongre).

Latar belakang:Dari tinjauan awal peneliti di ruangan Rekam Medis

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau pada bulan Januari 2020,
tinjauan dilakukan pada berkas rekam medis pasien BPJS tahun 2019,
dimana peneliti menemukan adanya ketidak sesuaian kode diagnosis
berdasarkan buku ICD-10 pada berkas rekam medis pasien, yakni
diagnosis Cedera Kepala Ringan (CKR)(trauma capitis) pada dokumen
rekam medis pada poli perawatan Bedah pasien BPJS/JKN. Berdasarkan
ICD-10 kode diagnosis CKR adalah S06.00 sedangkan kode yang
didapatkan peneliti pada berkas rekam medis pasien adalah S06.99.
Tujuan: Mengetahui keakuratan kode diagnosa pada ICD-10 pada pasien
rawat inap BPJS Kasus Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau
tahun 2019.Penelitian ini di laksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Baubau.
Metode: Metode yang digunakan yaitu metode desktiptif dengan
pendekatan kuantitatif dan rancangan penelitian cross sectional. Penelitian
dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau pada bulan
Desember 2019 s/dJanuari 2020. Metode pengumpulan data yaitu
observasi dan dokumentasi.
Hasil: Berdasarkan kode diagnosis yang tidak tepat berdasarkan kriteria
yang ada yakni, kriteria A : 54.25%, kriteria B :9.60%, kriteria C : 20.20%,
kriteria D : 15.95% dan kriteria E : 0.00% dan beberapa penulisan diagnosis
yang sesuai yakni, 67.03% penulisan diagnosis yang tidak sesuai sebesar
32.97%. penulisan diagnosis pada berkas rekam medis pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Baubau belum maksimal.
Kesimpulan: Persentase kesesuaian penulisan diagnosis di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Baubau sebesar 67.03% sedangkan, persentase
ketidak sesuaian penulisan diagnosis sebesar 32.97%.persentase
keakuratan kode diagnosis kriteria A: 54.25%, kriteria B: 9.60%,kriteria C:
20.20%, kriteria D:15.95% dan kriteria E: 0.00%.Disarankan kepada pihak
RSUD agar mengadakan pelatihan pengkodean bagi petugas rekam medis.

Kata Kunci : Keakuratan kode, Kesesuaian diagnosis, BPJS,.

vi
 ABSTRACT
 
Anggi Dwiyanti.The observation of accuracy diagnosis Code on ICD-10
BPJS surgical case inpatients regionGeneral Hospital Baubau on 2019,
(Enmbin By Wa Ode sitti budiaty And yohanis rongre).

Background: for the first observation on medical recourd room in Region

General Hospital Baubau on January 2020, the observation got on record
medical document on 2019, where researcher found inaccuracy diagnois
code baded on ICD-10 while the code obtained by the researcher in the
patient’s medical record fie is S06.99.on the patient’s medical record file,
which is a diagnosis of lightheadedness ( CKR ) on a medical rash
document on the poly surgical care of a BPJS/JKN patient. Based on ICD-
10 the CKR diagnosis cede is S06.00.
Objective: To know the accuracy of ICD-10 diagnosis BPJS surgical case
impatients in Region General Hospital Baubau In 2019. This research has
done in region General Hospital Baubau.
Method: This research used descnptive method with quantitative approach
and cross – sectional as design of the research. This research done in
Region General Hospital Bau-bau on Desember 2019 Until January 2020.
The researcher used observation and documentation on collecting data.
Result: based on improper diagnostic code there were, criteria A: 54.25%,
criteria B: 9.60%, criteria C: 20.20%, criteria D: 15.95% and Criteria E:
0.00% and some ofaccurete diagnosis was, 67.03% andinaccurate
diagnosis 32.97%. diagnosis of patients record medical document in
General Hospital Baubau wasnit maximally.
Conclusion: The percentage of diagnosis accurancy in Region General
Baubau was 67.03% while the percentage of inaccuratewas 32.97%. The
Percentage of accuratediagnosis code usriteria A: 54.25%, criteria B:
9.60%, criteria C: 20.20%, Criteria d:15.95% and Criteria E: 0.00%.The
Recommended to Region General Hospital Bau-bau The Coding Training to
medical record employee.
 
Keywords: coding accuracy, diagnosis accuracy, BPJS

vii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas Rahmat dan Hidayah-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaiakan penelitian dengan judul “Tinjauan

Keakuratan Kode Diagnosa Pada ICD-10 Pasien Rawat Inap BPJS

Kasus Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau Tahun 2019”

sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Penyusunan Karya Tulis

Ilmiah penelitian ini diajukan sebagai syarat untuk menyelesaikan

pendidikan gelar Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan.

Terima kasi kepada ibu Wa Ode Sitti Budiaty, SKM., M.M selaku

pembimbing I dan Yohanis Rongre, S.S.,M.Hum selaku pembimbing II yang

telah meluangkan waktu, tenaga dan sumbangan pemikirannya dalam

memberikan arahan kepada penulis dari awal hingga selesainya

penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari dukungan

berbagai pihak, baik moril maupun materil sehingga penulis dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik. Oleh karena itu, dengan

kerendahan hati, perkenankan penulis menyampaikan penghargaan dan

ucapan terimah kasi yang tak ternilai harganya dengan iklas saya

persembahkan kepada.

viii
1. Bapak Muhammad Risal Tawil, SKM., M.Kes, selaku ketua yayasan
politeknk baubau yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan
penulisan Karya Tulis Ilmiah Ini,
2. Bapak Sapril, SKM.,M.Sc sebagai Direktur Politeknik Baubau yang
memberikan sebuah kesempatan kepada kami untuk melakukan
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini,
3. BapakAsriadi, SKM.,M.Kessebagai KetuaJurusan Kesehatan Politeknik
Baubau yang memberikan kesempatan kepada kami untuk melakuan
penyusunan Karya TUlis Ilmiah ini,
4. Ibu Hasdiyanah Rahma, SKM., M.Kes, selaku Ketua Program Studi
DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Baubau,
5. Ibu Wa Ode Sitti Budiaty, SKM., M.Mselaku dosen pembimbing I yang
telah meluangkan waktu, tenaga dan sumbangan pikirannya dalam
memberikan arahan kepada punulis dari awal hingga selesainya
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini,
6. Bapak Yohanis Rongre, S.S.,M.Hum,sebagai dosen pembimbing
IIyang telah meluangkan waktu, tenaga dan sumbangan pikirannya
dalam memberikan arahan kepada punulis dari awal hingga selesainya
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini,
7. Terimah kepada suami saya Hengki Arjun Saputra Saputra dan anak
saya Recka Sayzani Putri, yang menjadi penyemangatku dalam
pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Ayah, Ibu, dan Keluarga yang selalu memberikan dukungan, semangat
dan do’a untuk pelaksanaan pembuatan proposal ini.
9. Teman - teman seperjuangan serta semua pihak yang telah mendukung
dan memberikan motivasi pada saat pembuatan proposal ini.
Akhir kata semoga bantuan dan amal ibadah dari semua pihak mendapat
pahala yang setimpal dari Allah SWT, Amin.

Baubau, januari 2020

ix
 DAFTAR ISI

HALAMAN HARDCOVER.............................................................................i
HALAMAN SOFTCOVER.............................................................................ii
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING..................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN.........................................................................iv
PERNYATAAN KEASLIAN KTI...................................................................v
ABSTRAK....................................................................................................vi
ABSTRACT..................................................................................................vii
KATAPENGANTAR....................................................................................viii
DAFTAR ISI..................................................................................................x
DAFTAR TABEL..........................................................................................xii
DAFTAR GAMBAR.....................................................................................xiii
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN..........................................xiv
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................xv
BAB I PENDAHULUAN................................................................................1
A. Latar Belakang...................................................................................1
B. Rumusan Masalah ............................................................................5
C. Tujuan Penelitian................................................................................5
D. Manfat Penelitian................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................7
A. Tinjauan Teoritis.................................................................................7
B. Kerangka Teori..................................................................................17
C. KerangkaKonsep...............................................................................18
D. Dasar Pemikiran Variabel Penelitian.................................................18
E. Definisi Operasional..........................................................................19
BAB III METODE PENELITIAN...................................................................21
A. Desain Penelitian...............................................................................21
B. Lokasi dan Waktu Penelitian.............................................................21

x
 C. Populasi dan Sampel........................................................................22
D. Metode Pengumpulan Data...............................................................23
E. Pengolahan dan Analisis Data..........................................................26
F. Penyajian Data..................................................................................26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN..........................................................27
A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian..................................................27
B. Hasil .................................................................................................30
C. Pembahasan ....................................................................................38
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN..........................................................44
A. Kesimpulan........................................................................................44
B. Saran ................................................................................................44
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

xi
 DAFTAR TABEL

Hal.

Tabel 1. Data Coder RSUD Kota Baubau...................................................31

Tabel 2. Pemberian Kode Diagnosis...........................................................32

Tabel 3. Kesesuaian Penulisan Diagnosis..................................................34

Tabel 4. Hasil analisis keakuratan kode diagnosis pada DRM....................36

xii
 DAFTAR GAMBAR

Hal.

Gambar 1.KerangkaTeoritisPenelititan........................................................17

Gambar 2.KerangkaKonsepPenelititan........................................................18

Gambar 3 Stuktur organisasi RSUD Kota Baubau......................................30

Gambar 4.Persentase kesesuaian penulisan diagnosis..............................35

Gambar 5 Persentase keakuratan kode diagnosis pada.............................37

xiii
 DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN

Lambang/Singkatan ArtidanKeterangan
Per Peraturan
UU Undang-undang
RI Republik Indonesia
Permenkes PeraturanMenteriKesehatan
BRM BerkasRekamMedis
SDM SumberDayaManusia
DPJP DokterPenanggungJawabPelayanan
SOP StandarOperasionalProsedur
RSUD RumahSakitUmum Daerah
JKN JaminanKesehatanNasional
Menkes MenteriKesehatan
* Asterik
+ Dengger
.- Poin Des
CKR Cederah kepala ringan
DEPKES Departemen Kesehatan
BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
RM RekamMedis
WHO World Health Organization
SK Surat Keputusan
INA CBG.S indonesia Case Base Groups
International Statistical Classification of
ICD Disease and Related Health problem

DAFTAR LAMPIRAN

No. Lampiran :

1. Biodata Peneliti.....................................................................................

2. Halaman persetujuan KTI.....................................................................

xiv
3. Surat izin pengambilan data awal..........................................................

4. Surat izin penelitian...............................................................................

5. Kartu pembimbing.................................................................................

6. Lembar checklist observasi....................................................................

7. SOP penetapan kode diagnosis............................................................

8. Lembar checklist analisis kesesuaian diagnosis...................................

9. Lembar studi dokumentasi keakuratan kode diagnosis.........................

10. Lambang dan singkatan siagnosis........................................................

xv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No. 340/MENKES/PER/III/2010 menjelaskan bahwa rumah sakit

umum suatu instituti pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara lengkap yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat,

sehingga di butuhkan mutu pelayanan yang baik dariberbagai

faktor, salah satunya penyelenggaraan rekam medis.

Dalam penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit tidak lepas

dari peran serta tenaga rekam medis. Menurut Permenkes No. 269

MENKES/ PER/III/2008 rekam medis suat berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. (Depkes RI, 2008).

Menurut Kepmenkes RI Nomor377/Menkes/SK/III/2007 tentang

StandarProfesi Perekam Medis dan InformasiKesehatan, seorang

perekam medis harusmampu menetapkan kode penyakit

dantindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yangdiberlakukan di

1
Indonesia (ICD-10) tentangpenyakit dan tindakan medis

dalampelayanan dan manajemen kesehatan.

Klasifikasi penyakit adalah pengelompokkan penyakit-penyakit

sejenis dengan ICD-10 (International Statistical Classification of

Disease and Related Health Problems Tenth Revision) untuk istilah

penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

Penegakkan dan penulisan diagnosis sesuai dengan ICD-10

merupakan tugas dan tanggung jawab dokter yang merawat

pasien. Oleh karenanya, diagnosis yang ditulis dalam rekam medis

harus lengkap atau tepat dan jelas sesuai dengan terminologi

medis dan arahan yang ada pada buku ICD-10 (Hatta, 2013).

Pratama (2012) dalam penelitiannya menyatakan bahwa kode

merupakan salah satu kompetensi dari rekam medis yang memiliki

peran yang sangat penting dalam mendukung peningkatan mutu

pelayanan kesehatan. Selain itu,kode juga berfungsi memberi kode

berdasarkan diagnosis utama yang sesuai dengan aturan ICD-10.

Tujuan ICD-10 untuk mendapatkan rekaman sistematik,

melakukan analisis, interprestasi serta membandingkan

datamorbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar

wilayah dan pada waktu yang berbeda (WHO, 2004).

ICD-10 digunakan untuk menterjemahkan diagnosis penyakit dan

masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode

2
alphanumericalyang akan memudahkan penyimpanan,

mendapatkan data kembali dan analisis data.(Hatta, 2008)

Pengkodean diagnosis yang akurat, complete dan konsisten

akan menghasilkan data yang berkualitas. Ketepatan dalam

pemberian kode diagnosis merupakan hal penting yang harus

diperhatikan oleh tenaga perekam medis. Kualitas data terkode

merupakan hal penting bagi kalangan personel Manajemen

Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat sesuai di

bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta

hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan

kesehatan (Hatta, 2008).

Keakuratan kode diagnosis merupakanpenulisan kode

diagnosis penyakit yangsesuai dengan klasifikasi yang ada di

dalamICD-10. Kode dianggap tepat dan akurat bilasesuai dengan

kondisi pasien dengan segalatindakan yang terjadi, lengkap sesuai

aturanklasifikasi yang digunakan. Bila kodemempunyai 3 karakter

dapat diasumsikanbahwa kategori tidak dibagi. Seringkali

bilakategori dibagi, kode nomor pada indeksakan memberikan 4

karakter. Suatu posisi ke-4 (mis. O03.-) mempunyaiarti bahwa

kategori telah dibagi dan karakterke-4 yang dapat ditemukan

dengan merujuk ke daftar tabular. Sistem dagger (†) danasterisk (*)

mempunyai aplikasi pada istilahyang akan diberi dua kode (WHO,

2004).

3
 Dari tinjauan awal peneliti di ruangan Rekam Medis Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Baubau pada bulan Januari 2020,

peneliti mengambil 5 berkas secara random dan peneliti

menemukan 2 berkasketidaksesuaian kode diagnosis berdasarkan

buku ICD-10 pada berkas rekam medis pasien, salah satunya

adalah diagnosis Cedera Kepala Ringan (CKR) (trauma capitis)

pada dokumen rekam medis pada poli perawatan Bedah pasien

BPJS/JKN. Berdasarkan ICD-10 kode diagnosis CKR adalah

S06.00 sedangkan kede yang didapatkan peneliti pada berkas

rekam medis pasien adalah S06.99.

Dari hasil penelitian Purwita Sari (2014), dengan judul

penelitian analisisnketepatan kode diagnosis dan tindakan pasien

rawat inap JKN di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY

menyatakan bahwa persentase ketepatan kode diagnosis pada

lembar verifikasi rawat inap JKN sebesar 60% dan ketepatan kode

tindakan sebesar 77,55%. Persentase kesesuaian kode pada

lembar verifikasi rawat inap JKN dengan INA CBG’s sebesar

79.33%.

Apa bila dalam mengkode diagnosis tidak akurat maka

dalam pembuatan laporan morbiditas, mortalitas serta perhitungan

berbagai angka statistik rumah sakit akan salah atau tidak. Untuk

menghasilkan koding yang akurat maka petugas koding

membutuhkan beberapa informasi tambahan yaitu mengenai (5W),

4
 dan (1H) yaitu What, Why, Who, Where, When dan How. Sehingga

apabila kode diagnosis akurat maka laporan yang dihasilkan juga

sesuai. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk meneliti lebih lanjut

mengenai keakuratan kode diagnosa pada ICD-10 pada pasien

rawat inap BPJS Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau tahun

2019.

B. Rumusan Masalah

Adapun yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini

adalahbagaimana keakuratan kode diagnosa pada ICD-10 pada

pasien rawat inap BPJS Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

tahun 2019 ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui keakuratan dan kesesuaian kode diagnosa

pada ICD-10 pada pasien rawat inap BPJS kasus bedah Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Baubau tahun 2019 ?.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui presentase kesesuaian penulisan diagnosis

ICD-10 pada pasien rawat inap BPJS kasus bedah Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Baubau tahun 2019.

b. Mengetahui persentase keakuratan kodediagnosis pada

ICD-10 pada pasien rawat inap BPJS kasus Beda Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Baubau tahun 2019.

5
D. Manfaat Penelitian

Adapun manfaat dalam penelitian ini yang mengarah pada

beberapa aspek yaitu sebagai berikut :

1. Manfaat bagi mahasiswa

a. Sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan

Diploma-III Manajemen Informasi Kesehatan Politeknik

Baubau.

b. Untuk penerapan ilmu pengetahuan dalam membuat karya

tulis dan sebagai salah satu pengalaman belajar Politeknik

Baubau.

2. Manfaat bagi institusi

Untuk mendapatkan pembedahan/referensi bagi Program Studi

Diploma-III Manajemen Informasi Kesehatan Politeknik Baubau.

3. Manfaat bagi tempat penelitian

Sebagai masukan kepada pihak pelayanan kesehatan dalam

memahami keakuratan kode ICD-10 terhadap diagnosis pada

rekam medis pasien.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORITIS

1. Tinjauan Umum Tentang Keakuratan Kode ICD-10 Terhadap

Diagnosi

Keakuratan kode diagnosis merupakanpenulisan kode

diagnosis penyakit yangsesuai dengan klasifikasi yang ada di

dalam ICD-10. Kode dianggap tepat dan akurat bilasesuai

dengan kondisi pasien dengan segalatindakan yang terjadi,

lengkap sesuai aturan klasifikasi yang digunakan. Bila kode

mempunyai 3 karakter dapat diasumsikanbahwa kategori tidak

dibagi. Seringkali bilakategori dibagi, kode nomor pada

indeksakan memberikan 4 karakter. Suatu pada posisi ke-4

(mis. O03.-) mempunyaiarti bahwa kategori telah dibagi dan

karakterke-4 yang dapat ditemukan dengan merujuk ke daftar

tabular. Sistem dagger (†) danasterisk (*) mempunyai aplikasi

pada istilahyang akan diberi dua kode (WHO, 2004).

Terincinya kode klasifikasi penyakit danmasalah terkait

kesehatan dapatmenyebabkan terjadinya kesalahan

dalammenetapkan suatu kode. Faktor-faktor yangdapat

menyebabkan kesalahan dalammenetapkan kode berdasarkan

7
hasilpenelitian Institute of Medicine (Abdelhak,dkk, 2001)

adalah:

a. Kesalahan dalam membaca diagnosis yang terdapat dalam

berkas rekam medis,dikarenakan rekam medis tidak lengkap

b. Kesalahan dalam menentukan diagnosis utama yang

dilakukan oleh dokter

c. Kesalahan dalam menentukan kodediagnosis ataupun kode

tindakan

d. Kode diagnosis atau tindakan tidak valid atau tidak sesuai

dengan isi dalam berkasrekam medisKesalahan dalam

menuliskan kembali atau memasukkan kode dalam

komputer.

Kecepatan dan ketepatan pengodean darisuatu diagnosis

sangat tergantung kepadapelaksana yang menangani rekam

medis,yaitu:

a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

b. Tenaga rekam medis yang memberikan kode diagnosis

c. Tenaga kesehatan lainnya yang terkaitdalam melengkapi

pengisian rekammedis.

Pengkodean diagnosis yang akurat, complete dan konsisten

akan menghasilkan data yang berkualitas. Ketepatan dalam

pemberian kode diagnosis merupakan hal penting yang harus

diperhatikan oleh tenaga perekam medis. Kualitas data terkode

8
merupakan hal penting bagi kalangan personel Manajemen

Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis di bidang

manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-

hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan

kesehatan (Hatta, 2008).

Menurut (astuti, 2007) untuk menghasilkan suatu kode yang

akurat dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu tenaga medis,

tenaga rekam medis (selaku petugas koding), dan faktor

eksternal.

1. Tenaga Medis

Penetapan diagnosa terhadap pasien merupakan tanggung

jawab tenaga medis (Dokter, Bidan, Perawat) yang terkait

dan diagnosis tidak boleh diubah oleh karena penulisan

diagnosis harus sesuai aturan yang terdapat dalam ICD-10.

2. Tenaga Rekam Medis

Tenaga rekam medis yang dimaksud adalah petugas

pemberi kode (koder) yang bertangung jawab sebagai

pemberi kode dari suatu diagnosa yang sudah ditetapkan

oleh tenaga medis. Oleh karena itu harus ada kerjasama

yang baik antara koder dengan tenaga medis jika terjadi

suatu hal yang kurang jelas atau kurang lengkap sehingga

kode yang dihasilkan akan tepat dan akurat.

3. Faktor Eksternal/ LuarYaitu faktor di luar petugas koding itu

9
 sendiri, misalnya lingkungan kerja, beban kerja dan lain-

lain.Kode diagnosis akurat adalah kode diagnosis yang

ditulis spesifik sesuai dengan kode yang ada pada ICD-10

dan pemilihan kode alphabet beserta nomor dan jumlah digit

yang dihasilkan dibandingkan dengan diagnosis adalah

benar dan akurat. Sehingga dari urayan di atas dapat di

kelompokan dalam kriteria keakuratan kode yaitu :

Kriteria A : kede akurat sampai karakter untuk kode

keempat karakte, kelima untuk kode kelima

karakter, dan ketiga untuk yang ketiga karakter.

Kriteria B : kode hanya di kode sampai tiga karakter,

akurat sampai karakter ketiga

Kriteria C : kode salah pada kaakter keempat atau kode

akurat sampai tiga karakter

Kriteria D : kode tidak akurat

Kriteria E : kode tidak dituliskan pada lembar rekam medis

pasien

2. Tinjauan Umum Tentang Rekam Medis

Dalam penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit tidak

lepas dari peran serta tenaga rekam medis. Menurut

Permenkes No. 269 MENKES/ PER/III/2008 rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

10
 pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Depkes RI,

2008)

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien. Rekam medis juga dapat membantu meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan, tetapi hal ini perlu didukung oleh

beberapa faktor, diantaranya terkait dengan perekam data

medis pasien yang informatif, lengkap dan berkesinambungan

(Rusliyanti, 2016).

Rekam medik dikatakan lengkap apabila didalamnya berisi

keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap mengenai

pelayanan yang diberikan kepada pasien, meliputi hasil

wawancara (anamnesa), hasil pemeriksaan fisik, hasil

pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan

laboratorium, roentgen, elektrokardiogram, diagnosis,

pengobatan, dan tindakan bila dilakukan serta hasil akhir dari

pelayanan medik maupun keperawatan dan semua pelayanan

(Shofari, 2002)

3. Tinjauan Umum Tentang Koding

Koding menurut WHO (DepKes, 1999) adalah penetapan

sandi atau penentuan penggunaan nomor, huruf atau kombinasi

11
huruf angka untuk mewakili komponen data terkait. Koding

diagnosis harus dilaksanakan sesuai aturan sistem koding ICD-

10 akurat dan tepat waktu.(Novita Yuliani, 2010).

Berikut ini sembilan langkah dasar dalam menentukan kode

menurut Kasim dalam Hatta (2013):

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dengan ICD-

10 Volume 3. Leadterm (kata panduan) untuk penyakit

dan cedera biasanya

b. Merupakan kata benda yang memaparkan kondisi

patologis.

c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang

muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada ICD-10

Volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()”

sesudah leadterm (kata yang terdapat di dalam tanda

kurung merupakan modivier yang tidak akan

mempengaruhi kode).

e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (crossreffe

rence) dan perintah see dan see also yang terdapat

dalam indeks abjad.

f. Lihat daftar tabulasi (ICD-10 Volume 1) untuk mencari

nomor kode yang paling tepat.

12
 g. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang

dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter) , blok,

kategori, atau subkategori.

h. Tentukan kode yang dipilih.

i. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis

yang dikode untuk memastikan kesesuaiannya dengan

pernyataan dokter tentang diagnosis utama pada formulir

rekam medis pasien guna menunjang aspek legal rekam

medis.

4. Tinjauan Umum Tentang ICD-10

ICD-10 adalah klasifikasi statistik, yang berarti bahwa ICD-

10 berisi nomor-nomor terbatas dari kategori kode eksklusif

yang menggambarkan seluruh konsep penyakit. Klasifikasi

mempunyai struktur hirarki dengan subdivisi-subdivisi untuk

mengidentifikasi kelompok besar dan sesuatu yang spesifik

(Depkes RI, 1999).

Menurut Novita Yuliani (2010) tujuan ICD-10 diantaranya

adalah untuk mendapatkan rekaman sistematis, melakukan

analisis, interprestasi serta membandingkan data morbiditas

dari negara yang berbeda atau antar wilayah pada waktu yang

berbeda, untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan

masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik

yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data

13
kembali dan analisis data, memudahkan entry data ke database

komputer yang tersedia, menyediakan data yang diperlukan

oleh sistem pembayaran atau penagihan biaya yang dijalankan,

memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh

asuhan atau perawatan atau pelayanan, dan Menyediakan

informasi diagnosis dan tindakan bagi riset, edukasi dan kajian

assesment kualitas keluaran.

ICD-10 dapat digunakan untuk klasifikasi penyakit dan

masalah kesehatan lain yang terdapat pada beberapa macam

rekaman tentang kesehatan dan rekaman vital. Dalam ICD-10

diutamakan untuk klasifikasi penyakit dan cedera dengan

diagnosa formal tetapi tidak semua problem atau alasan yang

berhubungan dengan pelayanan kesehatan dapat digolongkan

dengan cara ini. Akibatnya ICD-10 memberikan variasi yang

luas mengenai, tanda, gejala, temuan abnormal, keluhan dan

keadaan sosial yang berbeda dengan diagnosis pada rekaman

yang berhubungan dengan kesehatan(Astuti, 2007).

Manfaat ICD-10 adalah untuk mempermudah

pencatatan/perekaman yang sistematis, analisa, interpretasi

dan perbandingan data, sedangkan dalam kegiatannya dapat

mempermudah pelayanan dan penyajian informasi untuk tujuan

epidemiologi umum dan manajemen kesehatan (Rusliyanti,

2016).

14
5. Tinjauan Umum Tentang Rumah Sakit

Menurut World Health Organization tahun (WHO) 2010

menyatakan rumah sakit adalah suatu bagian dari organisasi

medis dan sosial yang mempunyai fungsi untuk memberikan

pelayanan kesehatan lengkap kepada masyarakat, baik kuratif

maupun preventif.

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No. 340/MENKES/PER/III/2010 menjelaskan bahwa

rumah sakit umum adalah instituti pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

lengkap yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan

dan gawat darurat, sehingga di butuhkan mutu pelayanan yang

baik dariberbagai faktor, salah satunya penyelenggaraan rekam

medis.

Menurut permenkes N0. 147 tahun 2010, bahwa rumah

sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap

dan rawat darurat. Rumah sakit terdiri dari beberapa pelayanan.

Satu diantara pelayanan kesehatan tersebut adalah pelayanan

rekam medis.

Rumah sakit merupakan tempat rujukan kesehatan yang

melayani pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap

15
 dengan berbagai jenis pelayanan medis dan penunjang medis

dalam satu sistem pelayanan rumah sakit. Melayani pasien

merupakan salah satu bentuk pelayanan rumah sakit tersebut,

maka terkenal kewajiban menyelenggarakan pelayanan Rekam

Medis (RM) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/PER/III/2008, tanggal

02 Maret 2008 tentang Rekam Medis.

B. Kerangka Teori

Penulisan Keakurasisn
kode ICD
diagnosis

Keakuratan Kode ICD-10

Keterampilan petugas

koder dalam

pemberian dan Pemberian

penetapan kode diagnosis

diagnosis

Gambar 1.Kerangka Teori

16
C. Kerangka Konsep

Kesesuain penulisan Keakuratan kode

diagnosa ICD-10 diagnosis

Koding

Gambar 2. Kerangka Konsep

D. Dasar Pemikiran Variabel Penelitian

Rumah Sakit sebagai salah satu subsistem pelayanan

kesehatan yang sangat di pengaruhi oleh kualitas sarana fisik, jenis

tenaga yang tersediah, obat dan alat kesehatan, serta proses

pemberian pelayanan. Oleh karna itu untuk mencapai derajat

kesehatan yang optimal maka dilakukan peningkatan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan pemerataan pelayanan kesehatan

dan pemerataan pelayanan kesehatan dapat dinikmati oleh seluruh

lapisan masyarakat.

Landasan teori pertama yang digunakan dalam penelitian

“Keakuratan kode ICD-10 terhadap diagnosis pasien BPJS” iyalah

17
 berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan No.

269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis yang

mengemukakan bahwa penyelenggaraan tekam medis dengan

peratutran mentri kesehatan.

Landasan teori kedua yang digunakan dalam penelitian

“keakuratan kode ICD-10 terhadap diagnosis pesien BPJS” iyalah

berdasarkan dalam peraturan Mentri Kesehatan No.

1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran

yang mengemukakan bahwa penyelenggaraan rekan medis

dengan peraturan mentri kesehatan.

Landasan teori ketiga yang digunakan dala penelitian

“keakuratan kode ICD-10 terhadap diagnosis pasien BPJS” ialah

berdasarkan keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 377/MENKS/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam

Medis Dan Informasi Kesehatan, bahwa salah satu kompotensi

perekam medis adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-

masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis.

E. Definisi Operasional

Untuk membatasi ruang lingkup atau pengertian variabel-variabel

yang diteliti/ diamati, perlu sekali variabel-variabel tersebut diberi batas

atau devinisi operasional (Muhammad Taufik, 2019). Variabel-variabel

pada penelitian ini antara lain:

18
1. Kesesuaian adalah persamaan penulisan pada lembar rekam

medis pasein dengan ICD-10, dengan kriteria:

a. Sesuai: penulisan diagnosis pada dokumen rekam

medis pasien sama dengan ICD-10

b. Tidak sesuai: penulisan diagnosis pada dokumen rekam

medis pasien tidak sama dengan ICD-10

2. Keakuratan kode diagnosis adalah apabila kode diagnosis sesuai

dengan ICD-10, dan kode diagnosis tidak akurat adalah apabila

kode diagnosis tidak akurat dengan ICD-10 dengan kriteria sebagi

berikut:

Kriteria A : kode akurat sampai karakter untuk kode keempat

karakter, kelima untuk kode kelima karakter, dan

ketiga untuk yang ketiga karakter.

Kriteria B : kode hanya di kode sampai tiga karakter, akurat

sampai karakter ketiga

Kriteria C : kode salah pada kaakter keempat atau kode akurat

sampai tiga karakter

Kriteria D : kode tidak akurat

Kriteria E : kode tidak dituliskan pada lembar rekam medis

pasien

3. Pengkodean adalah pemberian kode alfanumerik pada diagnosis

19
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan

kuantitatif, yaitu penelitian yang bertujuan untuk menyajikan

gambaran lengkap mengenai suatu fenomena atau kenyataan

sosial dengan jalan mendeskripsikan sejumlah variabel yang

berkenaan dengan masalah dengan unit yang diteliti antara

fenomena yang diuji terkait keakuratan kode diagnosa pada ICD-10

pada pasien rawat inap BPJS kasus bedah Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Baubau tahun 2019. Penelitian kuantitatif adalah

penelitian ilmiah yang sistematis terhadap bagian-bagian dan

fenomena serta hubungan-hubungannya.

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

1. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan selama dua bulan yaitu terhitung mulai

bulan Januar – Februari 2020 s/d Mei 2020.

2. Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Baubau,

20
C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Menurut (Sugiyono, 2012) populasi adalah wilayah

generalisasi yang terdiri dari atas objek/subjek yang

mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan

oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik

kesimpulannya.

Dari penjelasan diatas dan hasil pengambilan data peneliti

di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau, peneliti

mengetahui bahwa populasi dari penelitian ini ialah sejumlah

1665 berkas selama 3 bulan pada tahun 2019.

2. Sampel

Sampel adalah sebagai objek yang diambil dari

keseluruhan objek yang di teliti dan diaggap mewakili seluruh

populasi (Muhammad Taufik, 2018).Untuk menghitung sampel

pada penelitian ini yaitu, dengn menggunakan rumus Slovin

sebagai berikut:

N
n= 2V
1+ N ( d)

Keterangan:

n = Besar sampel

N = Besar populasi

D = Derajat ketepatan yang diinginkan = 0,1 atau 10%

21
 Berdasarkan rumus di atas, maka diperoleh jumlah sampel

sebagain berikut :

1665
N= 2
1+1665(0,1)

1665
n=
17.65

n=¿ 94.33

n=94berkas

Jadi jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 94 berkas

ampel, perhitungn sampel dilakukan dengan metode random

sampling yaitu secara acak dengan mengambil dokumen rekam

medis yang tersedia.

D. Metode Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan langkah yang paling penting

dalam penelitian, karena tujuan utama dari penelitian adalah

mendapatkan data.pengumpulan data meliputi :

1. Jenis data

Data primer yaitu penelitian memperoh data dari hasil observasi

dan studi dokumentasi yang dilakukan oleh penelitian di Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Baubau.

22
2. Pengumpulan Data

a. Observasi

Suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi

melihat dan mencatat jumlah dan tarif aktivitas tertentu yang

ada hubungannya dengan masalah yang diteliti (Muhammad

Taufik, 2019). Jenis observasi yang digunkan adalah

observasi partisipasi pasif, yaitu peneliti berada di tempat

kegiatan subjek yang diteliti.

b. Studi Dokumentasi

Dalam melaksanakan metode dokumentasi, peneliti

menyelidiki benda-benda tertulis seperti buku-buku,

dokumen, peraturan-peraturan, notulen rapat, catatan harian

dan sebagainya. Sumber informasi dokumen adalah semua

bentuk informasi berhubungan dengan dokumen, baik

dokumen rekam medis maupun tidak resmi (Muhammad

Taufik, 2019). Pada penelitian ini, studi dokumentasi yang

digunakan yaitu menganalisis item kode diagnosis dan

penulisan diagnosis pada dokumen rekam medis pasien

untuk membandingkan presentase kesesuaian dan ketepatan

kode diagnosis.

23
3. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah alat-alat yang digunakan untuk

pengumpulan data (Muhammat Taufik, 2019). Alat pengumpulan

data dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

a. Check list pengamatan (Observasi)

Check list observasi pada penelitian ini merupakan daftar

tabel yang di buat oleh peneliti yang berisikan nama subjek

yang diteliti dan beberapa hal lain atau kondisi di lapangan

yang diamati oleh peneliti.

b. Check list dokumentasi

Pedoman studi dokumentasi yang akan digunakan dalam

penelitian ini adalah checklist kesesuaian penulisan dan kode

diagnosis.

4. Uji Keabsahan Data

Menurut (Azwar, 2003) menyatakan bahwa validitas di

tentukan oleh ketepatan dan kecermatan hasil pengukuran.

Validitas konstruk merujuk pada sejauh mana suatu instrumen

mampu mengukur pengertian-pengertian yang terkandung dalam

materi yang akan diukur ( Uno, dkk. 2001). Jadi tujuan pengujian

validitas konstruk pada penelitian ini yaitu untuk mengukur

sejauh tingkat kesesuaian dan keakuratan kode diagnosis pasien

BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau.

24
 E. Pengolahan Data dan Analisis Data

1. Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan dengan sederhana dengan

cara manual dengan menggunakan kalkulator dan bantuan

komputer dengan program Microsoft Excell 2007.

2. Analisis Data

Data yang dikumpul kemudian dianalisis sesuai dengan

variabel penelitian menggunakan rumus:

f
X= xK (100 % )
N

Keterangan:

X = Presentase hasil yang dicapai

f = Frekuensi variabel yang diteliti

n = Jumlah sampel penelitian

K = Konstanta (100%)

F. Penyajian Data

Data disajikan dalam bentuk grafik atau tabel yang dipresentasikan

dan diuraikan dalam bentuk narasi.

25
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau secara geografis

terletak di Kecamatan Murhum bagian utara di antara 5◦47’-5◦48’

Lintang Selatan dan 122◦59’-122◦60’ Bujur Timur, berlokasi di Jalan

Drs. H. La ode Manarfa No.20 Kelurahan Baadia, Kecamatan

Murhum, Kota Baubau, dengan luas tanah 6000 m2 dan luas

bangunan 2071, 10 m2. Dengan lokasi yang sangat strategis dan

dikelilingi oleh pusat-pusat pertumbuhan ekonomi, sosial dan budaya

sehingga dapat potensi untuk pengembangan di masa

mendatang.Seiring dengan pertumbuhan penduduk Kota Baubau dan

perkembangan pembangunan wilayah Kota Baubau, sarana dan

prasarana rumah sakit yang ada dinilai sudah tidak layak lagi, maka

sejak tahun 2002 pemerintahan Kota Baubau merencanakan relokasi

ke tempat yang lebih luas di kawasan Palagimata. Pembangunan fisik

secara bertahap dimulai tahun 2003 sampai sekarang dan dibangun

diatas lahan seluas 41.470 m2 dan luas bangunan 2071,10m2.

Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau bermula pada

zaman kolonial Belanda yang berlokasi di pusat Kota Baubau depan

pelabuhan Baubau. Setelah kemerdekaan dan pembentukan Provinsi

Sulawesi Tenggara pada tahun 1959, rumah sakit tersebut kemudian

26
menjadi Rumah Sakit Kabupaten Buton. Pada tahun 1978 Rumah

Sakit Kabupaten Buton ditetapkan sebagai rumah sakit tipe D, dan

selanjutnya sesuai Keputusan Menteri Kesehatan tahun 1997

ditetapkan sebagai rumah sakit tipe C.

Pada akhir tahun 2018, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

meraih predikat akreditasi tingkat madya dan berdasarkan hasil

penilaian yang dilakukan tim survei dari Komite Akreditasi Rumah

Sakit (KARS) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau “naik kelas”

menjadi rumah sakit bintang 3 (tiga) dengan pelayanan berstandar

nasional.

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau merupakan salah satu

rumah sakit yang ada di eks Kabupaten Buton yang telah dimekarkan

menjadi 4 Kabupaten/Kota yaitu Kota Baubau, Kabupaten Buton,

Kabupaten Bombana dan Kabupaten Wakatobi. Posisi strategis Kota

Baubau membuat pusat rujukan pelayanan kesehatan, bagi keempat

daerah tersebut bertumpu pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Baubau. Hal ini merupakan peluang pengembangan Rumah Sakit

Umum Daerah Kota Baubau untuk meningkatkan pelayanan.

Sebagai salah satu instrumen dalam pelayanan kesehatan adalah

pengolahan manajemen rumah sakit yang multikompleks. Sebagai

institusi, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau Kota Baubau

selalu dituntut untuk meningkatkan kualitas peralatan, namun dipihak

lain dituntut pula untuk mengutamakan pelayanan kepada masyarakat

27
banyak. Kedua fungsi tersebut dapat dipadukan sehingga Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Baubau dapat menjadi suatu lembaga

sosial ekonomi dimana fungsi-fungsi ekonomi dapat digunakan untuk

membiayai fungsi sosialnya.

Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) sesuai dengan

Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 3 Tahun 2008 Tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Baubau

adalah sebagai berikut :

28
 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

Direktur

Bagian Tata Usaha

Subag. Perencanaan Subag. Keuangan Subag. Kepegawaian

Kelompok
Jabatan
Fungsional

Bidang Rekam Medis Bidang Keperawatan Bidang Pelayanan

Seksi Humas Seksi Diklat Seksi Pelayanan Medis

Seksi Pengolahan Data Seksi Pemeliharaan Seksi Penunjang Medis

Instalasi

Gambar 3.Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

Sumber : Profil Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau, 2018

B. Hasil

Diagnosis adalah penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan

analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang di teliti. Termunologi

yang digunakan dalam penulisan diagnosis dikatakan tepat apabila

menggunakan istilah medis yang sesuai dengan ICD-10, seperti

menggunakan istilah bahasa indonesia atau singkatan. Penulisan

diagnosis dituliskan oleh dokter yang bersangkutan, dokter yang

memberikan pelayanan kepada pasien, mencetak keluhan pasien

29
 serta hasil dari pemeriksaan penunjang lainnya yang dicatat dalam

berkas rekam medis dan menuliskan diagnosis dari hasil

pemeriksaan.

Di Rumag Sakit Umum Daerah Kota Baubau penulisan diagnosis

utama pasien rawat inap dituliskan pada formulir ringkasan masuk dan

keluar ( RM 1 ). Diagnosis yang terdapat pada formulir ringkasan

masuk dan keluar ( RM 1 ) ada dua macam yaitu diagnosis utama dan

diagnosis komplikasi.

Koder di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau berjumlah dua

orang, yang masing-masing memiliki tugas untuk mengkode penyakit

hasil diagnosis dokter baik itu pasien BPJS ataupun pasien umum

,berikut urayan tabelnya:

Tabel 1.Data Koder Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

No Nama Jabatan Pekerjaan Pendidikan Lama Kerja

Staf DIII
1 Koder A Rekam PNS Manajemen 11 Tahun
Medis Informasi
Kesehatan
Staf DIII
2 Koder B Rekam PNS Manajemen 11 Tahun
Medis Informasi
Kesehatan
Sumber, Data Primer
Diagnosis pasien di tulis oleh dokter pada berkas rekam medis

setelah melakukan pemeriksaan. Kemudian petugas akan menulis

identitas pasien dan diagnosis pada buku register,dan bagi pasien

30
BPJS akan di input pada INA CBG`s guna untuk mengisi diagnosis

yang telah di tulis pada berkas rekam medis pasien.

Berdasarkan hasil observasi, penulisan diagnosis di lakukan oleh

dokter, dan akan dikode oleh petugas koder. Pengkodean dilakukan

oleh petugas koder yang dilakukan secara komputerisasi/manual

dengan petunjuk kamus kedokteran dan untuk pengkodean di gunakan

buku ICD.salah satu kendala petugas koder adalah penulisan diagnosis

yang kurang jelas akhirnya petugas terkendala dalam pengkodean.

Berikut ini adalah hasil observasi peneliti terkait pemberian kode

diagnosis :

Tabel 2.Pemberian Kode Diagnosis

N0 Aspek Yang Diamati Y T Ket.

1 Pengkodean dilakukan oleh petugas 
rekam medis
2 Pengkodean dilakukan oleh seorang 
petugas rekam medis dengan
bantuan petugas lain
3 Petugas melengkapi dokumen rekam 
medis sebelum melakukan
pengkodean
4 Petugas melakukan pengkodean 
secara komputeisasi/manual
5 Terdapat instrumen untuk melakukan  Instrumen dalam hal
pengkodean di unit rekam medis ini yakni SOP
(ICD-10) pengkodean diagnosis
6 Terdapat kamus kedokteran dan alat 
penunjang lain dalam menunjang
proses pengkodean

Lanjutan Tabel 2

No Aspek Yang Diamati Y T Ket.

31
 7 Terdapat SOP untuk pedoman  Terdapat lambang dan
diagnosis yang di singkat singkatan yang telah di
tetepkan oleh Rumah
Sakit dalam keputusan
direktur Rumag Sakit
Umum Daerah Kota
Baubau Nomor.
022b/KEP/DIR/RSUD/
I/2018 tentang
kebijakan pelayanan
rekam medis RSUD
Kota Baubau, pada
bagian D simbol dan
Tanda Khusus
8 Penulisan diagnosis mudah di baca 
dan di mengerti
9 Dokumen rekam medis di kembalikan 
ke doter apabila penulisan tidak jelas
10 Tersediah update ICD-10 
11 Terdapat kebijakan yang mengaur  Kode ditetapkan
prosedur pengkodean sesuai diadnosis
sumber,Data Primer
1. Kesesuaiian penulisan diagnosis di Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Baubau

Rumah Sakit Umum Daeah Kota Baubau merupakan rumah

sakit tingkat madya yang telah menggunakan ICD-10 sebagai

pedoman koding. Penulisan diagnosis dokter pada dokumen rekam

medis pasien kadang tidak sesuai dengan ICD-10 dan sebagian

tidak jelas dibaca ole petugas seingga menimbilkan kekeliruan

dalam penetapan kode diagnosis. berdasarkan kriteria kesesuaian

penulisan diagnosis, diketahui jumlah kriteria yang sesuai sebesar

67.03% atau sebanyak 63 dokumen rekam medis dan kriteria tidak

32
 sesuai sebesar 32.97%atau sampai 31 berkas remam medis.

Berikut tabel hasil dokumentasi peneliti :

Tabel 3Kesesuaian penulisan Diagnosis

Kriteria Jumlah Persentase

Sesuai 63 67.03%
Tidak Sesuai 31 32.97%
Total 94 100.00%
Sumber,Data Primer

Keterangan :

Sesuai : penulisan diagnosis pada dokumen ream medis

pasien sesuai dengan ICD

Tidak Sesuai : penulisan diagnosis pada dokumen rekam medis

pasien tidak sesuai dengan ICD

Berdasarkan Tabel 3. Data analisis dapat di tarik sebuah grafik

yang dapat membuktikan presentase data yang sesuai dengan

penulisan diagnosis dan tidak sesuai diagnosis, seperti gambar

dibawah ini :

Persentase Kesesuaian Penulisan Diagnosis

33
 100 Persentase Kesesuaian Penulisan Diagnosis Diagram Batang
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sesuai Tidak Sesuai Total

Gambar 4. Persentase kesesuaian penulisan diagnosis

Sumber: Data Primer

Adapun contoh kesesuaian penulisan diagnosis di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Baubau di lihat pada tabel dibawa ini :

keakuratan
No. RM Diagnosis by RS Diagnosis by ICD Y T
No
1 RM01 Gaglion Gaglion √
2 RM02 Nephrolithiasis Nephrolithiasis √
3 RM03 Anemia Anemia √
4 RM04 Retensi Urine Urine retention √
5 RM04 Combustion gerade Buerns √

2. Keakuratan kode diagnosis Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Baubau

Pada studi dokumentasi yang dilakukan peneliti pada 94 berkas

rekma medis pasien periode Oktober s/d Desember 2019. Peneliti

mengambil sampel berkas rekam mendis pasien BPJS secara acak

pada lembaran ringkasan masuk dan keluar. Berdasarkan hasil

34
 dokumentasi peneliti, diketahui bahwa ada kode diagnosis pasien

yang tidak sesuai dengan hasil diagnosis oleh dokter. Berdasarkan

hasil penentuan kode diagnosis, yakni berdasarkan kriterianya,

dapat dilihat jumlah dokumentasi rekam medis berdasarkan kriteria

serta persentase (%) yang dihasilkan, berdasarkan kriteria A: 54.

25% atau sebanyak 51 kode diagnosis, kriteria B: 9. 60% atau

sebanyak 9 kode diagnosis, kriteria C: 20. 20% atau sebanyak 19

kode diagnosis, kriteria D: 15. 95% atau sebanyak 15 kode

diagnosis, kriteria E: tidak ada. Persentase tabelnya dijelaskan

dibawa ini :

Tabel 4.

Hasil Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Pada DRM Pasien

N Kriteria Kode Diagnosis Persentase (%)

o
1 A 51 54.25%
2 B 9 09.60%
3 C 19 20.20%
4 D 15 15.95%
5 E 0 0.00%
Jumlah 94 100.00%
Keterangan Kriteria :

Kriteria A : kode tepat sampai karakter keempat untuk

kode empat karakter, kelima untuk kode yang

lima karakter, dan ketiga untuk yang tiga

karakter

35
Kriteria B : kode hanya dikodekan sampai tiga karakter,

tepat samai karakter ketiga

Kriteria C : kode salah pada karakter keempat atau kode

tepat sampai tiga karakter

Kriteria D : kode tidak tepat

Kriteria E : kode tidak di tuliskan pada lembar verivikasi.

Persentase ketepatan kode didapatkan dengan melakukan

perhitunagn terhadap jumalah kode diagnosis yang tepat dan yang

tidak tepat berdasarkan kriterianya sebagai mana di tamplkan pada

Tabel.4 hasil analisis keakuratan kode diagnosis pada DRM pasien.

Hasil analisis juga dapat dilihat pada grafik batang, dengan nilai dan

jumlah yang sama, sebagai berikut :

Persentase Keakuratan Kode Diagnosis

36
 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
-
A B C D E Jumlah

Gambar 5. Persentase Keakuratan Kode diagnosis

Sumber: Data Peime

Adapun contoh keakuratan kode diagnosis Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Baubau dilihat pada tabel dibawa ini :

Kriteria
A B C D E
No No.RM Diagnosis Kode RS Kode ICD
1 04.71.25 Nefrolisiasis N21.0 N20.0 √
2 05.43.92 Gaglion M67.4 M67.4 √
3 08.00.88 Retensi urine R33 R33 √
4 08.23.59 Vulnus sciopinotum S81.8 S81.8 √
5 08.19.71 Abses E11.5 L02,9 √

C. Pembahasan

1. Presentase kesesuaian penulisan diagnosis ICD-10 pada

pasien rawat inap BPJS kasus bedah Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Bauabau

37
 Rekam medis berbasis kertas maupun elektonik

memberikan informasi terkait status kesehatan pasien sebagai

alat komunikasi antara petugas kesehatan ( Holroyd-leduc et

al ., 2011). Data yang disajikan harus akurat, sehingga ketika

diolah dan dianalisis menjadi data yang komprehensif ( majeed

et al., 2008).

Menurut Hatta (2013), unit rekam medis merupakan unit

yang menangani data rumah sakit yang bertanggung jawab

membuatlaporan mengenai pelayanan kesehatan. Skurka

(2003) kualitas dan informasi pelayanan kesehatan

membutuhkan keakuratan dan kekonsistenan data yang dikode

kualiasnya dari data yang dikode sangat pentig dalam

manajemen data, pembiayaan dan lainnya.

Pada SK Menkes RI No : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

rekam medis menyebukan bahwa data dalam rekam medis

dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan

pelayanan langsng kepada pasien, karena dokterlah yang

mempunyai kewajiban, hak dan tanggung jawab untuk

menentukan diagnosis dan pelayanan yang diberikan, dan oleh

karenanya tidak boleh diubah oleh pihak lain.

Menurut Abiyasa (2012), petugas rekam medis

bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis

guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehingga

38
kode penyakit yang dihasilkan akurat dan sesuai dengan aturan

umum koding morbiditas ICD-10. Oleh karena iu, dalam

pengkodean diagnosis yang akurat memerlukan rekam medis

yang informasinya jelas dan lengkap, dalam pengkoedan di

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau untuk pelaksanaan

pengkodean mendapat kendala salah satunya adalah informasi

dalam dokumen rekam medis pasien sebagai menggunakan

bahasa indonesia dan kesulitan dalam membaca tulisan dokter.

Hal ini sesuai yag didapat peneliti saat melakukan observasi

dan studi dokumentasi di Rumah Sakit UmumDaerah Kota

Baubau.

Berdasarkan hasil analisis terhadap kesesuaian penulisan

diagnosis dokumen rekm medis pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Baubau Oktober/Desember 2019, dapat dilihat

bahwa presentase kesesuaian penulisan diagnosis sebanyak

67.03% sedangkan persentase penulisan diagnosis yang tidak

sesuai sebanyak 32.97%dengan kata lain dari 94 dokumen

rekam medis terdapat 63 dokumen rekam medis yang sesuai

dan 31 dokumen rekam medis yang tidak sesuai.

Attin Dyah Chusnawati (2013) dalam penelitiannya yang

berjudul tinjauan kesesuaian penggunaan terminologi medis

pada penulisan diagnosis di medical center unsmenyatakan

bahwa Penulisan diagnosis yang sudah sesuai dengan

39
terminologi medis ICD-10 sebesar 42% sedangkan yang tidak

sesuai sebesar 58%, tingkat ketidaksesuaian dikarenakan

penulisan diagnosis tidak sesuai dengan ICD-10.

Ketidaksesuaian penulisan diagnosis pada terminologi medis

berdasarkan ICD-10 yang letak kesalahannya terdapat pada

huruf sebanyak 21 dokumen, sedangkan penulisan diagnosis

dengan terminologi medis berdasarkan ICD-10 yang letak

kesalahannya terletak pada penggunaan bahasa indonesianya

sebanyak 32 dokumen rekam medis.

LelimafiSetiyani (2013)dalam penelitiannya yang berjudul

tinjauan keakuratan kode diagnosis utama pasien rawat inap

penyakit cronic Renal Failure end Stageb berdasarkan ICD-10

di RSUD Dr. Moewardi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa

kode diagnosis utama pasien rawat inap yang akurat adalah

sebesar 35 dokumen rekam medis (77.78%) dan kode diagnosis

utama yang tidak akurat sebesar 10 dokumen rekam medis

(22.22%).

Hal ini menggambarkan bahwa ketidaksesuaian penulisan

diagnosis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau lebih

tinggi dibandingkan degan rumah sakit perbandingan lainya.

40
2. Presentase keakurtan kode diagnosis pada ICD-10 pada pasien

rawat inap BPJS kasus bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Baubau

Akurat dan akurasi memiliki kesamaan arti yaitu

kecermatan, ketelitian, ketepatan. Pengertian kode adalah

tanda (kata-kata, tulisan) yang disepakati untuk maksud tertentu

(untuk menjamin kerahasiaan berita pemerintah, dsb) kumpulan

peraturan yang bersistem, kumpulan prinsip yang bersistem

(KBBI, 2008).

Adapun sistem pengodean yang digunakan di Indonesia

adalah ICD10 (International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems Tenth Revision), yaitu tentang

klasifikasi statistik internasional tentang penyakit dan masalah

kesehatan berisi pedoman untuk merekam dan memberi kode

penyakit (WHO, 2004).

Kode diagnosis yang tepat adalah kode diagnosis yang di

tuliskan spesifik sesuai dengan kode yang ada pada ICD-10 dan

pemilihan kode alfabet beserta nomor dan jumlah digit yang

dihasilan dibandingkan dengan diagnosis yang dituliskan pada

berkas rekam medis harus tepat dan benar ( Pramono dan

Nuryati 2012).

41
 Menurut Adelhak, dkk (2001) kualitas data pengkodean

harus dapat dipertanggungjawabkan, valid, lengkap, dan tepat

waktu dapat dipertanggungjawabkan dapat diartikan bahwa

hasil pengkodean dengan ekam medis sama yang dilakukan

oleh beberapa petugas pengkodean akan menghasilkan kode

yang sama. Hasil pengkodean mencerminkan keadaan pasien

dan tindakan atau prosedur yang diterima pasien (valid).

Pada penelitian Ni Kadek Lusi Rusliyanti, Anas Rahmad

Hidayat, danHarinto Nur Seha (2016), yaitu Analisis ketepatan

pengkodean diagnosis berdasarkan ICD-10 dengan penerapan

karakter ke-5 pada pasien fraktur rawat jalan semester II di rsu

mitra paramedika yogyakarta.Hasil analisis menunjukan bahwa

dari total sampel 86 berkas, persentase kode diagnosis yang

tepat adalah 10,5% sedangkan persentase kode diagnosis yang

tidak tepat adalah 89,5%. Rendahnya tingkat persentase

ketepatan kode diagnosis disebabkan oleh beberapa hal, seperti

tulisan dokter tidak rapi dan sulit dipahami oleh petugas,

sebagian diagnosis kasus fraktur pada berkas rekam medis

tidak disertai dengan keterangan close atau open, sehingga

petugas hanya mengkode sampai karakter ke 4. Persentase

tingkat ketepatan kode diagnosis khususnya pada kasus fraktur

sangat rendah dan belum mencapai angka 100%.

42
 Berdasarkan hasil analisis terhadap keakuatan kode

diagnosis pada dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Baubau pada bulan Oktober/Desember 2019.

Dapat dilihat dari persentase ketepatan kode diagnosis

berdasarkan kriteria A 54.25%, kriteria B sebesar 9.60%, kriteria

C sebesar 20.20% kriteria D sebesar 15.95% dan kriteria E

sebesar 0.00%.ketidak tepatan tersebut disebabkan karena

adanya kode diagnosis yang tidak dilengkapi sampai dengan

karakter ke -1,2,3 dan 4. Dari hasil penelitian tersebut dapat

dikatakan bahwa ketepatan kode diagnosis di Rumah Sakit

Umum Daerah Kota Baubau belum maksimal.

BAB V

PENUTUP
43
A. Kesimpulan

1. Persentase kesesuain penulisan diagnosis di Rumah Sakit

Umum Daerah Kota Baubau sebesar 67.03% sedangkan,

persentase ketidaksesuaian penulisan diagnosis sebesar

32.97%.

2. Persentase keakuratan kode diagnosis di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Baubau berdasarkan kriterianya yaitu kriteria A :

54.25% , kriteria B : 9.60%, kriteria C : 20.20%, kriteria D :

15.95% dan kriteria E : 0.00% atau dengan kata lain kriteria A :

51 kode diagnosis, kriteria B : 19 kode diagnosis, kriteria C : 19

kode diagnosis, kriteria D 15 kode diagnosis dan kriteria E : tidak

ada.

B. Saran

1. Subaiknya kepala instalasi Rekam Medis melakukan sosialisasi

mengenai pendokumentasian Rekam Medis yang baik dan benar

agar memudahkan pengguna rekam medis dalam mendapatkan

data informasi yang terekam dalam rekam medis dan asil

pengkodean menjadi akurat

2. Sebaiknya petugas pengkodean mengikuti pelatian coding untuk

mengingkatkan keterampilan dalam mengkode diagnosis

maupun tidak.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Abdelhak, M. (2001). Health Information of A Strategic Resource 2nd

Edition.

Abiyasa, M (2012) Hubungan antara spesifikasi penulisan diagnosis

utama terhadap akurasi kode diagnosis utama pada lembar RM I
dokumen rawat inap rumah sakit Bhayangkara semarang periode
2011. Tugas Akhir. Semarang: periode D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan UDINUS [internet]. Tersediah dalam
www.eprints.dinus.ac.iddiakses tanggal 13 april 2020

Adelhak, M. (2001) Health Information Of A Strategic Resource 2 Editon.

Sunder Ompany: Philadelphia

Astuti, 2007. Petunjuk Praktikum Analisis Bahan Biologi. Yogyakarta:

Jurdik Biologi FMIPA UNY.

Attins Dyah Chusnawat, (2013). Tinjauan kesesuaian penggunaan

terminologi medis pada penulisan diagnosis di medical center uns

Azwar, S (2003) Reabilitas dan validitas Yogyakarta pustaka pelajar

Depdiknas.2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia Pusat Bahasa.Edisi Ke-

4. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta

Depkes, Permenkes RI, No. 269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam

Medis. (Jakarta : Depkes RI. 2008).

Depkes RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Jakarta.
2010.

Depkes RI, 1999. Rencana Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia

Sehat 2010, Jakarta.

Hatta, G., 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press

Hatta, G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press

45
Kemenkes RI. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
Indonesia tahun 2013. Jakarta : Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI; 2013.

LelimafiSetiyani, (2013). Tinjauan keakuratan kode diagnosis utama

pasien rawat inap penyakit cronic renal failure end
stageberdasarkan icd 10 di rsud dr. Moewardi

MenKes. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta.

MenkesRI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. Jakarta:
Kemenkes RI; 2010

Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/2010 Standar

Pelayanan Kedokteran

Pratama, A., 2012. Pengaruh Kompensasi Lingkungan Kerja dan Beban

Kerja Terhadap Loyalitas Karyawan Melalui Kepuasan kerja (Studi
kasus Pada Karyawan PT Kawasan Berikat Nusantara Persero
Jakarta).

Pramono. E. K & Nuriati., 2013. Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit

Berdasarkan Icd10 Di Puskesmas Gondokusuman Ii Kota
Yogyakarta. https://jmiki.aptirmiki.or.id [ diakses pada tanggal 1
Desember 2019 ]

Purwitasari, R.I. (2014). Analisis Ketepatan kode diagnosis dan tindakan

pasien rawat inap JKN di rumah sakit Bhayangkara polda DIY.
Tugas Akhir (Tidak Duduplikasikan). Yogyakarta: DIII Rekam
Medis Universitas Gadja Mada

Saifuddin, A., 2003. Metode Penelitian.Yogyakarta: Pustaka

PelajarDepartemen Kesehatan RI. 2008. Profil kesehatan
Indonesia 2007. Jakarta : Depkes RI Jakarta

Shofari. 2002. PengelolaanSistemRekamMedisKesehatan. Semarang.

Skurka, MA. (2003) Health Information Management. Chicago: AHA Ptess

Sugiyono. (2012). Memahami Penelitian Kualitatif”. Bandung : ALFABETA.

Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medic No. 78 tahun 1991.

46
World Health Organization, 2004.a International Statistical Clasification Of
Diseases And Related Health Problems(ICD-10, Volume 1),
Geneva.

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN POLITEKNIK BAUBAU
BAUBAU
2020

47
LAMPIRAN

48
 BIODATA PENELITI

A. Identitas
Nama : Anggi Dwiyanti
Nim : 41480217010
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Ambeua Raya, 07 Oktober 1999
Suku/Bangsa : Buton, Indonesia
Agama : Islam
Alamat :

B. Riwayat Pendidikan
Tahun 2005-2011 : Sekolah Dasar Negri 02 Ambeua
Tahun 2011-2014 :Sekolah Menengah Pertama
Negri 01 Kaledupa
Tahun 2014-2017 : Sekolah Menengah Atas Negri
02 Wangi-wangi
Tahun 2017-2020 : Program Studi DIII Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan
Politeknik Baubau

49
50
51
52
53
 Checklist Observasi
A. Identitas Subjek
1. Nama : Koder I / II
2. Kegiatan : Kegiatan koding diagnosis pada berkas rekam medis
3. Lokasi : Unit rekam medis RSUD Kota Baubau
4. Waktu : / /
B. Aspek yang Diobservasi

No Aspek yang Diamati Y T Ket

1 Pengkodean dilakukan oleh 
petugas rekam medis
2 Pengkodean dilakukan oeleh 
petugas rekam medis dengan
bantuan petugas lain
3 Petugas melengkapi dokumen 
rekam medis sebelum
melakukan pengkodean
4 Petugas melakukan 
pengkodean secara
komputerisasi/manual
5 Terdapat instrumen untuk  Instrumen dalam hal ini
melakukan pengkodean di untit yakni SOP pengkodean
rekam medis menggunakan diagnosis
(ICD-10)
6 Terdapat kamus kedokteran 
dan alat penunjang lain dalam
menunjang proses
pengkodean
7 Terdapat SOP untuk pedomen  Terdapat lambang dan
diagnosis yang di singkat singkatan yang telah di
tetapkan oleh Rumah sakit
No Aspek yang Diamati Y T Ket
dalam keputusan direktur
Rumah Sakit Umum

54
 Daerah Kota Baubau
Nomor.
022/KEP/DIR/RSUD/I/2018
tentang kebijakan
pelayanan rekam medis
RSUD Kota Baubau, pada
bagian D simbol dan
Tanda Khusus
8 Penulisan diagnosis mudah 
dibaca dan dimengerti
9 Dokumen rekam medis 
dikembalikan ke dokter apabila
penulisan tidak jelas
10 Tersedia update ICD-10  ICD yang di gunakan
belum ICD keluaran
terbaru, yakni versi 2015
11 Terdapat kebijakan yang  Kode ditetapkan sesuai
mengatur prosedur dengan diagnosis
pengkodean

55
TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA ICD-10 PASIEN RAWAT INAP BPJS KASUS
BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU
TAHUN 2019
Checkliklist Analisis Keakuratan Diagnosis

Keakuratan
Y T
N No. RM Diagnosis by RS Diagnosis by ICD
o
1 RM01 Open Wound Head Open wound of head 
2 RM02 Fracture Of Pubis Fracture of pubis 
3 RM03 Gaglion Gaglion 
4 RM04 Abscess Liver Abscess of Live 
5 RM05 Suspect Fracture Suspect fracture-unspecified site
6 RM06 Trauma Mammae Injury of breast 
7 RM07 Cholecytiasis Cholecystitis/cholecystolithiasis 
8 RM08 Lymphadenopathy Limphadenopathy 
9 RM09 Nephrolithiasis Nephrolithiasis 
10 RM10 Neoplasm of connective Neoplasm of connective tissue 
11 RM11 Nephrolithiasis Nephrolithiasis 
12 RM12 Leukocytosis Leukocytosis 
13 RM13 Leukocytosis Leukocytosis 
14 RM14 Retensi Urine Urine retention 
15 RM15 Fracture Finger Fracture of finger 
16 RM16 Calculus Kidney Calculus of kidney 
17 RM17 Trauma Perforans Traumatic injury of eye 

56
18 RM18 Calculus Kidney Calculus of kidney 
19 RM19 Cederah kepala ringan Concussion/commotio cerebri 
20 RM20 Post Traumatic Post traumatic-see condition 
21 RM21 Multiple Vulnus Genital Multiple Injury/open wound of 
22 RM22 BPH Beningn prostate hyperplasia 
23 RM23 FAM Fracture of clavicle 
24 RM24 BPH Benign prostate hyperplasia 
25 RM25 Anemia Anemia 
26 RM26 CKD Cronit kitney disease 
27 RM27 Rekonstuksi Bola Mata Reconstruction of Eyeball 
28 RM28 Hiperucimia Hiperucimia 
29 RM29 Anemia Anemia 
30 RM30 CKR Concusion/commotion cerebri 
31 RM31 DM Type II Diabetes militus type II 
32 RM32 Fracture clavicle Fractute of clavicle 
33 RM33 Bronchopneumonia Bronchopneumonia 
34 RM34 Hemopneumo Therapy Taumatic haemopneumothorax 
35 RM35 Kejang Demam Febrile Convulsion 
36 RM36 Idesetasi kornea Corneal laceration 
37 RM37 Retensi Urine Urine Retention 
38 RM38 Tost traumatic Post traumatic-see condition 
39 RM39 Fractur of metacarpa bone Fracture of metacarpal bone 
40 RM40 Hypertensio Hypertension 
41 RM41 Vulnus sciopinotum Open wound/puncture wound 
42 RM42 Pleural effusion Pleural effusion 
43 RM43 Tauma capitis ringan Concussion/commotio cerebri 
44 RM44 Rhinitis acute Acute rhinitis 

57
45 RM45 Open Wound foot Open wound of foot 
46 RM46 Nephrolithiasis dextr Nephrolithiasis dextr 
47 RM47 Malignant neoplasm connective soft Malignant neoplasem of soft connective 
tissue
48 RM48 Abses Abscess 
49 RM49 Kista ginjal Cista of kitney 
50 RM50 CKR Concussion/commotion cerebri 
51 RM51 Falnus genital Injury/open wound of genital organ 
52 RM52 Varicucele Varicucele 
53 RM53 Bronchopneumonia Bronchopneumonia 
54 RM54 Cholelithiasis Cholelithiasis 
55 RM55 CKR Concussion/commotion cerebri 
56 RM56 Pritunitis Pritunitis 
57 RM57 App local ized Locali zed appendicitis 
58 RM58 Calculus kidney Calculus of kidney 
59 RM59 DM type II Diabetes Militus tipe II 
60 RM60 Neoplasem bladder Neoplasem of bladder 
61 RM61 Fecture vemor dextr fracture of vemor dextr 
62 RM62 Vulnus genital Injury/open wound of genital organ 
63 RM63 CKR Concussion/commonitio cerebri 
64 RM64 Hematuria Hematuria 
65 RM65 Sepsis Sepsis 
66 RM66 Retensi urin Urine retention 
67 RM67 CKR Concussion/commotion cerebri 
68 RM68 Vulnus genital Injuri/open wound of genital organ 
69 RM69 Cederah kepala ringan Concussion/commotion cerebri 
70 RM70 Ingulnal hernia Ingulnal hernia 

58
71 RM71 Combustion gerade Buerns 
72 RM72 Haemorrhoids Haemorrhoids 
73 RM73 Multiple open wound Multiple open wound 
74 RM74 Bronchopneumonia Bronchopneumonia 
75 RM75 Benign neoplasm Benign neoplasm 
76 RM76 BPH Benign prostate hyperplasia 
77 RM77 App cronik Chronic appendicitis 
78 RM78 CKR Concussion/comatio cerebri 
79 RM79 Peritonitis Peritonitis 
80 RM80 Tumor pancreas Tumor of pancreas 
81 RM81 CKR Concussion/commotion cerebri 
82 RM82 Nephrolithiasis dextra Nephrolithiasis dextra 
83 RM83 Anemia Anemia 
84 RM84 Hydronephrosis Hydronephrosis 
85 RM85 CKR Concussion/comotion cerebri 
86 RM86 BPH Benign prostate hyperplasia / 
87 RM87 Peritonisis Peritonitis 
88 RM88 App Acute Acute appendicitis 
89 RM89 Haemothoraax Haemothorax 
90 RM90 CKR Concussion/commotio cerebri 
91 RM91 Vulnus genital Injury/open wound of genital organ 
92 RM92 Cholelithiasis Cholelithiasis 
93 RM93 Peritonisis Peritonisis 
94 RM94 Varicocele Varicocele 

59
TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA ICD-10 PASIEN RAWAT INAP BPJS KASUS
BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU
TAHUN 2019

Studi Dokumentasi Keakuratan Kode Diagnosis

Kriteria
No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl

A B C D E

1 04.71.25 Nefrolisiasis N20.0 N20.0 

2 00.83.07 Limfadenopati cemal R59.1 R59.1 

3 04.80.77 Cholecitiasis K80.2 K80.2 

4 08.34.23 Trauma Mamae D48.6 D48.9 

60
5 08.01.67 Susp Fractur Z04.5 S62 

6 08.13.28 Abses Lifer K75.0 K75.0 

7 05.43.92 Gaglion M67.4 M67.4 

8 08.42.89 Open Wound Head S01.9 S01.9 

Kriteria
No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl
A B C D E

9 08.19.65 Fractur Of Pubis S32.5 S32.5 

10 06.48.83 Neoplasm Connective D48.1 D48.1 

11 03.07.57 Nefrolisiasis N21.0 N20.0 

12 00.83.07 Leukositosis D72.8 D72.8 

13 07.96.73 Leukositosis D72.8 D72.8 

14 08.00.88 Retensi urine R33 R33 

61
15 08.08.49 Fractur Fimger S62.6 S62.6 

16 08.35.62 Calculus Kidney N20.0 N20.0 

17 07.81.40 Trauma Perforans S05.9 S05.9 

18 02.94.91 Calculus Kidney N20.0 N20.0 

19 08.19.65 Cederah Kepala Ringan S06.9 S06.0 

Kriteria
N0 No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl
A B C D E

20 06.48.83 Post Traumatic T79.3 T73.3 

21 08.34.50 Multiple Vulnus Genital T14.1 T14.1 

22 03.62.70 Benign Prostatic Hyperplasia N40 N40 

23 08.01.24 Fibroadenoma Mammae D24 D24 

24 08.00.88 BPH N40 N40 

62
25 08.08.49 Anemia D64.9 D64.9 

26 08.35.62 Chronic Kidney Disease H18.9 N18.9

27 07.83.60 Rekonstruksi Bola Mata S05.9 S05.9 

28 02.94.91 Uricemia E79.0 E79.0 

29 06.48.83 Anemia D64.9 D64.9 

30 08.32.50 Cederah Kepala Ringan S06.9 S06.0 

Kriteria
No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl
A B C D E

31 03.63.70 DM Type II E11.8 E11.8 

32 08.36.76 Fractur Carvicula S42.3 S42.0 

33 08.00.88 Bronchopneumonia J18.0 J10.0 

34 08.08.49 Hemopneumo Therapy S27.2 S27.2 

63
35 07.93.37 Kejang Demam J00 J00 

36 07.83.60 Idsetasi Kornea S05.3 S05.3 

37 06.02.19 Retensi Urin R33 R33 

38 06.48.83 Post Traumatic T79.3 T73.9 

39 08.32.50 Fractur Metacarpal S62.3 S62.3 

40 03.62.70 Hypertensi I10 I10 

41 08.23.59 Vulnus Sciopinotum S81.8 S81.8 

No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl Kriteria

A B C D E

42 08.42.61 Pleural Effusion J90 J90 

43 08.31.73 Trauma Capitis Ringan S06.7 S06.0 

44 07.93.37 Rhinitis Akut R56.0 J03.9 

64
45 08.51.28 Open Wound parts S91.3 S01.9 

46 06.02.19 Nefrolitiasis Dexter N20.0 N20.0 

47 06.48.83 Malignant Neoplasm Connective C94.9 C94.9 

Soft

48 08.19.71 Abses E11.5 L02.9 

49 03.62.70 Kista Ginjal N28.1 N28.1 

50 08.08.65 Varicocele I86.1 I86.1 

51 08.42.61 Bronchopneumonia J18.0 J18.0 

Kriteria
No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl
A B C D E

52 08.31.73 Vulnus Genital T14.1 T14.1 

53 08.60.59 Cederah Kepala Ringan S06.9 S06.0 

65
54 08.32.52 Trauma Capitis Ringan S06.9 S06.0 

55 06.02.19 Kolelitiasi K80.2 K80.2 

56 08.41.79 Trauma Capitis Ringan S06.9 S06.0 

57 08.19.71 DM Type II E11.8 E11.8 

58 07.79.35 Neoplasm Bladder D41.1 D41.4 

59 07.99.19 Peritonitis K35.2 K65.9 

60 08.46.92 App Localized K35.3 K35.3 

61 04.42.22 Calculus Kidney N20.0 N20.0 

62 08.60.59 Vulnus Genital T14.1 T14.0 

Kriteria
No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl
A B C D E

63 08.32.52 Vulnus Genital T14.0 T14.0 

66
64 01.41.38 Fraktur Femur Dextra S72.9 S72.9 

65 08.41.79 Vulnus Genital T14.0 T14.0 

66 08.19.71 Sepsis A41.9 A41.9 

67 07.79.35 Haematuria R31 R31 

68 07.92.33 Trauma Capitis Ringan S06.9 S06.0 

69 06.96.96 Inguinal Hernia K40.9 K40.9 

70 02.42.94 Cederah Kepala Ringan S06.9 S06.0 

71 08.29.16 Combustion Grade T31.2 T31.0 

72 07.97.79 Haemorrhoids I84.2 I84.2 

73 07.61.99 Retensi Urine N20.0 R33 

Kriteria
No No RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl
A B C D E

67
74 08.18.45 Cederah Kepala Ringan S06.9 S06.0 

75 08.46.10 Peritonitis K35.2 K65.9 

76 02.94.29 Tumor Prankreas D37.7 D37.7 

77 01.51.47 App Cronik K36 K36 

78 07.82.85 Benign Neoplasm Breast D21.9 D24.9 

79 08.13.28 BPH N40 N40 

80 08.23.25 Multiple open Wound T01.9 T01.9 

81 07.97.79 Bronchopneumonia J18.0 J18.0 

82 04.93.41 Trauma Capitisis Ringan S06.9 S06.0 

83 05.50.24 Nefrolitiasis Dextra N20.0 N20.0 

84 08.46.10 Anemia D64.9 D64.9 

68
 Keakuratan
No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Pnl
A B C D E

85 04.88.77 Hydronephrosis N13.2 N13.3 

86 07.84.55 BPH N40 N40 

87 07.89.47 Peritonitis K35.2 K65.9 

88 08.13.28 App Akut K35.8 K35.9 

89 08.23.25 Haemothorax S27.1 J94.2 

90 08.42.89 Cederah Kepala Ringan S06.9 S06.0 

91 07.92.36 Trauma Capitis Ringan S06.9 S06.0 

92 06.48.83 Anemia D64.9 D64.9 

93 06.48.83 Post Traumatic T79.3 T73.3 

94 06.48.83 Malignant Neoplasm Connective C49.9 C49.9 

Soft

69
TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA ICD-10
PASIEN RAWAT INAP BPJS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA BAUBAU TAHUN 2019

HASIL PERHITUNGAN PENULISAN DIAGNOSIS

Kriteria Jumlah Persentase

Sesuai 63 67.03%
Tidak Sesuai 31 32.97%
Total 94 100.00%

100 Persentase Kesesuaian Penulisan Diagnosis Diagram Batang

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sesuai Tidak Sesuai Total

TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA ICD-10

PASIEN RAWAT INAP BPJS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA BAUBAU TAHUN 2019

70
 HASIL PERHITUNGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS

No Kriteria Kode Diagnosis Persentase (%)

1 A 51 54.25%%
2 B 9 9.60%%
3 C 19 20.20%
4 D 15 15.95%
5 E 0 0.00%
Jumlah 94 10.00%

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
-
A B C D E Jumlah

71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84