1

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN PENULISAN DIAGNOSA

PADA RESUME MEDIS RAWAT JALAN DI
PUSKESMAS JANTI

Karya Tulis Ilmiah

Diajukan Guna Melengkapi Sebagai
Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Pada
Program Studi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

ALBERTUS ARIFIANTO
21631602

PROGRAM DIPLOMA III

PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI MALANG
2021
 2

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1.1 Latar belakang

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam

Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi antara lain

identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,

serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter

gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam

rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan

dokter, dokter gigi dan/ atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil

pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian

serta semua hasil rekaman, baik berupa foto radiologi, rekaman elektro

diagnostic, dan rekaman lainnya.

Perekam medis merupakan salah satu sumber daya yang

terlibat dalam puskesmas. Menurut Kepmenkes RI Nomor

377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan, seorang perekam medis harus mampu

menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai

klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit

 3

dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.

Penerapan pengodean digunakan untuk mengindeks pencatatan

penyakit, masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis,

memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait

diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan, bahan dasar

dalam pengelompokan DRG’s (diagnostic related groups) untuk sistem

penagihan pembayaran biaya pelayanan, pelaporan nasional dan

internasional morbiditas dan mortalitas, tabulasi data pelayanan

kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis,

menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan

dikembangkan sesuai kebutuhan zaman, analisis pembiayaan

pelayanan kesehatan, serta untuk penelitian epidemiologi dan klinis

Pelaksanaan pengodean diagnosis harus lengkap dan akurat sesuai

dengan arahan ICD-10 (WHO, 2002).

Unit Rekam Medis adalah suatu unit yang memiliki beberapa

sub bagian diantaranya assembling, filling, indexing, koding. Tugas

pokok seorang coder adalah memberi kode penyakit pada diagnosis

pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD-

10, dan terdapat beberapa kasus tentang tidak adanya diagnosis pada

dokumen terkait maka tugas coder adalah menanyakan tentang

kelengkapan penulisan tersebut kepada dokter yang bertugas.

 4

Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis penting dan

harus lengkap. Diantaranya adalah penulisan identitas pasien terkait

nama pasien, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kemudian yang tidak

kalah pentingnya yakni penulisan diagnosis dan tindakan yang

dilakukan oleh tenaga medis yang bertanggungjawab terhadap pasien

tersebut.

Ketidaklengkapan pengisisan dokumen rekam medis dapat

mengakibatkan kerugian bagi staff di unit rekam medis maupun bagi

rumah sakit atau puskesmas. Ketidaklengkapan yang dimaksud

adalah tidak ditulisnya data yang terkait di dalam dokumen rekam

medis, salah satumya yakni jika ditulisnya dignosa milik pasien.

Penyebab ketidklengkapannya pengisian diagnosis sendiri memiliki

banyak faktor, diantaranya karena kesibukan dokter sehingga

diagnosis tidak tertulis, atau tulisan dokter yang tidak dapat terbaca.

Hal-hal seperti dapat menghambat kinerja koder yang bertugas.

Puskesmas Janti terlertak di pusat kota, kecamatan Sukun.

Merupakan salah satu puskesmas dari 15 puskesmas di Kota Malang

yang mempunyai tugas sebagai unit pelaksanaan sebagai teknis dinas

Kesehatan Kota Malang untuk melaksanakan tiga fungsi pokok

puskesmas yaitu Promotif, Preventif, dan Kuratif. Puskesmas Janti

terletak di pusat Kota, Kecamatan Sukun.

 5

Sistem Rekam Medis di Puskesmas Janti Malang sudah cukup

terkomputerisasi meskipun tidak sepenuhnya. Semua data kunjungan

dimasukkan ke dalam excel dan juga menggunakan aplikasi SIMMAS.

Beberapa data pasien juga dimasukkan secara manual ke buku

register yang meliputi data diri pasien, keterangan kunjungan,

diagnosa dokter, dan tindakan yang diberikan, dan selama melakukan

praktek kerja lapangan, peneliti menemukan ada beberapa

pengumpulan dan evaluasi terbukti untuk menentukan dan

melaporkan tingkat kesesuaian bentuk informasi diagnosa pada

resume medis tersebut.

Kode diagnosis pasien apabila tidak terkode dengan akurat

maka informasi yang dihasilkan akan mempunyai tingkat validasi data

yang rendah, hal ini tentu akan mengakibatkan ketidakakuratan dalam

pembuatan laporan, misalnya laporan morbiditas rawat jalan, laporan

sepuluh besar penyakit ataupun klaim Jamkesmas. Dengan demikian,

kode yang akurat mutlak harus diperoleh agar laporan yang dibuat

dapat dipertanggungjawabkan. Berdasarkan latar belakang tersebut

peneliti memfokuskan penelitian mengenai Pelaksanaan Pemeriksaan

Penulisan pada Resume Medis Rawat Jalan di Puskesmas Janti Kota

Malang.
 6

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana Pelaksanaan Penulisan Diagnosa Pada Resume

Medis Rawat Jalan Di Puskesmas Janti Kota Malang

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk Mengetahui Bagaimana Pelaksanaan Penulisan

Diagnosa Pada Resume Medis Rawat Jalan Di Puskesmas

Janti Kota Malang

1.3.2 Tujuan Khusus

 7

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Puskesmas

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi

yang berguna tentang pelayanan kesehatan di masyarakat

1.4.2 Bagi Peneliti

1. Memenuhi persyaratan kelulusan ujian akhir program

Diploma III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.

2. Menambah wawasan dan pengetahuan bagi peneliti, tentang

Pelaksanaan Penulisan Diagnosa Pada Resume Medis Rawat

Jalan Di Puskesmas Janti Kota Malang

3. Sebagai sarana untuk menerapkan ilmu yang diperoleh

selama mengikuti perkuliahan dalam memecahkan masalah

yang ada di lapangan.

4. Untuk meningkatkan secara nyata dan menambah wawasan

dan juga pengalaman di dunia kerja.

1.4.3 Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai bahan bacaan untuk menambah wawasan bagi

Mahasiswa Program Diploma III Perekam Medis dan Informasi

 8

Kesehatan khususnya dan masyarakat umumnya juga sebagai

bahan refrensi serta sebagai bukti bahwa penulis telah

menyelesaikan tugas akhir sebagai syarat menyelesaikan

Pendidikan Program Diploma III Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan.

1.4.4 Bagi Peneliti Lain

Sebagai bahan refrensi bagi peneliti lain yang akan

melakukan penelitian sejenis.

 9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. PUSKESMAS

2.1.1 Pengertian Puskesmas

Menurut Depkes RI 1991, Puskesmas adalah kesatuan

organisasi fungsional yang merupakan pusat pengembangan

kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta

masyarakat disamping memberikan pelayanan kesehatan

secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah

kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.

Menurut Kepmenkes RI No.128/Menkes/SK/II/2004,

puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas (UPTD)

kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab

menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah

kerja.

2.1.2 Fungsi Puskesmas

Menurut Kepmenkes RI No.128/Menkes/SK/II/2004,

fungsi puskesmas adalah sebagai berikut :

a. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.

 10

b. Pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam

pembangunan kesehatan.

c. Pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.

Jadi, dapat disimpulkan bahwa fungsi puskesmas adalah

sebagai berikut :

a. Sebagai pusat pembangunan kesehatan terpadu di

wilayah kerjanya.

b. Merupakan pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama,

yang bertugas untuk membina masyarakat untuk

meningkatkan kemampuan hidup sehat.

c. Merupakan pusat pelayanan kesehatan dasar, rujukan

dan penunjang, pemberantasan penyakit menular,

perbaikan gizi masyarakat di wilayah kerjanya.

2.1.3 Tujuan Puskesmas

Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan

oleh puskesmas adalah untuk mendukung tercapainya tujuan

pembangunan kesehatan nasional, yakni meningkatkan

kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi orang

yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas agar

 11

terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam

rangka mewujudkan Indonesia Sehat.

2.1.4 Peran Puskesmas

Menurut Kepmenkes RI No.128/Menkes/SK/II/2004

Sebagai lembaga kesehatan yang menjangkau masyarakat di

wilayah terkecil dalam hal pengorganisasian masyarakat serta

peran aktif masyarakat dalam penyelenggaraan kesehatan

secara mandiri, dengan menempuh beberapa cara antara lain :

a. Merangsang masyarakat termasuk swasta untuk

melaksanakan kegiatan dalam rangka menolong dirinya

sendiri.

b. Memberikan petunjuk kepada masyarakat tentang

bagaimana menggunakan sumberdaya secara efisien dan

efektif.

c. Memberikan bantuan teknis.

d. Memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada

masyarakat.
 12

2.1.5 Program Pokok Puskesmas

Menurut Kepmenkes RI No.128/Menkes/SK/II/2004. Ada

beberapa program pokok yang dilaksanakan di Puskesmas

antara lain:

a. Kesehatan Ibu dan anak (KIA)

b. Keluarga Berencana (KB)

c. Usaha Kesehatan Gizi

d. Kesehatan Lingkungan

e. Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular dan

tidak menular

f. Pengobatan termasuk penanganan darurat karena

kecelakaan

g. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

h. Kesehatan Sekolah

i. Kesehatan Olahraga

j. Perawatan Kesehatan Masyarakat

k. Kesehatan Kerja

l. Kesehatan gigi dan mulut

m. Kesehatan jiwa

n. Kesehatan mata

o. Laboratorium
 13

p. Kesehatan remaja

q. Dana sehat

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES RI No.269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis disebutkan bahwa, Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, diagnosis,pengobatan tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas

tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi

mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan

rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada

penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan

proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di

Rumah Sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis

pasien selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan medis

 14

di Rumah Sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas

rekam medis.

2.2.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis menurut Permenkes

269/MENKES/III/2008 adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di Puskesmas.

2.2.3 Kegunaan Rekam Medis

Menurut Dirjen Pelayanan Medik (2006: 13) kegunaan

rekam medis terdiri dari beberapa aspek yang dikenal sebagai

sebutan ALFRED yaitu Administration, legal, Financial,

Recearch, Education, Documentation.

Berdasarkan penjelasan diatas, peneliti dapat

memberikan sedikit uraian tentang kegunaan rekam medis

sebagai berikut :

a. Aspek administrasi (Administration)

Rekam medis merupakan rekaman data administratif

pelayanan kesehatan. Suatu berkas rekam medis

mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut

 15

tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan

kesehatan.

b. Aspek Hukum (Legal)

Rekam medis dapat dijadikan bahan pembuktian di

pengadilan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

hukum karena isinya menyangkut masalah adanya

jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untukmenegakkan hukum.

c. Aspek Keuangan (Financial)

Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian

biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh

pasien. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

keuangan karena isinya mengandung data atau

informasi yang dapat digunakan sebagai aspek

pembiayaan.

d. Aspek Penelitian (Research)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian

karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan

 16

sebagai bahan penelitian dan pengembngan ilmu

pengetahuan dibidang kesehatan.

e. Aspek Pendidikan (Education)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan

karena isinya menyangkut data atau informasi tentang

perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medic

yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat

dipergunakan sebagai bahan atau refrensi pengajaran

dibidang profesi para pemakai.

f. Aspek Dokumentasi (Documentation)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi

karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban laporan Rumah Sakit.

2.2.4 Fungsi Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes RI nomor

269/MENKES/PER/III/2008, maka rekam medis mempunyai

fungsi yaitu :
 17

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga

kesehatan lainnya ikut ambil dalam memberikan pelayanan

kesehatan.

2. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit dan selama pasien berkunjung atau

dirawat di rumah sakit/ puskesmas.

3. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian

dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas

pelayanan.

4. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana

kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat.

5. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk

keperluan pengembangan program, pendidikan dan

penelitian.

6. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran

pelayanan kesehatan.

7. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

serta bahan pertanggungjawaban dan pelaporan.

 18

2.3 Resume Medis

2.3.1 Pengertian Resume Medis

Menurut buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI, resume medis adalah

ringkasan kegiatan pelayanan yang diberikan oleh tenaga 

kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga

pasien keluar baik keadaan hidup maupun meninggal.

Resume dapat pula diartikan laporan pertanggung

jawaban seorang dokter dalam merawat pasien. Resume medis

dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau

dengan lembaran tersendiri. Resume ini dibuat setelah pasien

pulang dari perawatan.

Menurut permenkes 269 tahun 2008  pasal 4 ayat (1)

dan (2) tentang rekam medis, di sebutkan bahwa :

1. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3

ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi

yang melakukan perawatan pasien

2. isi ringkasan pulang sebagaimana di maksud pada

ayat (1) sekurang kurangnya memuat :

 19

3. identitas pasien

4. diagnosa masuk dan indikasi pasien di rawat

5. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

6. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi yang

memberikan pelayanan kesehatan.

2.3.1. Tujuan Resume Medis

Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit (1997), memuat tujuan pembuatan resume medis,

antara lain :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas

yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang

menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah

sakit.

2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau

perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari

perusahaan asuransi.

4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan

catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

 20

Didalam berkas rekam medis resume diletakkan dimuka depan

dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.

Resume harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien

yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab

kematian.

2.3.2 Kegunaan Resume Medis

Adapun kegunaan resume medis Menurut Direktorat jendral

Pelayanan Medis (Depkes RI 2006), yaitu:

1. Untuk mengetahui secara singkat tentang keluhan utama dan

keluhan penyakit sekarang.

2. Untuk mengetahui pemeriksaan yang diberikan kepada pasien

selama dirawat meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, fisik

dan lain-lain.

3. Untuk mengetahui pengobatan medis maupun operasi yang telah

diberikan apakah pasien itu termasuk pasien yang menderita

komplikasi atau pasien konsultasi.

4. Untuk mengetahui keadaan pasien pada saat keluar apakah pasien

itu perlu berobat jalan, sembuh total atau mati.

 21

5. Untuk mengetahui anjuran/ nasehat/ intruksi dokter tentang

pengobatan dan perawatan yang diberikan meliputi nama obat dan

dosisnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi serta

tanggal keluar.

2.3.3. Kelengkapan Pengisisan Rekam Medis

Resume medis harus diisi lengkap oleh dokter, dokter

gigi, serta tenaga medis yang berwenang. Dalam UU Praktik

Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (2) disebutkan

bahwa “Rekam medis pasien selesai menerima pelayanan

kesehatan”. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “setiap catatan

rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan

petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.

2.4 DIAGNOSIS

2.4.1. Pengertian Diagnosis

Istilah diagnosis sering kita dengar dalam istilah medis.

Menurut Thorndike den Hagen dalam Suherman (2011),

diagnosis dapat diartikan sebagai :

a) Upaya atau proses menemukan kelemahan atau penyakit

(weakness, disesase) apa yang dialami seseorang dengan

 22

melalui pengujian dan studi yang seksama mengenai gejala-

gejalanya (symtons);

b) Studi yang seksama terhadap fakta tentang suatu hal untuk

menemukan karakteristik atau kesalahan-kesalahan dan

sebagainya yang esensial;

c) Keputusan yang dicapai setelah dilakukan suatu studi yang

seksama atas gejala-gejala atau fakta tentang suatu hal.

Dari ketiga pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa

di dalam konsep diagnosis, secara implisit telah tercakup pula

konsep prognosisnya. Dengan demikian, dalam proses

diagnosis bukan hanya sekedar mengidentifikasi jenis dan

karakteristiknya, serta latar belakang dari suatu kelemahan atau

penyakit tertentu, melainkan juga mengimpllikasikan suatu

upaya untuk meramalkan kemungkinan dan menyarankan

tindakan pemecahannya.

2.4.2. Manfaat Diagnosis

Menurut Thorndike dan Hagen dalam Suherman (2011),

diagnosis memiliki beberapa manfaat, antara lain :

 23

a) Upaya menemukan atau mengidentifikasi kelemahan atau

penyakit ( weakness, disease) apa yang dialami seseorang.

b) Untuk menemukan karakteristik atau kesalahan-kesalahan

atas gejala-gejala atau fakta tentang suatu hal.

c) Sebagai pertimbangan dalam upaya pengendaian penyakit di

lapangan.

d) Salah satu upaya untuk mencegah dan menanggulangi

penyebaran suatu penyakit atau wabah.

2.4.3. Penulisan Diagnosis pada Data Rekam Medis Pasien

Menurut Ayu (2012) diagnosis sering digunakan dokter dalam

menyebutkan suatu penyakit yang diderita oleh seorang pasien atau

suatu keadaan yang menyebabkan seorang pasien memerlukan atau

menerima asuhan medis dengan tujuan untuk memperoleh pelayanan

pengobata, mencegah memburuknya suatu masalah kesehatan dan

juga untuk peningkatan kesehatan. Diagnosis utama adalah keadaan

sakit, cacat, luka penyakit yang utama yang menyebabkan pasien

dirawat di rumah sakit.

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak

pada dokter yang bertanggung jawab merawat pasien.

 24

Kelengkapan penulisan pada berkas rekam medis merupakan suatu

hal yang penting.

Rekam Medis yang tidak lengkap tidak cukup memberikan informasi

untuk pengobatan selanjutnya ketika pasien datang kembali sarana

pelayanan kesehatan tersebut (Pamungkas : 2010).

Ketidakterisian pada rekam medis dapat disebabkan oleh

banyak faktor. Salah satunya menurut Pamungkas (2010), faktor yang

meyebabkan ketidakterisian diagnosis pada lembar ringkasan klinik

karena dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan,

banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan

pelayanan dengan cepat, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan

laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik,

kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerjasama

antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli

terhadap rekam medis.

Selain itu proses penulisan diagnosis yang seharusnya ditulis

pada dokumen rekam medis pasien yang belum berjalan dengan baik

akan mengakibatkan ketidaktepatan pengkodean penyakit, yang

dimana kodefikasi penyakit ini merupakan satu diantara hal penting

dalam penyediaan informasi kesehatan. Kodefikasi digunakan untuk

 25

memberi kode penyakit sesuai aturan WHO tentang koding diagnosis

yang terdiri dari huruf dan angka sehingga memudahkan proses

pelaporan penyakit. Tingkat ketepatan dalam proses kodefikasi sangat

dibutuhkan guna menyediakan informasi yang berkualitas.

Ketidaktepatan kode yang diberikan pada proses kodefikasi akan

berpengaruh terhadap kegiatan pembuatan pelaporan dan

pengambilan keputusan rumah sakit.

Selain untuk kepentingan pembuatan laporan dan pengambilan

keputusan, ketepatan kode penyakit yang diberikan juga digunakan

oleh pihak asuransi sebagai dasar untuk mengklaim biaya asuransi

yang sudah disepakati bersama oleh pihak penyedia asuransi dan

pengguna asuransi tersebut.

Faktor - Faktor penyebab ketidaktepatan pengkodean penyakit

yaitu tulisan diagnosa dokter yang sulit terbaca, ketidaklengkapan

informasi dari pemeriksaan penunjang, terdapat penggunaan

singkatan yang baru dan tidak biasa digunakan, penulisan diagnosis

utama yang tidak spesifik, kurangnya waktu dokter untuk menulis

diagnosis, penulisan diagosis utama yang tidak spesifik, ketelitian

petugas koding dalam menganalisis lembar-lembar rekam medis rawat

inap seperti anamesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

resume dan lembar-lembar rekam medis, diagnosis utama yang tidak

 26

spesifik, kurangnya komunikasi antara petugas koding dan dokter,

petugas koding yang kurang teliti dalam memberi kode penyakit.

Satu diantara faktor penyebab ketidaklengkapan penulisan

diagnosa utama adalah karena kurangnya pemahaman dokter

mengenai penulisan diagnosis sesuai yang diisyaratkan ICD-10 yang

berdampak pada penetapan kode diagnosis tidak akurat dan tepat dan

akan mempengaruhi biaya pelayanan kesehatan, data dan informasi

laporan Rumah Sakit atau Puskesmas menjadi tidak benar.

Maka dari itu penulisan diagnosis pada dokumen rekam medis

harus berjalan dengan semestinya agar tidak menimbulkan dampak-

dampak yang tidak diinginkan

2.4.4 Pendokumentasian Rekam Medis

Pendokumentasian Rekam Medis merupakan arsip data Rekam Medis

pada institusi pelayanan kesehatan pasien merupakan berkas yang berisi 28

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269,

2008). Audit Pendokumentasian Rekam Medis adalah pengujian kebenaran

pencatatan rekam medis yang dapat dilakukan denggan melakukan

analisis.Ada tujuh kriteria pendokumentasian klinis yaitu :

 27

1. Dapat dibaca /Legible

a. Tulisan dokter yang tidak dapat ditafsirkan

b. Keterbacaan Dokumen Klinis (hal yang diharapkan oleh setiap

badan regulasi dan hukum)

c. Ketidak jelasan tulisan tangan umumnya hasil dari praktek

pendokumentasian yang tergesa – gesa dan ceroboh

2. Dapat dipercaya / Reliable

a. Dapat dipercaya

b. Aman

c. Memberikan hasil yang sama saat diulang

3. Tepat / Precise Terperindi atau dokumen harus mengandung detail

yang cukup untuk mendukung kondisi pasien.

4. Lengkap / Complite Perhatian dokter sepenuhnya ditujukan dalam

membuat rekam medis pasien. Kelengkapan termasuk ketepatan

auntentifikasi.

5. Konsisten / Consistent Pendokumentasian klinis pasien tidak

bertentangan satu sama lain:

 28

a. Pada catatatn perkembangan dokter yang satu dengan dokter

yang lainya tidak sependapat 29

b. Peraturannya bila terjadi pendokumentasian yang bertentangan

dokter penangggung jawab pasien (DPJP) mempunyai hak yang

tinggi

6. Jelas / Clear Ketidak jelasan terjadi jika informasi pendokumentasian

tidak sepenuhnya menggambarkan kondisi pasien.

7. Tepat waktu / Timely

a. Ketepatan waktu pendokumentasian klinis merupakan hal yang

penting. Untuk pengobatan yang terbaik bagi pasien.

b. Adanya pendokumentasian saat masuk mempengaruhi

penelitian, penagihan, indicator kualitas dan perencanaan.

c. Dokumtasi yang tepat waktu sangat penting untuk hasil optimal

pasien. Ini termasuk catatan kemajuan harian, hasil diagnostic,

ringkasan pemulangan, apabila diagnosis ada pada saat masuk,

dan masukan penyedia konsultasi.

2.4.5 Standar Profesional Prosedure (SOP)

Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) Menurut Tjipto

Atmoko (2012), Standar Operasional Prosedur merupakan suatu

 29

pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekerjaan sesuai

dengan fungsi dan alat penilaian kinerja instansi pemerintah

berdasarkan indikator-indikator teknis, administratif dan prosedural

sesuai tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang

bersangkutan.

Pengertian Standar : “Something used as a measure, norm, or

model in comparative evaluations” (Oxford Dictionary). Sesuatu yang

30 digunakan sebagai ukuran, norma, atau model dalam evaluasi

komparatif.

Pengertian Operasional : “Control the functioning of (a machine,

process, or system)” (Oxford Dictionary). Mengontrol fungsi (mesin,

proses, atau sistem).

Pengertian Prosedur : “An established or official way of doing

something” (Oxford Dictionary). Cara yang tersusun atau resmi

melakukan sesuatu Dari beberapa pengertian yang telah dijelaskan

diatas bisa disimpulkan bahwa Standar Operasional Prosedur (SOP)

adalah panduan yang digunakan untuk melaksanakan suatu kegiatan

agar bisa melakukan langkah-langkah kegiatan secara terstruktur.

 30

Dasar Hukum Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5063)

2. Undang-Undang nomor 43 tahun 2009 tentang kearsipan

(lembaran Negara Repulik Indonesia tahun 2009 nomor

152 , tambahan lembaran Negara nomoor 5071)

3. Permen PAN Nomor: PER/21/M.PAN/11/2008 tentang

Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur

Administrasi Pemerintahan.

Tujuan Dan Manfaat Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP (Standar Operasional Prosedur) merupakan dokumen

yang berisi langkah-langkah/sistematika kerja dalam sebuah

organisasi. Dari beberapa pengertian SOP menurut para ahli,

tujuan utama dari penyusunan SOP adalah untuk

mempermudah setiap proses kerja dan meminimalisir adanya

kesalahan di dalam proses pengerjaannya.

 31

Adapun tujuan dari penyusunan SOP diantaranya :

a. Agar petugas atau pegawai menjaga konsisitensi dan tingkat

kinerja petugas atau pegawai atau tim dalam organisasi atau

unit kerja.

b. Agar mengetahui dengan jelas peran dan fungsi tiap–tiap

posisi dalam organisasi.

c. Memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari

petugas atau pegawai terkait.

d. Melindungi organisasi atau unit kerja dan petugas atau

pegawai dari malpraktek atau kesalahan administrasi lainnya.

e. Untuk menghindari kegagalan atau kesalahan, keraguan,

duplikasi dan inefisiensi.

f. Memberikan keterangan tentang dokumen-dokumen yang

dibutuhkan dalam suatu proses kerja. Manfaat yang didapat

dengan pembuatan Standar Operasional Prosedur ini

diantaranya:

a. Efisiensi Waktu, karena semua proses menjadi lebih

cepat ketika pekerjaan itu sudah terstruktur secara

sistematis dalam sebuah dokumen tertulis. Semua

 32

kegiatan karyawan sudah tercantum dalam SOP

sehingga mereka tahu apa yang harus dilakukan selama

masa kerja.

b. Memudahkan tahapan pelayanan yang diberikan

kepada masyarakat sebagai konsumen dilihat dari sisi

kesederhanaan alur pelayanan.

c. Kesungguhan karyawan dalam memberikan

pelayanan, terutama terhadap konsistensi waktu kerja

sesuai ketentuan yang berlaku. Ini merupakan

standardisasi bagaimana seorang karyawan

menyelesaikan tugasnya.

d. Dapat digunakan sebagai sarana untuk

mengkomunikasikan pelaksanaan suatu pekerjaan.

e. Dapat digunakan sebagai sarana acuan dalam

melakukan penilaian terhadap proses layanan. Jika

karyawan bertindak tidak sesuai dengan SOP berarti dia

memiliki nilai kurang dalam melakukan layanan.

f. Dapat digunakan sebagai sarana mengendalikan dan

mengantisipasi apabila terdapat suatu perubahan sistem.

 33

g. Dapat digunakan sebagai daftar yang digunakan

secara berkala oleh pengawas ketika diadakan audit.

SOP yang valid akan mengurangi beban kerja.

Bersamaan dengan itu dapat juga meningkatkan

comparability, credibility dan defensibility.

h. Membantu pegawai menjadi lebih mandiri dan tidak

tergantung pada intervensi manajemen, sehingga akan

mengurangi keterlibatan pimpinan dalam pelaksanaan

proses sehari-hari. i. Mengurangi tingkat kesalahan dan

kelalaian yang mungkin dilakukan oleh seorang pegawai

dalam melaksanakan tugas.

Dari beberapa penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa

tujuan dari Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah untuk

memudahkan petugas dalam melakukan kegiatan.

 34

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Pada penelitian ini, peneliti menggunakan metode analisa

deskriptif yaitu, memaparkan hasil penelitian yang diperoleh sesuai

dengan keadaan sebenarnya yaitu tentang Pelaksanaan Penulisan

Diagnosa Pada Resume Medis Rawat Jalan Di Puskesmas Janti Kota

Malang.

3.2 Lokasi Penelitian

Penetapan lokasi dari suatu penelitian sangan penting dalam

rangka pertanggung jawaban data yang diperoleh. Oleh karena itu,

lokasi penelitian perlu ditetapkan terlebih dahulu. Lokasi yang dipilih

oleh peneliti sebagai tempat penelitian yaitu Puskesmas Janti Malang,

Jalan Janti Barat No.88 Sukun Kota Malang. Adapun alasan memilih

lokasi penelitian tersebut, yaitu karena selama melakukan peneliian,

penulis memperoleh informasi bahwa Puskesmas Janti belum

mempunyai tenaga profesi rekam medis yang khusus bertanggung

jawab terhadap pengkodean diagnosa penyakit, sehingga kegiatan

 35

pengkodean diagnosa penyakit dilakukan oleh tenaga dokter, dokter

gigi, bidan atau perawat yang tidak berlatar belakang pendidikan

rekam medis atau belum mendapat pelatihan tentang kode diagnosa

penyakit. Pengkodean selama ini dilakukan atas dasar kemampuan

otodidak, atau menggunakan daftar kode yang dibuat oleh puskesmas

sendiri.

3.3 Fokus Penelitian

Fokus penelitian adalah suatu penentuan konsentrasi sebagai

pedoman arah penelitian dalam upaya mengumpulkan data mencari

informasi supaya tidak terjadi peluasan masalah serta pedoman

mengadakan pembahasan yang diinginkan. Pada penelitian ini,

peneliti berfokus “Bagaimana Pelaksanaan Penulisan Diagnosa Pada

Resume Medis Rawat Jalan Di Puskesmas Janti Kota Malang”.

3.4 Teknik Pengumpulan Data

Teknik Pengumpulan Data merupakan “Langkah yang paling

utama dalam penelitian, karena tujuan utama dari penelitian adalah

mendapatkan data. Tanpa mengetahui teknik pengumpulan data,

maka peneliti tidak akan mendapatkan data sesuai standar yang

ditetapkan”.
 36

Penelitian ini untuk menjawab semua rumusan masalah diatas,

dengan demikian dibutuhkan seperangkat metode untuk memperoleh

data yang diinginkan secara utuh, maka metode penelitian ini diartikan

sebagai cara ilmiah untuk mendapatkan data yang diinginkan, maka

peneliti menggunakan beberapa metode anatara lain :

3.4.1 Pengamatan (Observasi)

Observasi adalah suatu prosedur yang berencana

(Notoatmodjo: 2010). Yakni pengamatan secara langsung kepada

suatu objek yang akan diteliti. Sedangkan penelitian lapangan adalah

usaha pengumpulan data dan informan secara insentif disertai analisis

dan pengujian kembali dalam observasi dan penelitian lapangan ini,

penulis mempunyai tujuan untuk mendapatkan gambaran yang tepat

mengenai objek penelitian untuk mengecek sampai mana kebenaran

data dan informasi yang telah dikumpulkan.

Metode ini digunakan untuk mengumpulkan data-datadengan

jalan menjadi partisipan secara langsung dan sistematis terhadap

obyek yang diteliti, dengan cara mendatangi langsung lokasi penelitian

yaitu Puskesmas Janti Malang untuk mengamati keakuratan

pengkodingan diagnose penyakit pasien rawat jalan.

 37

3.4.2 Wawancara (Interview)

Wawancara atau interview adalah proses

memperolehketerangan untuk tujuan penelitian dengan cara Tanya

jawab sambil bertatap muka antara pewawancara dengan Dokter,

Perawat, Petugas Rekam Medis dengan atau tanpa menggunakan

pedoman.

Tujuan dari wawancara adalah untuk mendapatkan informasi

yang tepat dari narasumber yang terpercaya. Wawancara dilakukan

dengan cara penyampaian sejumlah pertanyaan dari pewawancara

kepada narasumber.

Wawancara digunakan sebagai teknik pengumpulan data

apabila peneliti ingin melakukan studi pendahuluan untuk menemukan

permasalahan yang harus diteliti, dan juga apabila peneliti ingin

mengetahui hal-hal dari responden yang lebih mendalam.

3.4.3 Studi Dokumen

Dokumen merupakan catatan peristiwa yang sudah berlalu.

Dokumen bisa berbentuk tulisan, gambar, atau karya-karya

monumental dari seorang. Dokumen yang berbentuk tulisan misalnya

catatan harian, sejarah kehidupan (life histories), cerita, biografi,

peraturan, kebijakan. Dokumen berbentuk gambar misalnya foto,

 38

gambar hidup, sketsa dan lainnya. Dokumen yang berbentuk karya

misalnya karya seni, yang dapat berupa gambar, patung, film dan

lainnya. Studi dokumen merupakan pelengkap dari penggunaan

metode observasi dan wawancara dalam penelitian (Sugiyono,

2013:240). Dalam penelitian ini menggunakan sumber-sumber tertulis

yang sesuai dengan masalah yang dibahas adalah dokumen yang

berkaitan dengan kondisi Puskesmas sebagai lokasi penelitian dan

dokumen yang berkaitan dengan fokus masalah penelitian.

3.5 Instrumen Penelitian

Adalah alat atau fasilitas yang digunakan oleh peneliti dalam

mengumpulkan data agar pekerjaannya lebih mudah dan hasilnya

lebih baik, dalam arti lebih cermat, lengkap dan sistematis sehingga

lebih mudah diolah (Sugiyono,2016).

Instrument penelitian yang digunakan adalah teknik Observasi

dan Wawancara dengan petugas terkait dengan harapan memperoleh

data yang lebih terperinci mengenai Bagaimana Pelaksanaan

Penulisan Diagnosa Pada Resume Medis Rawat Jalan Di Puskesmas

Janti Kota Malang.

 39

3.6 Sumber Data

Sumber data dalam penelitian ini adalah subjek dari mana data

dapat diperoleh. Adapun sumber data yang digali dalam penelitian ini

terdiri dari sumber data utama yang berupa kata-kata dan tindakan,

serta sumber data tambahan yang berupa dokumen-dokumen.

Sumber dan jenis data terdiri dari data dan tindakan, sumber data

tertulis. Sehingga beberapa sumber data dimanfaatkan dalam

penelitian ini meliputi :

3.6.1 Sumber Data Utama (primer)

Data primer adalah data yang diambil dari sumber data secara

langsung oleh peneliti melalui wawancara dan observasi terhadap

informan penelitian (Moleong, 2012:157).

Sumber data yang diambil peneliti memlalui wawancara dan

observasi, sumber data meliputi :

a. Dokter yang bertugas di Puskesmas Janti Kota Malang

b. Para Staff Rekam Medis di Pusksmas Janti Kota Malang

Kata dan tindakan orang-orang yang diamati atau

diwawancarai merupakan sumber data utama. Sumber data

utama dicatat melalui catatan tertulis dan melalui perekaman

 40

video atau audio tape, pengambilan toko atau film, pencatatan

sumber data utama melalui wawncara atau pengamatan

berperan serta sehingga merupakan hasil usaha gabungan dari

kegiatan melihat, mendengar, dan bertanya.

3.6.2. Sumber Data Tambahan (sekunder)

Data sekunder adalah data yang didapat dari literartur dan

berbagai macam sumber lainnya seperti dokumen, jurnal, sumber dari

arsip, dokumen pribadi dan sebagainnya (Moleong, 2012:157).

Sumber data diluar kata-kata dan tindakan yakni sumber data

tertulis. Sumber data tertulis adalah Bagaimana Pelaksanaan

Penulisan Diagnosa Pada Resume Medis Rawat Jalan Di Puskesmas

Janti Kota Malang