BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

3703/BA/VII-04/0621

Pada hari ini Jumat Tanggal 25 Bulan Juni Tahun 2021 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK KEDIRI melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim
Ambulan yang diberikan oleh pihak RSIA NIRMALA pada bulan pelayanan April Tahun
2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Ambulans Jumlah
No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 6 1.641.700 6 1.641.700
2 Tidak Layak 0 0 0 0
3 Pending 0 0 0 0
4 Dispute 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 6 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 1.641.700 (Terbilang : Satu juta enam ratus empat puluh satu ribu tujuh
ratus rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk
klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dan untuk PENDING (Klaim Konfirmasi) sebanyak 0
kasus.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kediri, 25 Juni 2021

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang KEDIRI, RSIA NIRMALA

Heny Ratnawati drg. Maranti Dian Hapsari

04247