BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini kamis tanggal delapan belas bulan maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, Puskesmas Gunem mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Kabupaten
Rembang untuk klaim bulan pelayanan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu dengan
rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Tingkat Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Pelayanan
Kasus Biaya

RJTP Pra Rujukan 5 625.000

Ambulan 6 720.000

KB 28 1.950.000

RITP Persalinan 9 6.300.000

RITP 17 9.400.000

Jumlah

*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Kabupaten Rembang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Rembang, 18 maret 2021

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Puskesmas Gunem

(Nurfitriyani) (dr. Yuwanita Nurhayati)

NPP : 08065 NIP. 198901232014122002
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2021

Pada hari ini kamis, tanggal delapan belas bulan maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
setelah pihak BPJS Kesehatan Kantor Kabupaten Rembang melakukan proses verifikasi
untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Puskesmas Gunem pada bulan pelayanan
Februari 2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Status RJTP RITP Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 34 3.295.000 24 15.100.000 58 18.395.000
Tidak
2 1 200.000 1 200.000
Layak
3 Pending 1 400.000 1 400.000

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 58 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 18.395.000 (Terbilang: Delapan Belas Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh
Lima Ribu Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan
untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 1 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 200.000
(Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir). untuk klaim
PENDING sebanyak 1 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 400.000 (Terbilang : Empat
Ratus Ribu Rupiah) belum dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir).

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Rembang, 18 maret 2021

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka Bidang PMP Cabang Pati, Puskesmas Gunem

(Noerwida Rahayu Sasiwi) (dr. Yuwanita Nurhayati)

NPP : 03291 NIP. 198901232014122002