PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERSALINAN
DI PELAYANAN DASAR TAHUN 2023
Nomor Urut Permohonan MoU :
Nomor PKS : 445 / / IV.03 / A / XII / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Lima Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (05-12-
2022) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AGUNG SUPARWI, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Merbau Mataram, Kecamatam Merbau
mataram, Lampung Selatan
Alamat : JL Raya Panjang, Suban, Merbau Mataram, Kabupaten
Lampung Selatan

dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

.
2. NamaPenanggungjawab : Redinse S.
AlamatPraktik : Merbau Mataram
SuratIjinPraktik : 0902220023037 Berlaku s.d. 13-April-2027
NomorTelepon : 081369047995
Nama Bank : BNI
NomorRekening : 0066638221
Rekening Atas Nama : Redinse S.
NPWP : 88.315.206.8-325.000

untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

1
 PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

pemeriksaan kehamilan, persalinan, dan nifas bagi seluruh ibu hamil yang terdaftar
sebagai peserta BPJS di fasilitas kesehatan yang berada di bawah tanggung jawab
yang bersangkutan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan persalinan di pelayanan
dasar.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kepada peserta BPJS
dengan sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan persalinan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN PERSALINAN
PADA BIDAN PRAKTEK MANDIRI

1. Pertolongan Persalinan Normal

2. Tindakan Pra-Rujukan untuk kasus resiko tinggi yang memerlukan rujukan.
3. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan ( ANC ) sebanyak 4 kali
4. Pelayanan Nifas ( PNC ) Sebanyak 3 kali.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atau pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada PIHAK
KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA, sesuai kesepakatan pada Pasal 3.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
Tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
program oleh PIHAK KEDUA.

2
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Mengajukan klaim dari PIHAK KEDUA setelah dilakukan verifikasi
kepada BPJS.
b. Meneruskan klaim pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jaminan persalinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari BPJS melalui transfer BANK ke rekening
yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan.
c. Memperoleh umpan balik hasil monitoring dan evaluasi tentang
kepesertaan dan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
d. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program jaminan
persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan program persalinan kepada pengguna program
mengacu kepada petunjuk teknis program jaminan persalinan.
b. Menyediakan fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku.
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan
persalinan di luar tarif yang ditentukan.
d. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang
berlaku.
e. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk di verifikasi.
f. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada
PIHAK PERTAMA.

3
 PASAL 6
TARIF PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Tarif Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1 Persalinan Normal. 700.000,- 700.000,- Besarnya biaya untuk
pembayaran :
a. Jasa Medis
b. Akomodasi pasien
maksimal 24 Jam Pasca
Persalinan

2 Pelayanan tindakan pra- 125.000,- 125.000,- Melakukan stabilisasi

rujikan pada komplikasi keadaan umum pasien
kebidanan dan neo natal. sebelum dirujuk.
3 Pemeriksaan ANC 4 x 50.000,- 200.000,- Melakukan
pemeriksaan kehamilan
di TM I (1x), TM II
(1x), TM III (2x)
Pemeriksaan PNC 3 x 25.000,- 75.000,- Melakukan
pemeriksaan nifas
KF1&KN1,
KF2&KN2, KN3, KF4

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat

tanggal 2 pada bulan berikutnya, atas pelayanan yang telah diberikan,
1. Dengan menggunakan form klaim dan mengacu pada tarif pelayanan jaminan
kesehatan yang di tetapkan oleh BPJS.
2. Melengkapi bukti pelayanan yang di tanda tangani oleh peserta meliputi :
a. Resume Medis Pelayanan Kebidanan Neonatal
b. Partograf untuk prosedur persalinan
c. Surat Keterangan Lahir
d. Lembar Bukti Pelayanan Persalinan
e. Lembar Persetujuan Tindakan Medis
f. Surat Pernyataan Yang Diberi Matrai
g. Bukti pelayanan ANC
h. Bukti pelayanan PNC dan Kunjungan Bayi

4
 i. Surat pernyataan pelayanan di FKTP ( SPP )
j. Formulir klaim pelayanan primer ( FKPP )
3. Berkas yang dimaksud pada poin 2 di atas dapat berubah sesuai kebijakan
dari BPJS.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM PERTANGGUNG JAWABAN

Pembayaran atas klaim-klaim PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan hasil

verifikasi yang dilakukan BPJS
1. Klaim tagihan yang sudah di verifikasi oleh BPJS dibayarkan kepada PIHAK
KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada poin 1 dilakukan langsung oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA melalui BANK yang telah disepakati.

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 1 Januari 2023 sampai 31 Desember 2023.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata telah terbukti telah melakukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Tidak melayani pengguna program jaminan persalinan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis jaminan persalinan

5
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pengajuan klaim pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA mengenakan denda sebesar tagihan biaya persalinan 3 (tiga) bulan
terakhir yang sudah dibayarkan BPJS kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAEJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut force majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Force Majuere tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), Pemberontakan, huru-
hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut Pihak lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya Force Majeure, dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure tersebut.
PIHAK yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
di duga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender maka para pihak sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian ini dan biaya di derita oleh satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat timbul sehubungan dengan

perjanjian ini akan di selesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh para pihak.

6
 3. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimanan dimaksud dalam ayat 1pasal ini
tidak mencapai mufakat,maka para pihak sepakat menyerahkan permasalahan tersebut
melalui pengadilan.
4. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya,para pihakmemilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum dikantor penitera pengadilan Negri lampung Selatan

PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam kesepakatan bersama PARA PIHAK merasa perlumelakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakaatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
ADDENDUM perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak bisa dipisahkan dari perjanjian ini.

Merbau Mataram, 05 Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

AGUNG SUPARWI, SKM REDINSE SITORUS, S.ST

Nip: 19771223 200902 1 002 Nip:19650606 199203 2 008

7
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERSALINAN
DI PELAYANAN DASAR TAHUN 2023
Nomor Urut Permohonan MoU :
Nomor PKS : 445 / / IV.03 / A / XII / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Lima Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (05-
12-2022) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AGUNG SUPARWI, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Merbau Mataram,
Kecamatam Merbau mataram, Lampung
Selatan
Alamat : JL Raya Panjang, Suban, Merbau Mataram,
Kabupaten Lampung Selatan

dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

.
2. NamaPenanggungjawab : Sarpini
AlamatPraktik : Suban
SuratIjinPraktik : 09022200419170001 Berlaku s.d. 06
September 2027
NomorTelepon : 08127240751
Nama Bank : BRI
NomorRekening : 028501051305506
Rekening Atas Nama : Sarpini
NPWP : 89.659.258.1-325.000

untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur
8
lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

pemeriksaan kehamilan, persalinan, dan nifas bagi seluruh ibu hamil yang terdaftar
sebagai peserta BPJS di fasilitas kesehatan yang berada di bawah tanggung jawab
yang bersangkutan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan persalinan di pelayanan
dasar.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kepada peserta BPJS
dengan sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan persalinan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN PERSALINAN
PADA BIDAN PRAKTEK MANDIRI

1. Pertolongan Persalinan Normal

2. Tindakan Pra-Rujukan untuk kasus resiko tinggi yang memerlukan rujukan.
3. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan ( ANC ) sebanyak 4 kali
4. Pelayanan Nifas ( PNC ) Sebanyak 3 kali.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atau pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada PIHAK
KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA, sesuai kesepakatan pada Pasal 3.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
Tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
program oleh PIHAK KEDUA.
9
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Mengajukan klaim dari PIHAK KEDUA setelah dilakukan verifikasi
kepada BPJS.
b. Meneruskan klaim pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jaminan persalinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

3. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari BPJS melalui transfer BANK ke rekening
yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan.
c. Memperoleh umpan balik hasil monitoring dan evaluasi tentang
kepesertaan dan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
d. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program jaminan
persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan program persalinan kepada pengguna program
mengacu kepada petunjuk teknis program jaminan persalinan.
b. Menyediakan fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku.
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan
persalinan di luar tarif yang ditentukan.
d. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang
berlaku.
e. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk di verifikasi.
f. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada
PIHAK PERTAMA.

1
0
 PASAL 6
TARIF PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Tarif Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1 Persalinan Normal. 700.000,- 700.000,- Besarnya biaya untuk
pembayaran :
c. Jasa Medis
d. Akomodasi pasien
maksimal 24 Jam Pasca
Persalinan

2 Pelayanan tindakan pra- 125.000,- 125.000,- Melakukan stabilisasi

rujikan pada komplikasi keadaan umum pasien
kebidanan dan neo natal. sebelum dirujuk.
3 Pemeriksaan ANC 4 x 50.000,- 200.000,- Melakukan
pemeriksaan kehamilan
di TM I (1x), TM II
(1x), TM III (2x)
Pemeriksaan PNC 3 x 25.000,- 75.000,- Melakukan
pemeriksaan nifas
KF1&KN1,
KF2&KN2, KN3, KF4

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat

tanggal 2 pada bulan berikutnya, atas pelayanan yang telah diberikan,
1. Dengan menggunakan form klaim dan mengacu pada tarif pelayanan jaminan
kesehatan yang di tetapkan oleh BPJS.
2. Melengkapi bukti pelayanan yang di tanda tangani oleh peserta meliputi :
a. Resume Medis Pelayanan Kebidanan Neonatal
b. Partograf untuk prosedur persalinan
c. Surat Keterangan Lahir
d. Lembar Bukti Pelayanan Persalinan
e. Lembar Persetujuan Tindakan Medis
f. Surat Pernyataan Yang Diberi Matrai
g. Bukti pelayanan ANC
h. Bukti pelayanan PNC dan Kunjungan Bayi

1
1
 i. Surat pernyataan pelayanan di FKTP ( SPP )
j. Formulir klaim pelayanan primer ( FKPP )
3. Berkas yang dimaksud pada poin 2 di atas dapat berubah sesuai kebijakan
dari BPJS.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM PERTANGGUNG JAWABAN

Pembayaran atas klaim-klaim PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan hasil

verifikasi yang dilakukan BPJS
1. Klaim tagihan yang sudah di verifikasi oleh BPJS dibayarkan kepada PIHAK
KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada poin 1 dilakukan langsung oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA melalui BANK yang telah disepakati.

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 1 Januari 2023 sampai 31 Desember 2023.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata telah terbukti telah melakukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Tidak melayani pengguna program jaminan persalinan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis jaminan persalinan

1
2
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pengajuan klaim pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA mengenakan denda sebesar tagihan biaya persalinan 3 (tiga) bulan
terakhir yang sudah dibayarkan BPJS kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAEJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut force majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Force Majuere tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), Pemberontakan, huru-
hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut Pihak lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya Force Majeure, dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure tersebut.
PIHAK yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
di duga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender maka para pihak sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian ini dan biaya di derita oleh satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat timbul sehubungan dengan

perjanjian ini akan di selesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh para pihak.

1
3
 3. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimanan dimaksud dalam ayat 1pasal ini
tidak mencapai mufakat,maka para pihak sepakat menyerahkan permasalahan tersebut
melalui pengadilan.
4. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya,para pihakmemilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum dikantor penitera pengadilan Negri lampung Selatan

PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam kesepakatan bersama PARA PIHAK merasa perlumelakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakaatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
ADDENDUM perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak bisa dipisahkan dari perjanjian ini.

Merbau Mataram, 05 Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

AGUNG SUPARWI, SKM SARPINI, Amd.Keb

Nip: 19771223 200902 1 002 Nip: 19650906 198603 2 003

1
4
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERSALINAN
DI PELAYANAN DASAR TAHUN 2023
Nomor Urut Permohonan MoU :
Nomor PKS : 445 / / IV.03 / A / XII / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Lima Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (05-
12-2022) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AGUNG SUPARWI, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Merbau Mataram, Kecamatam
Merbau mataram, Lampung Selatan
Alamat : JL Raya Panjang, Suban, Merbau Mataram,
Kabupaten Lampung Selatan

dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. NamaPenanggungjawab : Nurhidayah
AlamatPraktik : Tanjung Baru
SuratIjinPraktik : 14022200629160001 Berlaku s.d. 13-April-2027
NomorTelepon : 081279560799
Nama Bank : BRI
NomorRekening : 028501032880503
Rekening Atas Nama : Nurhidayah
NPWP : 89.659.257.3-325.000

untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

1
 PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

pemeriksaan kehamilan, persalinan, dan nifas bagi seluruh ibu hamil yang terdaftar
sebagai peserta BPJS di fasilitas kesehatan yang berada di bawah tanggung jawab
yang bersangkutan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan persalinan di pelayanan
dasar.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kepada peserta BPJS
dengan sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan persalinan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN PERSALINAN
PADA BIDAN PRAKTEK MANDIRI

1. Pertolongan Persalinan Normal

2. Tindakan Pra-Rujukan untuk kasus resiko tinggi yang memerlukan rujukan.
3. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan ( ANC ) sebanyak 4 kali
4. Pelayanan Nifas ( PNC ) Sebanyak 3 kali.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atau pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada PIHAK
KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA, sesuai kesepakatan pada Pasal 3.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
Tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
program oleh PIHAK KEDUA.

2
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Mengajukan klaim dari PIHAK KEDUA setelah dilakukan verifikasi
kepada BPJS.
b. Meneruskan klaim pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jaminan persalinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari BPJS melalui transfer BANK ke rekening
yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan.
c. Memperoleh umpan balik hasil monitoring dan evaluasi tentang
kepesertaan dan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
d. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program jaminan
persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan program persalinan kepada pengguna program
mengacu kepada petunjuk teknis program jaminan persalinan.
b. Menyediakan fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku.
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan
persalinan di luar tarif yang ditentukan.
d. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang
berlaku.
e. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk di verifikasi.
f. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada
PIHAK PERTAMA.

3
 PASAL 6
TARIF PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Tarif Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1 Persalinan Normal. 700.000,- 700.000,- Besarnya biaya untuk
pembayaran :
e. Jasa Medis
f. Akomodasi pasien
maksimal 24 Jam Pasca
Persalinan

2 Pelayanan tindakan pra- 125.000,- 125.000,- Melakukan stabilisasi

rujikan pada komplikasi keadaan umum pasien
kebidanan dan neo natal. sebelum dirujuk.
3 Pemeriksaan ANC 4 x 50.000,- 200.000,- Melakukan
pemeriksaan kehamilan
di TM I (1x), TM II
(1x), TM III (2x)
Pemeriksaan PNC 3 x 25.000,- 75.000,- Melakukan
pemeriksaan nifas
KF1&KN1,
KF2&KN2, KN3, KF4

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat

tanggal 2 pada bulan berikutnya, atas pelayanan yang telah diberikan,
1. Dengan menggunakan form klaim dan mengacu pada tarif pelayanan jaminan
kesehatan yang di tetapkan oleh BPJS.
2. Melengkapi bukti pelayanan yang di tanda tangani oleh peserta meliputi :
a. Resume Medis Pelayanan Kebidanan Neonatal
b. Partograf untuk prosedur persalinan
c. Surat Keterangan Lahir
d. Lembar Bukti Pelayanan Persalinan
e. Lembar Persetujuan Tindakan Medis
f. Surat Pernyataan Yang Diberi Matrai
g. Bukti pelayanan ANC
h. Bukti pelayanan PNC dan Kunjungan Bayi

4
 i. Surat pernyataan pelayanan di FKTP ( SPP )
j. Formulir klaim pelayanan primer ( FKPP )
3. Berkas yang dimaksud pada poin 2 di atas dapat berubah sesuai kebijakan
dari BPJS.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM PERTANGGUNG JAWABAN

Pembayaran atas klaim-klaim PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan hasil

verifikasi yang dilakukan BPJS
1. Klaim tagihan yang sudah di verifikasi oleh BPJS dibayarkan kepada
PIHAK KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada poin 1 dilakukan langsung oleh
BPJS kepada PIHAK KEDUA melalui BANK yang telah disepakati.

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 1 Januari 2023 sampai 31 Desember 2023.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata telah terbukti telah melakukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Tidak melayani pengguna program jaminan persalinan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis jaminan persalinan

5
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pengajuan klaim pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA mengenakan denda sebesar tagihan biaya persalinan 3 (tiga) bulan
terakhir yang sudah dibayarkan BPJS kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAEJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut force majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Force Majuere tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), Pemberontakan, huru-
hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut Pihak lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya Force Majeure, dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure tersebut.
PIHAK yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
di duga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender maka para pihak sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian ini dan biaya di derita oleh satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan di selesaikan terlebih dahulu secara musyawarah
dan mufakat oleh para pihak.

6
 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimanan dimaksud dalam ayat 1pasal
ini tidak mencapai mufakat,maka para pihak sepakat menyerahkan permasalahan
tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya,para pihakmemilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum dikantor penitera pengadilan Negri lampung Selatan

PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam kesepakatan bersama PARA PIHAK merasa perlumelakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakaatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
ADDENDUM perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak bisa dipisahkan dari perjanjian ini.

Merbau Mataram,05 Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

AGUNG SUPARWI, SKM Nurhidayah, Amd.Keb

Nip: 19771223 200902 1 002 Nip: 19740207 199212 2 001

7
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERSALINAN
DI PELAYANAN DASAR TAHUN 2023
Nomor Urut Permohonan MoU :
Nomor PKS : 445 / / IV.03 / A / XII / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Lima Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (05-
12-2022) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AGUNG SUPARWI, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Merbau Mataram, Kecamatam Merbau
mataram, Lampung Selatan
Alamat : JL Raya Panjang, Suban, Merbau Mataram, Kabupaten
Lampung Selatan

dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. NamaPenanggungjawab : Uswatun Khasanah

AlamatPraktik : Triharjo
SuratIjinPraktik : 16022200352880001 Berlaku s.d. 09-Mei-2027
NomorTelepon : 085269087123
Nama Bank : BRI Syariah
NomorRekening : 1001400769
Rekening Atas Nama : Uswatun Khasanah
NPWP : 69.104.750.0-325.000

untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

1
 PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

pemeriksaan kehamilan, persalinan, dan nifas bagi seluruh ibu hamil yang terdaftar
sebagai peserta BPJS di fasilitas kesehatan yang berada di bawah tanggung jawab
yang bersangkutan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan persalinan di pelayanan
dasar.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kepada peserta BPJS
dengan sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan persalinan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN PERSALINAN
PADA BIDAN PRAKTEK MANDIRI

1. Pertolongan Persalinan Normal

2. Tindakan Pra-Rujukan untuk kasus resiko tinggi yang memerlukan rujukan.
3. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan ( ANC ) sebanyak 4 kali
4. Pelayanan Nifas ( PNC ) Sebanyak 3 kali.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atau pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada PIHAK
KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA, sesuai kesepakatan pada Pasal 3.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
Tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
program oleh PIHAK KEDUA.

2
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Mengajukan klaim dari PIHAK KEDUA setelah dilakukan verifikasi
kepada BPJS.
b. Meneruskan klaim pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jaminan persalinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari BPJS melalui transfer BANK ke rekening
yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan.
c. Memperoleh umpan balik hasil monitoring dan evaluasi tentang
kepesertaan dan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
d. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program jaminan
persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan program persalinan kepada pengguna program
mengacu kepada petunjuk teknis program jaminan persalinan.
b. Menyediakan fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku.
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan
persalinan di luar tarif yang ditentukan.
d. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang
berlaku.
e. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk di verifikasi.
f. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada
PIHAK PERTAMA.

3
 PASAL 6
TARIF PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Tarif Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1 Persalinan Normal. 700.000,- 700.000,- Besarnya biaya untuk
pembayaran :
g. Jasa Medis
h. Akomodasi pasien
maksimal 24 Jam Pasca
Persalinan

2 Pelayanan tindakan pra- 125.000,- 125.000,- Melakukan stabilisasi

rujikan pada komplikasi keadaan umum pasien
kebidanan dan neo natal. sebelum dirujuk.
3 Pemeriksaan ANC 4 x 50.000,- 200.000,- Melakukan
pemeriksaan kehamilan
di TM I (1x), TM II
(1x), TM III (2x)
Pemeriksaan PNC 3 x 25.000,- 75.000,- Melakukan
pemeriksaan nifas
KF1&KN1,
KF2&KN2, KN3, KF4

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat

tanggal 2 pada bulan berikutnya, atas pelayanan yang telah diberikan,
1. Dengan menggunakan form klaim dan mengacu pada tarif pelayanan jaminan
kesehatan yang di tetapkan oleh BPJS.
2. Melengkapi bukti pelayanan yang di tanda tangani oleh peserta meliputi :
a. Resume Medis Pelayanan Kebidanan Neonatal
b. Partograf untuk prosedur persalinan
c. Surat Keterangan Lahir
d. Lembar Bukti Pelayanan Persalinan
e. Lembar Persetujuan Tindakan Medis
f. Surat Pernyataan Yang Diberi Matrai
g. Bukti pelayanan ANC
h. Bukti pelayanan PNC dan Kunjungan Bayi

4
 i. Surat pernyataan pelayanan di FKTP ( SPP )
j. Formulir klaim pelayanan primer ( FKPP )
3. Berkas yang dimaksud pada poin 2 di atas dapat berubah sesuai kebijakan
dari BPJS.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM PERTANGGUNG JAWABAN

Pembayaran atas klaim-klaim PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan hasil

verifikasi yang dilakukan BPJS
1. Klaim tagihan yang sudah di verifikasi oleh BPJS dibayarkan kepada PIHAK
KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada poin 1 dilakukan langsung oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA melalui BANK yang telah disepakati.

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 1 Januari 2023 sampai 31 Desember 2023.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata telah terbukti telah melakukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Tidak melayani pengguna program jaminan persalinan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis jaminan persalinan

5
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pengajuan klaim pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA mengenakan denda sebesar tagihan biaya persalinan 3 (tiga) bulan
terakhir yang sudah dibayarkan BPJS kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAEJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut force majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Force Majuere tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), Pemberontakan, huru-
hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut Pihak lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya Force Majeure, dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure tersebut.
PIHAK yang menerangkan ada peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
di duga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender maka para pihak sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian ini dan biaya di derita oleh satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat timbul sehubungan dengan

perjanjian ini akan di selesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh para pihak.

1
 3. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimanan dimaksud dalam ayat 1pasal ini tidak
mencapai mufakat,maka para pihak sepakat menyerahkan permasalahan tersebut melalui
pengadilan.
4. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya,para pihakmemilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum dikantor penitera pengadilan Negri lampung Selatan

PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam kesepakatan bersama PARA PIHAK merasa perlumelakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakaatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
ADDENDUM perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak bisa dipisahkan dari perjanjian ini.

Merbau Mataram, 05 Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

AGUNG SUPARWI, SKM USWATUN KHASANAH, STR,Keb.

Nip: 19771223 200902 1 002 Nip: 19770915 200801 2 008