DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI

JL. Diponegoro No.26 Sukadamai Kecamatan Natar
Telp. (0725) - 7853170
e-mail : pkm.sukadamai123@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI

NOMOR :445 / / IV.03/ SK/A/ I /2022

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PELAYANAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI,

Menimbang : a. bahwa agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal,

maka puskesmas harus melakukan manajemen dengan baik
yang salah satunya adalah kegiatan penilaian kinerja
puskesmas;

b. bahwa untuk mencapai maksud yang tersebut pada huruf a di

atas, maka perlu dibentuk Tim Penilaian Kinerja Puskesmas
UPT Puskesmas Rawat Inap Sukadamai ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukadamai;

Mengingat : 1. Undang – undang; Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

2. Undang-Undang; Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;

3. Undang-Undang; Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Kilinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 7. Peraturan Bupati Lampung Selatan, nomor 06 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Lampung Selatan sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Lampung Selatan Nomor 1 Tahun 2015;

8. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 20 tahun 2013

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Daerah Kabupaten Lampung Selatan;
9. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Selatan Nomor 440/0008/IV.03/I/2022 tentang
Indikator Kinerja Bidang Kesehatan Tahun 2022-2026;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PELAYANAN
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
SUKADAMAI
KESATU : Uraian rinci tentang susunan penetapan indikator mutu dan
kinerja pelayanan Puskesmas UPT Puskesmas Rawat Inap
Sukadamai tersebut di atas dimuat sebagaimana tercantum dalam
lampiran Surat Keputusan ini, merupakan bagian yang tidak
terpisahkan.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukadamai
Pada tanggal : Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
SUKADAMAI,

Ns. RUDY HENDRIYANTO, S.Kep

 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
NOMOR : 445/ /IV.03/SK / A/I//2022
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU
DAN KINERJA PELAYANAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
SUKADAMAI

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PELAYANAN PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI

Jenis Target Kinerja

No Kegiatan / Indikator Kinerja
2022 2023 2024 2025 2022
Pelayanan
1 Kesehatan Cakupan
Lingkungan Pelayanan Klinik 100% 100% 100% 100% 100%
Sanitasi
Cakupan
desa/kelurahan
yang
melaksanakan
100% 100% 100% 100% 100%
(pemicuan) STBM
(Sanitasi Total
Berbasis
Masyarakat)
Cakupan Desa/Kel
Stop BABS
100% 100% 100% 100% 100%
(Buang Air Besar
Sembarangan)
Cakupan Air
Minum yang
diawasi dan
diperiksa air 64% 68% 72% 78% 80%
minumnya sesuai
standar/Cakupan
Inspeksi
Kesehatan
Lingkungan
0,6 0,62 0,65 0,67 0,7
terhadap sarana air
minum
Cakupan TFU
(Tempat Fasilitas
Umum)/TTU
44% 50% 56% 62% 65%
(Tempat-Tempat
Umum) memenuhi
syarat kesehatan
Cakupan TPP
(Tempat
Pengolahan
Pangan)/(TPM
80% 80% 80% 80% 80%
(Tempat
Pengolahan
Makanan)
memenuhi syarat
2 Promosi Capaian 3 3 4 4 5
kesehatan Penerapan
 Kebijakan Germas
Capaian
termasuk UKS Pelaksanaan
50% 60% 70% 75% 80%
Pembinaan
Posyandu Aktif
3 Kesehatan Ibu Cakupan Akses
Hamil dan Pelayanan
Bersalin Antenatal (K1) 95% 96% 97% 98% 99%
(Kesehatan
Keluarga)
Cakupan ibu hamil
mendapatkan
pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan ibu
hamil
Cakupan
Persalinan oleh
95% 96% 97% 98% 98%
Tenaga Kesehatan
(Cakupan Pn)
Cakupan ibu
bersalin
mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
persalinan
Cakupan pelayanan
nifas oleh tenaga
95% 96% 97% 98% 98%
kesehatan (cakupan
KF3)
Cakupan
komplikasi
83% 84% 85% 85% 85%
kebidanan yang
ditangani
Cakupan peserta
76% 76% 77% 77% 78%
KB aktif
Cakupan peserta
KB Pasca 67% 68% 69% 70% 70%
Persalinan
2 Kesehatan Cakupan
Bayi dan Kunjungan 93% 94% 95% 96% 97%
Balita Neonatal (KN1)
(Kesehatan Cakupan bayi baru
Keluarga) lahir mendapatkan
pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan bayi
baru lahir
Cakupan Neonatus
dengan komplikasi 78% 78% 79% 79% 80%
yang ditangani
Cakupan
100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan Bayi
Cakupan pelayanan
kesehatan balita 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai standar
3 Kesehatan Cakupan Sekolah 100% 100% 100% 100% 100%
Usia (SD/MI sederajat)
Pendidikan yang melaksanakan
Dasar penjaringan
 Kesehatan (kelas
1)
(Kesehatan Cakupan Sekolah
Keluarga) (SMP/MTs
sederajat) yang
melaksanakan 100% 100% 100% 100% 100%
penjaringan
Kesehatan (kelas
7)
Cakupan Sekolah
(SMA/MA
sederajat) yang
melaksanakan 100% 100% 100% 100% 100%
penjaringan
Kesehatan (kelas
10)
Cakupan anak usia
pendidikan dasar
yang mendapatkan
100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
Cakupan
Penyuluhan
Kesehatan 83% 83% 84% 85% 85%
Reproduksi pada
Remaja 15-24 Th
4 Gizi yang Presentase Ibu
25% 24% 23% 23% 23%
bersifat UKM Hamil Anemia
Persentase Ibu
Hamil Kurang
13% 12% 11% 10% 10%
Energi Kronis
(KEK)
Presentase Ibu
hamil mendapat
tablet tambah
darah (TTD) 98% 99% 100% 100% 100%
minimal 90 tablet
selama masa
kehamilan
Presentase ibu
hamil kurang
energi krinis 60% 65% 70% 75% 80%
(KEK) mendapat
makanan tambahan
presentase ibu
nifas mendapat 97% 98% 99% 99% 99%
kapsul vitamin A
Presentase bayi
dengan berat badan
5% 4% 3% 3% 3%
lahir rendah
(BBLR)
Presentase bayi
baru lahir
mendapatkan 58% 60% 65% 70% 70%
inisiasi menyusui
dini (IMD)
Presentase bayi <6 50% 52% 54% 56% 60%
 bulan mendapatkan
ASI eksklusif
Presentase bayi 6
bulan mendapatkan 50% 52% 54% 56% 60%
ASI eksklusif
Presentase Balita
6-59 bulan
93% 94% 95% 95% 95%
mendapat kapsul
vitamin A
Presentase gizi
kurang (balita
60% 75% 85% 90% 90%
kurus) mendapat
makanan tambahan
Presentase kasus
balita gizi buruk
100% 100% 100% 100% 100%
yang mendapat
perawatan
Jumlah balita yang
mendapatkan
suplementasi gizi 1500 1750 2000 2250 2250
mikro (Lokus
Stunting)
Presentase balita
yang ditimbang
88% 89% 90% 90% 90%
berat bedanya
(D/S)
Presentase balita
mempunyai buku 98% 99% 99% 99% 100%
KIA/KMS (K/S)
Presentase balita di
timbang yang naik
93% 94% 95% 95% 95%
berat badannya
(N/D)
Presentase berat
badan kurang
(berat badan 2% 2% 2% 2% 2%
kurang dan sangat
kurang) pada balita
Presentase stunting
(pendek dan sangat 18% 16% 14% 14% 14%
pendek) pada balita
Presentase wasting
(gizi kurang dan
8% 7% 7% 7% 0%
gizi buruk) pada
balita
Presentase remaja
putri mendapatkan
42% 44% 46% 48% 58%
tablet tambah
darah (TTD)
Cakupan rumah
tangga
95% 95% 95% 95% 95%
mengonsumsi
garam beriodium
5 Pencegahan Cakupan orang 100% 100% 100% 100% 100%
dan terduga TBC
Pengendalian mendapatkan
Penyakit pelayanan TBC
Menular sesuai standar
Cakupan
Keberhasilan
90% 90% 90% 90% 90%
Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus
Cakupan Pasien
TB Mengetahui 100% 100% 100% 100% 100%
Status HIV
Cakupan orang
dengan risiko
terinfeksi HIV
mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan deteksi
dini HIV sesuai
standar
Cakupan
Penyuluhan HIV
AIDS pada Remaja
75% 75% 75% 75% 75%
15-24
Th/Berpengatahua
n Komprehensif
Cakupan orang
dengan HIV/AIDS
yang menjalani
90% 90% 90% 90% 90%
terapi ARV
(ODHA dapat
ARV)
Cakupan Kasus
GHPR ditemukan 100% 100% 100% 100% 100%
dan ditangani
Presentase cakupan
penemuan
95% 95% 95% 95% 95%
penderita
pneumonia balita
Presentase cakupan
pelayanan diare
80% 80% 80% 80% 80%
pada kasus semua
umur
Cakupan Layanan
Rehidrasi Oral 80% 80% 80% 80% 80%
Aktif (LROA)
Presentase cakupan
Deteksi Dini
100% 100% 100% 100% 100%
Hepatitis B pada
Ibu Hamil
Cakupan
Kesembuhan /
Ralease From 90% 90% 90% 90% 90%
Treadment ( RFT )
MB
Cakupan
Kesembuhan /
Ralease From 90% 90% 90% 90% 90%
Treadment ( RFT )
PB
Pencegahan DBD 95% 95% 95% 95% 95%
dengan
penghitungan
Angka Bebas
 Jentik
(ABJ)/Cakupan
ABJ
6 Pencegahan Cakupan orang
dan usia produktif (15-
Pengendalian 59 tahun)
100% 100% 100% 100% 100%
Penyakit mendapatkan
Tidak Menular skrining kesehatan
sesuai standar
Cakupan Deteksi
dini faktor risiko
80% 80% 80% 80% 80%
PTM populasi usia
≥15 tahun
Cakupan penderita
hipertensi yang
mendapatkan
100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
Cakupan penderita
Diabetes Melitus
yang mendapatkan
100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
Puskesmas
melaksanakan
80% 80% 80% 80% 80%
pengendalian PTM
terpadu
Puskesmas
menerapkan
kebijakan Kawasan 80% 90% 100% 100% 100%
Tanpa Rokok di
sekolah
Puskesmas yang
menyelenggarakan
layanan Upaya 8 8 8 8 8
Berhenti Merokok
(UBM)
Cakupan
Desa/Kelurahan
yang melaksanakan
100% 100% 100% 100% 100%
Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu
PTM)
7 Kesehatan Cakupan warga
Lanjut Usia negara usia 60
tahun keatas
100% 100% 100% 100% 100%
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Jumlah lansia umur
≥ 70 tahun yang
dibina/yang 100% 100% 100% 100% 100%
mendapat
pelayanan
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
kunjungan lansia
 baik di Faskes
maupun di
Posbindu
Cakupan
pembinaan
kelompok 75% 75% 75% 75% 75%
lansia/posyandu
lansia yang aktif
8 Perawatan Jumlah individu
Kesehatan dengan hasil
Masyarakat asuhan
keperawatan 100% 100% 100% 100% 100%
membutuhkan
tindak lanjut
perawatan
Jumlah keluarga
binaan yang
mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
asuhan
keperawatan
Jumlah keluarga
binaan dengan
100% 100% 100% 100% 100%
hasil asuhan KM-
IV
Jumlah keluarga
binaan dengan
100% 100% 100% 100% 100%
hasil asuhan lepas
bina
Jumlah kelompok
binaan dengan
100% 100% 100% 100% 100%
hasil asuhan KM-
IV
Jumlah kelurahan
binaan yang
mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
asuhan
keperawatan
Jumlah
desa/kelurahan
binaan yang sudah
total coverage 100% 100% 100% 100% 100%
dalam
melaksanakan
kegiatan PIS-PK
9 Kesehatan Persentase ODGJ
Jiwa berat yang
mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan sesuai
standar
Presentase
penyandang
gangguan jiwa
75% 90% 100% 100% 100%
yang mendapatkan
pelayanan
kesehatan
Presentase 30% 60% 90% 90% 90%
penduduk usia ≥15
tahun dengan
 risiko masalah
kesehatan jiwa
yang mendapatkan
skrinning
Jumlah
penyalahgunaan
Napza yang
25 25 25 25 25
mendapatkan
pelayanan
rehabilitasi medis
10 Kesehatan Cakupan SD/MI 100% 100% 100% 100% 100%
Gigi dilaksanakan
Masyarakat pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut
Cakupan Siswa 100% 100% 100% 100% 100%
SD/MI yang perlu
perawatan
kesehatan gigi
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
penanganan siswa
SD yang
membutuhkan
perawatan
kesehatan gigi
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
TK/PAUD yang
dilakukan
kesehatan gigi dan
mulut
11 Kesehatan Persentase 90% 95% 100% 100% 100%
Tradisional Puskesmas yang
Komplementer menyelenggarakan
Kesehatan
tradisional

Persentase 100% 100% 100% 100% 100%

Puskesmas
memiliki tenaga
Kesehatan sudah
dilatih Yankes
Tradisional

Persentase 85% 90% 95% 100% 100%

Puskesmas
melaksanakan
asuhan mandiri
pelayanan
kesehatan
tradisional ramuan
dan keterampilan

Persentase 100% 100% 100% 100% 100%

Puskesmas
Melaksanakan
kegiatan
pembinaan meliputi
pengumpulan data
 yankes
tradisional

Puskesmas 100% 100% 100% 100% 100%

memfasilitasi
registrasi/perizinan
dan bimbingan
teknis serta
pemantauan yankes
tradisional

Presentase 100% 100% 100% 100% 100%

Puskesmas yang
mempunyai ruang
terbuka hijau
(RTH) berupa
TOGA

Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%

pembinaan upaya
kesehatan
tradisional

Cakupan penyehat 100% 100% 100% 100% 100%

tradisional
terdaftar/berizin
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
pembinaan
kelompok asuhan
mandiri
pemanfaatan
Taman Obat dan
Keluarga (TOGA)

Presentase 100% 100% 100% 100% 100%

Desa/Kelurahan
memiliki Ruang
Terbuka Hijau
(RTH) Berupa
TOGA

12 Kesehatan Persentase 60% 60% 60% 60% 60%

Olah Raga Puskesmas yang
melaksanakan
kesehatan olah
raga
Presentase 80% 80% 80% 80% 80%
pengukuran
kebugaran anak
sekolah
Orientasi tes 80% 80% 80% 80% 80%
kebugaran bagi
guru
Cakupan kelompok 95% 95% 95% 95% 95%
olahraga yang
dilakukan
pembinaan
 Presentase Jemaah 90% 90% 90% 90% 90%
Haji yang diperiksa
kebugaran jasmani
13 Kesehatan Jumlah puskesmas 100% 100% 100% 100% 100%
Lansia santun lanjut usia
Cakupan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan pra
lanjut usia
Cakupan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan lanjut
usia
Cakupan 10x/th 10x/th 10x/th 10x/th 10x/th
pembinaan
kelompok lansia
Jumlah lansia umur 60 60 60 60 60
>= 70 tahun yang
dibina / yang
mendapat
pelayanan
Cakupan kunjugan 100% 100% 100% 100% 100%
lansia baik di
faskes maupun di
Posbindu
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
pembinaan
kelompok
lansia/posyandu
lansia yang aktif
14 Kesehatan Persentase 60% 65% 70% 72% 75%
Kerja kecamatan yang
melaksanakan
kesehatan kerja
Persentase 60% 65% 70% 72% 75%
Kecamatan yang
melaksanakan
kesehatan olah
raga
Cakupan Pos 95% 95% 95% 95% 95%
Upaya Kesehatan
Kerja (UKK) yang
terbentuk dan di
bina di Wilayah
Kerja Puskesmas
Cakupan 95% 95% 95% 95% 95%
Pembinaan Industri
Formal
15 Imunisasi Cakupan pelayanan 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0%
imunisasi ibu
hamil TT2+
Cakupan HBO 95,0% 95,0% 95,0% 95,0% 95,0%
<24jam
Cakupan BCG 95,0% 95,0% 95,0% 95,0% 95,0%
Cakupan DPT-HB- 95,0% 95,0% 95,0% 95,0% 95,0%
Hib3
Cakupan Polio 4 95,0% 95,0% 95,0% 95,0% 95,0%
Cakupan Campak- 85,6% 90,3% 95,0% 95,0% 95,0%
Rubella (MR)
 Cakupan DPT-HB- 85,6% 90,3% 95,0% 95,0% 95,0%
Hib lanjutan
Cakupan campak 85,6% 90,3% 95,0% 95,0% 95,0%
lanjutan
Cakupan IDL 94,1% 94,6% 95,0% 95,2% 95,4%
Cakupan Desa / 97,1% 97,6% 97,7% 97,8% 97,9%
Kelurahan
Universal Child
Immunization
(UCI)
Cakupan BIAS DT 94,1% 95,0% 96,0% 97,0% 98,0%
(anak kelas I SD /
sederajat
mendapatkan
imunisasi Td)
Cakupan BIAS Td 94,1% 95,0% 96,0% 97,0% 98,0%
(anak kelas II SD /
sederajat
mendapatkan
imunisasi Td)
Cakupan BIAS 95,0% 95,0% 95,0% 95,0% 95,0%
MR
16 Surveilans Cakupan 90 91 92 93 94
kelengkapan
laporan system
kewaspadaan dini
dan respon
penyakit potensial
KLB (SKDR)
Cakupan ketepatan 90 91 92 93 94
laporan sistem
kewaspadaan dini
dan respon
penyakit potensial
KLB (SKDR)
Cakupan 90 91 92 93 94
kelengkapan
surveilans terpadu
penyakit
Cakupan ketepatan 90% 90% 90% 90% 90%
surveilans terpadu
penyakit
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
penanggulangan
kejadian luar biasa
17 Pemeriksaan Angka Kontak
150 150 150 150 150
Umum (AK) / Tahun
Rasio Rujukan
Rawat Jalan Kasus
2 2 2 2 2
Non Spesifik
(RRNS)
Rasio Peserta
Prolanis 5 5 5 5 5
Terkendali (RPPT)
18 Kesehatan Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
Gigi dan Mulut Pelayanan
Kesehatan Gigi
 dan Mulut
Cakupan
Pelayanan
Kesehatan Gigi 100% 100% 100% 100% 100%
dan Mulut pada
Ibu Hamil
19 Pelayanan Cakupan
Kesehatan Pelayanan UKP 76% 76% 77% 78% 78%
Keluarga yang KIA – KB
bersifat UKP Cakupan
100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan MTBS
Cakupan
50% 52% 54% 57% 60%
Pelayanan PKPR
Cakupan 100% 100% 100% 100%
100%
Pelayanan Lansia
Pelayanan Gawat 100% 100% 100% 100%
20 Gawat Darurat Darurat / Ruang 100%
Tindakan
21 Gizi yang Cakupan 100% 100% 100% 100%
bersifat UKP Pelayanan Poli 100%
Gizi
Cakupan 100% 100% 100% 100%
100%
Pelayanan Laktasi
Cakupan 100% 100% 100% 100%
Pelayanan Gizi 100%
Pasien Rawat Inap
Cakupan asuhan
Rawat Inap
pasien rawat inap
22 untuk PKM 100% 100% 100% 100% 100%
di ruang rawat inap
Ranap
puskesmas
23 Kefarmasian Waktu tunggu <15 <15 <15 <15 <15
pelayanan obat jadi menit menit menit menit menit
Waktu tunggu <30m <30me <30m <30me
<30m
pelayanan obat enit nit enit nit
enit
racikan < 30 menit
Tidak terjadi 100% 100% 100% 100%
kesalahan 100%
pemberian obat
Presentase 100% 100% 100% 100%
ketersediaan obat
24 Kefarmasian 100%
dan vaksin di
puskesmas
25 Laboratorium Ketapatan waku <15 <15 <15 <15
<15
tunggu hasil menit menit menit menit
menit
pemeriksaan s.d. s.d. >30 s.d. s.d. >30
s.d.
laboratorium sesuai >30 menit >30 menit
>30
dengan jenis-jenis menit menit
menit
pmeriksaan
Tidak adanya 100% 100% 100% 100%
kejadian/kesalahan
pemberian hasil 100%
pemeriksaan
laboratorium
Kepatuhan petugas 100% 100% 100% 100% 100%
terhadap
Pencegahan dan
kontrol infeksi
 (hand hygiene,
penggunaan APD)
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan
laboratorium
puskesmas
26. Manajemen Mempunyai
Umum Rencana Lima 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
Tahunan
Ada Rencana
Usulan Kegiatan
(RUK),
Mempunyai 2 dok 2 dok 2 dok 2 dok 2 dok
Dokumen Rencana
Tahunan
Puskesmas (RTP)
mengacu kepada
Rencana Lima
Tahunan, dan 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
melalui situasi dan
perumusan masalah
Menyusun RPK
secara terinci dan 2 dok 2 dok 2 dok 2 dok 2 dok
lengkap
Menyusun Rencana
Bisnis Anggaran 12 12 12
12 dok 12 dok
(RBA) Murni dan dok dok dok
Perubahan
Melaksanakan
lokakarya mini 4 dok 4 dok 4 dok 4 dok 4 dok
bulanan
Melaksanakan
lokakarya mini 2 dok 2 dok 2 dok 2 dok 2 dok
triwulanan
Membuat Penilaian
Kinerja Puskesmas
(PKP) 2 kali dalam
4 dok 4 dok 4 dok 4 dok 4 dok
setahun dan
dikirimkan ke
Dinas Kesehatan
untuk mendapat
1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
feedback.
Membuat
Dokumen Laporan
2 dok 2 dok 2 dok 2 dok 2 dok
Standar Pelayanan
Minimal (SPM)
27 Manajemen Membuat daftar / 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
Sumber Daya catatan
kepegawaian
seluruh petugas /
Daftar Urutan
Kepangkatan
(DUK) setiap
kolom berisi :
(dibuktikan dengan
bukti fisik)
1. Nomor, Nama,
dan NIP
2. Pangkat /
Golongan
3. TMT Pangkat /
Golongan
4. Status
kepegawaian
(jabatan
Fungsional/
Jabatan
Pelaksana)
5. Jenjang Jabatan
6. Pendidikan
Terakhir
7. Umur
8. Status
Perkawinan

Puskesmas 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok

mempunyai arsip
kepegawaian
seluruh petugas dan
dokumen
elektronik (semua
item dibuktikan
dengan arsip):
1. FC SK Calon
Pegawai
Negeri Sipil
2. FC SK
PNS/SK Non
PNS
3. FC SK
Terakhir
4. FC Ijazah
Pendidikan
Terakhir
5. FC SK
Penugasan/ FC
Kontrak Kerja
bagi Non PNS
6. FC SK
Pengangkatan
Pertama dalam
Jabatan
Fungsional
7. FC SK
Kenaikan
Jenjang Jabatan
8. SK Penetapan
Angka Kredit
(PAK) bagi
tenaga
fungsional
9. FC DP3
10. FC Sertifikat
Pelatihan/Semi
nar/Workshop
11. FC Sertifikat
 Penghargaan
12. FC SK
Kenaikan Gaji
Berkala
13. Surat
Keterangan
Cuti
14. Fc SK
Kenaikan
Pangkat • Fc
Akte Anak • Fc
Surat Nikah •
Fc Akte Cerai
Bila ada • Fc
Surat Keterangan /
Kematian bila ada •
Fc Surat tugas
Honor (non PNS)
Puskesmas
mempunyai
Struktur Organisasi 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
yang jelas dan
lengkap:
Puskesmas
mempunyai uraian
tugas dan tanggung
jawab seluruh
petugas :
- Adanya uraian
tugas pokok
sesuai
tanggung
jawab untuk
seluruh
petugas;
- Adanya uraian 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
tugas pokok
sesuai dengan
kompetensi
(sesuai dengan
jenjang jabatan
fungsional) dan
ditanda tangani
oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian
tugas tambahan

Puskesmas 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok

membuat rencana
kerja bulanan dan
tahunan bagi setiap
petugas sesuai
dengan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab :
- Rencana kerja
bulanan ada
 bagi seluruh
petugas
- Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
- Rencana kerja
bulanan ada
bagi 50% -
<100% petugas
- Rencana kerja
tahunan ada
untuk 50% -
<100 %
petugas
- Rencana kerja
bulanan dan
atau tahunan
hanya ada di
sebagian kecil
petugas (< 50
%)

Puskesmas
melakukan
pembinaan kepada
petugas dengan
cara :
- Penilaian DP3,
dibuktikan
dengan rekap 1 1 1
1 kali / 1 kali /
hasil penilaian kali / kali / kali /
tahun tahun
DP3 & SKP tahun tahun tahun
- Pemberian
penghargaan,
- Kesejahteraan
petugas,
- Pemberian
sanksi

Puskesmas
memiliki penjagaan
Ada Ada Ada Ada Ada
: Pensiun , KGB,
Kenaikan pangkat
Puskesmas
melakukan input ≥1 ≥1 ≥1
≥ 1 kali ≥ 1 kali
data system kali / kali / kali /
/ tahun / tahun
informasi data tahun tahun tahun
SDM Kesehatan
Puskesmas 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
mempunyai data
keadaan, kebutuhan
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS, dan
sesuai Permenkes
33 Tahun 2015
Tentang Pedoman
Penyusunan
Perencanaan
Kebutuhan SDM
Kesehatan
Puskesmas
mempunyai
visualisasi data
SDM Kesehatan
- Data
kepegawaian
- Data Status
kepegawaian 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
(PNS/Non
PNS,
Jafung/Pelaksa
na)
- Data
Kebutuhan
- Data Exsisting

Puskesmas
mempunyai
rencana
peningkatan
kompetensi seluruh
petugas :
- Rencana tugas 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
belajar/ijin
belajar 5
tahunan;
- Rencana Diklat
5 tahunan

Puskesmas 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok

mempunyai
penataan dan
pengelolaan
jabatan fungsional
untuk seluruh
pejabat fungsional :
- Mempunyai
peraturan yang
mendasari
pengelolaan
Angka Kredit
seluruh pejabat
fungsional
(Permenpan/S
KB/Permenkes
);
- Mempunyai
arsip surat
pengajuan
DUPAK
kepada
sekretariat Tim
Penilai;
- Mempunyai
 arsip SK PAK
dan DUPAK
seluruh pejabat
fungsional;
- Mempunyai
mapping data
kepangkatan
dan jenjang
jabatan bagi
seluruh pejabat
fungsional.

Puskesmas
mempunyai data
tenaga kesehatan
yang melakukan 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
praktik mandiri di
wilayah kerja
puskesmas
Puskesmas
mempunyai daftar
Institusi
Pendidikan
Kesehatan yang
ada di wilayah
Kab/Kota
- 10 = Ada;
jumlah, nama 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
dan lokasi
- 7 = Ada;
jumlah dan
nama
- 4 = Ada;
jumlah saja
- 0 = tidak ada

Ada pembagian
1 1 1
tugas dan 1 kali / 1 kali /
kali / kali / kali /
tanggungjawab tahun tahun
tahun tahun tahun
tenaga puskesmas
Dilakukan evaluasi 1 1 1
1 kali / 1 kali /
kinerja tenaga kali / kali / kali /
tahun tahun
kesehatan tahun tahun tahun
28 Manajemen Puskesmas
Keuangan dan mempunyai
BMN/BMD buku/catatan
administrasi
keuangan terdiri
dari Buku Kas 3 dok 3 dok 3 dok 3 dok 3 dok
Umum, Rincian
belanja, Register
/lembaran
penutupan kas
perbulan .
Berita acara 4 dok 4 dok 4 dok 4 dok 4 dok
pemeriksaan kas
pertriwulan
(Permendagri no 12
th 2019 ttg
Pegelolaan
keuangan daerah)
Kepala Puskesmas
melakukan 12 12 12 12 12
pemeriksaan kali/ta kali/ta kali/tah kali/ta kali/tah
keuangan secara hun hun un hun un
berkala
Laporan
Pertanggungjawaba
n Keuangan
Pelayanan Jaminan
Kesehatan,
meliputi (SILPA
12 12 12
Dana Kapitasi 12 dok 12 dok
dok dok dok
tahun lalu,
luncuran dana
kapitasi tiap bulan,
pemanfaatan dana
kapitasi tiap bulan,
laporan
Persentasi
pembayaran
Kapitasi dari BPJS 100% 100% 100% 100% 100%
berbasis KBKP,
SK KEP BPJS
Puskesmas
mempunyai buku
inventaris/catatan 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
aset, Stock opname
bulanan
Puskesmas
mempunyai KIB
(Kartu Inventaris
Barang) terdiri
dari:
- Bidang tanah
- Bidang
peralatan dan
mesin
- Bidang Tanah 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
dan bangunan
- Jalan irigasi dan
jaringan
- Aset tetap
lainnya
- Konstruksi
dalam
pengerjaan

Puskesmas
mempunyai Kartu
1 1 1 1 1
Inventaris Ruangan
dok/ru dok/ru dok/rua dok/ru dok/rua
(KIR) bulanan,
angan angan ngan angan ngan
semesteran,
Tahunan
Laporan mutasi 12 12 12 dok 12 12 dok
 semester I , II dan
Tahunan →
Bulanan, dok dok dok
Semesteran,
Tahunan
Puskesmas
melakukan input
Updat Updat Update Updat Update
data system
e dan e dan dan e dan dan
informasi
Lengk Lengk Lengka Lengk Lengka
BMN/BMD dan
ap ap p ap p
Aplikasi Sarana
Prasarana dan
29 Manajemen Melakukan survey
Pemberdayaan PHBS Rumah
Masyarakat Tangga :
- Data survey
direkap
- Data survey
dianalisis
- Hasil analisa di
buat mapping
- Hasil analisa di
buat rencana ≥4
intervensic. komp ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
- Ada alokasi onen komp kompo komp kompo
anggaran untuk terpen onen nen onen nen
kegiatan uhi
intervensid.
- Ada mitra kerja
yang terlibat
dalam kegiatan
intervensie.
- Ada inovasi
dalam
pelaksanaan
kegiatan
intervensi

Desa/Kelurahan ≥2 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2
Siaga Aktif : komp komp kompo komp kompo
- Ada data strata onen onen nen onen nen
Desa/Kelurahan terpen terpen terpenu terpen terpenu
Siaga Aktif uhi uhi hi uhi hi
- Ada SK
penetapan strata
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif oleh
Kepala
Desa/Lurah
- Ada rencana
peningkatan
strata
Desa/Kelurahan
- Ada jadwal
pembinaan
- Ada dukungan
anggaran dari
Puskesmas/Des
 a/Kelurahan

Posyandu :
- Ada data strata
Posyandu.
- Ada data
sasaran ≥2 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2
program. komp komp kompo komp kompo
- Ada SK onen onen nen onen nen
penetapan strata terpen terpen terpenu terpen terpenu
Posyandu. uhi uhi hi uhi hi
- Ada jadwal
pembinaan
Posyandu

UKBM lain (SBH,

Posbindu lansia,
Posbindu PTM,
Poskesdes dll) :
- Ada data
UKBM lain
≥2 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2
yang
komp komp kompo komp kompo
dikembangkan
onen onen nen onen nen
- Ada data
terpen terpen terpenu terpen terpenu
sasaran
uhi uhi hi uhi hi
- Ada jadwal
pembinaan
- Ada alokasi
anggaran untuk
kegiatan
intervensi
30 Manajemen Cakupan
Data dan Pusesmasn yang
100% 100% 100% 100% 100%
Informasi menggunakan
SIKDA
Susunan pengelola
Ada Ada Ada Ada Ada
data dan informasi
Dokumen
Perencanaan
Pengembangan 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
Sistem Informasi
Kesehatan
Adanya Sistem Ada Ada Ada Ada Ada
Informasi
Puskesmas yang
meliputi :
- Pencatatan dan
pelaporan
kegiatan
Puskesmas dan
jaringannya
- Survei
Lapangan
- Laporan Lintas
Sektor Terkait
- Laporan
jejajring
Fasilitas
 Pelayanan
Kesehatan di
wilayah
kerjanya

Kelengkapan dan
Ketepatan Waktu 12 12 12
12 dok 12 dok
dalam Pelaporan dok dok dok
Puskesmas
Penyelenggaraan
Sistem Informasi Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
Puskesmas sana sana ana sana ana
Berbasis Teknologi
Desimanasi Data
Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
dan Informasi
sana sana ana sana ana
Puskesmas
Penyebarluasan
data dan informasi Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
Puskesmas (sosial sana sana ana sana ana
media)
Ditetapkan tim
Sistem informasi 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok 1 dok
Puskesmas
31 Manajemen Perencanaan
Program program disusun
berdasarkan
Rencana lima
tahunan,melalui
analisis situasi dan
perumusan Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
masalah, sana sana ana sana ana
menentukan
prioritas masalah,
alternatif
pemecahan
masalah, RUK,
RPK
Analisis data
kunjungan semua
program (UKM
esensial dan
Perkesmas, UKM
Lengk Lengk Lengka Lengk Lengka
pengembangan,
ap ap p ap p
UKP dan Pel
Farmasi serta Pel
Laboratorium)
dalam bentuk
tabel/grafik
Ketersediaan
anggaran Berbasis
Terse Terse Tersedi Tersed Tersedi
Standar Pelayanan
dia dia a ia a
Minimal Bidang
Kesehatan
Ketersediaan Terse Terse Tersedi Tersed Tersedi
anggaran Program dia dia a ia a
yang terintegrasi
dengan Program
Indonesia Sehat
 dengan
Cakupan
kunjungan keluarga
100% 100% 100% 100% 100%
mendapat
intervensi lanjutan
Cakupan IKS 1 1 1 1 1
Cakupan indikator
Program Indonesia
≥
Sehat dengan ≥ 70% ≥ 70% ≥ 70% ≥ 70%
70%
Pendekatan
Keluarga (PIS-PK)
32 Manajemen
Mutu
- Indikator Adanya kebijakan
Ada Ada Ada Ada Ada
Input mutu Puskesmas
Adanya Tim Mutu Ada Ada Ada Ada Ada
Adanya rencana/
program kerja
tahunan Ada Ada Ada Ada Ada
peningkatan mutu
Puskesmas
- Indikator Dilaksanakannya Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
Proses Audit Internal sana sana ana sana ana
Dilaksanakannya
Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
Rapat Tinjauan
sana sana ana sana ana
Manajemen
- Indikator Penyuluhan 80- 80- 80- 80- 80-
Output Kelompok oleh 100% 100% 100% 100% 100%
petugas kesehatan
di dalam fasilitas
kesehatan
Cakupan Penduduk 85- 85- 85- 85- 85-
terhadap akses 100% 100% 100% 100% 100%
sanitasi yang layak
(jamban sehat)
Drop Out < < < 10% < 10% < 10%
pelayanan ANC 10% 10%
(K1-K4)
Persentase ibu >90% >90% >90% >90%
hamil mendapatkan
pelayanan >90%
kesehatan ibu
hamil
Persentase ibu
bersalin
> >
mendapatkan > 90% > 90% > 90%
90% 90%
pelayanan
persalinan
Persentase bayi
baru lahir
mendapatkan > >
> 90% > 90% > 90%
pelayanan 90% 90%
kesehatan bayi baru
lahir
Persentase > > > 90% > 90% > 90%
Pelayanan 90% 90%
Kesehatan Balita
sesuai Standar
Persentase Anak
Usia pendidikan
dasar yang
> >
mendapatkan > 90% > 90% > 90%
90% 90%
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
Persentase orang
usia 15–59 tahun
> >
mendapatkan > 90% > 90% > 90%
90% 90%
skrining kesehatan
sesuai standar
Persentase warga
negara usia 60
tahun keatas > >
> 90% > 90% > 90%
mendapatkan 90% 90%
skrining kesehatan
sesuai standar
Persentase Ibu > >
> 90% > 90% > 90%
Hamil Anemia 90% 90%
Persentase Ibu
Hamil Risiko
<5% <5% <5% <5% <5%
Kurang Energi
Kronik (KEK)
Persentase bayi
<5% <5% <5% <5% <5%
dengan BBLR
Persentase Berat
Badan Kurang
(Berat Badan
<5% <5% <5% <5% <5%
Kurang dan sangat
Kurang) Pada
Balita
Persentase Stunting
(Pendek dan sangat
<6% <6% <6% <6% <6%
Pendek) Pada
Balita
Persentase Wasting
(Gizi Kurang dan
<3% <3% <3% <3% <3%
Gizi Buruk) pada
Balita
Cakupan
pengobatan > >
> 90% > 90% > 90%
Lengkap semua 90% 90%
kasus TB
Persentase Orang
terduga TBC
> >
mendapatkan > 90% > 90% > 90%
90% 90%
pelayanan TBC
sesuai Standar
CFR kasus DBD <1 <1 <1 <1 <1
Persentase orang >90% >90% >90% >90% >90%
dengan risiko
terinfeksi HIV
mendapatkan
pelayanan deteksi
dini HIV sesuai
standar
Proporsi Cacat
0 0 0 0 0
Tingkat 2
Proporsi Kasus
0 0 0 0 0
Kusta anak
Persentase
Penderita
Hipertensi yang
> >
mendapatkan > 90% > 90% > 90%
90% 90%
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
Persentase
Penderita DM yang
mendapatkan > >
> 90% > 90% > 90%
pelayanan 90% 90%
kesehatan sesuai
standar
Persentase ODGJ
berat yang
mendapatkan > >
> 90% > 90% > 90%
pelayanan 90% 90%
kesehatan jiwa
sesuai standar
Kelurahan UCI > 85 > 85 > 85
> 85 % > 85 %
% % %
Persentase ≥
≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
kepuasan pasien 90%
BOR ( Bed
Occupancy Ratio = > 60 > 60 > 60
> 60 % > 60 %
Angka penggunaan % % %
tempat tidur)
ALOS ( Average
Lenght of Stay = 1-2 1-2 1-2
1-2 hari 1-2 hari
Rata-rata lamanya hari hari hari
pasien dirawat)
Persentase
penggunaan
antibiotik pada
0 0 0 0 0
penatalaksanaan
kasus ISPA non-
pneumonia
Persentase
penggunaan
antibiotik pada 0 0 0 0 0
penatalaksanaan
diare non spesifik
Pelayanan Lengk Lengk Lengka Lengk Lengka
Laboratorium ap ap p ap p
sesuai standar, bila
terdapat:
- Ada kebijakan
- Ada prosedur
spesifik untuk
setiap jenis
pemeriksaan
laboratorium
- Hasil
pemeriksaan
 laboratorium
selesai dan
tersedia dalam
waktu sesuai
dengan
ketentuan
yang
ditentukan
- Program
keselamatan
(safety)
direncanakan,
dilaksanakan
dan
didokumentasi
kan
- Laboratorium
dikerjakan
oleh analis
/petugas yang
terlatih dan
berpengalama
n
- Kalibrasi dan
validasi alat
laboratorium
- Reagensia
esensial selalu
tersedia dan
dievaluasi
untuk
memastikan
akurasi dan
presisi hasil

Error rate
<1% <1% <1% <1% <1%
pemeriksaan Lab
- Cakupan Tahap Pra Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
Pemeriksa Analitik : sana sana ana sana ana
aan Mutu - Memberi
Internal penjelasan
(PMI) kepada pasien
- Ada dokumen
penerimaan
pasien;
petugas
menerima
spesimen dari
pasien,
memeriksa
kesesuaian
antara
spesimen yang
diterima
dengan
formulir
permintaan
pemeriksaan
 dan catatan
kondisi fisik
spesimen
tersebut saat
diterima yaitu,
volume,
warna,
kekeruhan dan
konsistensi.
- Ada dokumen
penolakan bila
spesimen tidak
sesuai (via
pos, ekspedisi)
di catat dalam
buku
penerimaan
spesimen dan
formulir hasil
pemeriksaan.
- Terdapat
dokumen
penangan
spesimen
- Terdapat
dokumen
pengiriman
pasien (jika
laboratorium
puskesmas
tidak mampu
melakukan
pemeriksaan
dikirim ke
laboratorium
lain dalam
bentuk yang
relatif stabil)
- Ada dokumen
penyimpanan
spesimen

Tahap Analitik: Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks

- Persiapan sana sana ana sana ana
reagen (ada
dokumen
pencatatan
reagen, masa
kadaluarsa
cara pelarutan
atau
pencampuran
sudah benar
dan cara
pengenceran
reagen)
- Ada dokumen
kalibrasi dan
 pemeliharaan
alat
(inkubator,
lemari es,
oven,
outoclave,
micropipet,
pemanas air,
sentrifius,
fotometer,
timbangan
analitik
timbangan
elektrik,
thermometer)
- Ada dokumen
uji ketelitian
dan ketepatan
dengan
menggunakan
bahan kontrol
- Ada dokumen
pemeriksaan
sepeminen
menurut
metode dan
prosedur
sesuai protap
masing-
masing
parameter
- Ada dokumen
penyimpanan
spesimen

Tahap Pasca
Analitik:
- Ada dokumen
pencatatan
hasil
pemriksaan
- Ada dokumen Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks
validasi hasil sana sana ana sana ana
- Ada dokumen
pemberian
interpretasi
hasil sampai
dengan
pelaporan

Tahap Pasca Terlak Terlak Terlaks Terlak Terlaks

Analitik : sana sana ana sana ana
- Kegiatannya
dilakukan
secara
periodik oleh
pihak lain
 - Pelaksanaan
kegiatan oleh
petugas yang
biasa
melakukan
pemeriksaan
tersebut
- Ada dokumen
(Uji
Profesional)

Kejadian tidak
diinginkan 0% 0% 0% 0% 0%
(KTD)
Kejadian nyaris
PMKP 0% 0% 0% 0% 0%
cedera (KNC)
Kecadian
Potensial 0% 0% 0% 0% 0%
Cedera (KPC)
Pengadaan, Tersedianya
peningkatan Gedung
dan 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
Poskeskel di 5
perbaikan Poskeskel
sarana dan Tersedianya
Prasarana anggaran rutin
Puskesmas, untuk
Pustu dan v v v v v
pemeliharaan
Poskeskel gedung
puskesmas
Rehabilitasi
v v V
ringan Pustu

Cat gedung v v v v v

Penataan
v v v v v
lingkungan

KA. UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

SUKADAMAI

Ns. RUDY HENDRIYANTO, S.Kep