PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp/WA 085236091548
Email: pkmkasembon@gmail.com
KASEMBON 65393

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON

NOMOR : 180/030/KEP/35.07.103.101/2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB
UPAYA KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON,

Menimbang : a. bahwa akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab

pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun;
b. bahwa sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau
penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kasembon tentang Pendelegasian Wewenang
Pimpinan dan/atau Penanggung Jawab Upaya Kepada
Pelaksana Kegiatan;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/
2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
 Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279/Menkes/SK/IV/
2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 585/Menkes/SK/IV/
2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN
DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB UPAYA KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN.

Kesatu : Kriteria pendelegasian wewenang dan uraian kewenangan yang

didelegasikan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kedua : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai kebutuhan

dan peruntukannya.

Ketiga : Dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini, maka secara tidak

langsung tidak memberlakukan kembali Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Kasembon Nomor
440/218/SK/35.07.103.134/2016 Tentang Pendelegasian
Wewenang Pimpinan dan/atau Penanggung Jawab Upaya Kepada
Pelaksana Kegiatan

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kasembon
Pada tanggal : 28 Februari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON,

ELLY HAMIDAH SEPUTRI

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KASEMBON
NOMOR : 180/030/KEP/35.07.103.101/2022
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
PIMPINAN DAN/ATAU
PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG DAN KEWENANGAN YANG

DIDELEGASIKAN DARI PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KEPADA PELAKSANA LEGIATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON

I. PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN KEPADA KEPALA TATA USAHA,

KETUA TIM MANAJEMEM MUTU DAN/ATAU KOORDINATOR UPAYA
1. KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG
Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai Pimpinan Puskesmas karena cuti, sakit, izin,
atau dinas luar.
2. KEWENANGAN YANG DIDELEGASIKAN
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal.
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya.
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Pimpinan Puskesmas.

II. PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA TATA USAHA KEPADA

PENANGGUNG JAWAB KEPEGAWAIAN
1. KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG
Kepala Tata Usaha tidak berada di tempat dan tidak memungkinan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai Kepala Tata Usaha karena cuti, sakit, izin,
atau dinas luar.
2. KEWENANGAN YANG DIDELEGASIKAN
a. Menerima tamu yang memiliki kepentingan dengan bagian ketatausahaan
Puskesmas.
b. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Kepala Tata Usaha.

III. PENDELEGASIAN WEWENANG KOORDINATOR UPAYA KEPADA

PELAKSANA PROGRAM/KEGIATAN
1. KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG
a. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit, izin,
atau dinas luar.
b. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial dan
Keperawatan Kesmas, UKM Pengembangan, UKP, serta Jaringan dan
Jejaring Fasyankes).
2. KEWENANGAN YANG DIDELEGASIKAN
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
 b. Melaksanakan tugas Koordinator Upaya yang lain atas arahan Pemimpin
Puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Koordinator Upaya.

IV. PENDELEGASIAN WEWENANG ANTAR PELAKSANA PROGRAM/KEGIATAN

1. KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG
a. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak memungkinan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit,
izin, atau dinas luar.
b. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian atau pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap mampu
untuk melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan.
2. KEWENANGAN YANG DIDELEGASIKAN
Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.

KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON,

ELLY HAMIDAH SEPUTRI