PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS PASIRIAN
JL. Raya Pasirian TELP. (0334) 571254 LUMAJANG - 67372

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR : 445/501.1/427.55.05/II/2017

TENTANG
JENIS PELAYANAN

KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN KABUPATEN LUMAJANG

MENIMBANG : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat merupakan salah satu

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki tugas dan
fungsi memberikan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dasar pusat kesehatan masyarakat melaksanakan upaya
kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan;
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas diperlukan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pasirian Kabupaten
Lumajang tentang Jenis Pelayanan;

MENGINGAT : 1. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

kedokteran;
2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 037 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 5 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 585/Menkes/SK/V/2007
 tentang Pelaksanaa Promosi Kesehatan di Puskesmas;
10. Kep Menkes RI Nomor : 828 Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 / 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada jaminan Kesehatan nasional;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN KABUPATEN
LUMAJANG TENTANG JENIS PELAYANAN
Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan
prioritas.
Kedua : Jenis pelayanan ini dibagi menjadi Upaya Kesehatan Perorangan, Upaya
Kesehatan Masyarakat Essensial dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan.
Ketiga : Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Keempat : Bukti pelaksanaan jenis-jenis pelayanan didokumentasikan oleh unit
kerja penyelenggaraan pelayanan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : LUMAJANG
Pada tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN

Miftachul Ulum
NIP. 19671008 200501 1 010

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN

KABUPATEN LUMAJANG
NOMOR : 440/ / 2017
TANGGAL : 02 Januari 2017

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

NO. JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Ruang Pemeriksaan Umum Pemeriksaan, Pengobatan, KIR Haji, KIR Kesehatan,
Konsultasi, Tindakan, Rujukan
2. Ruang pemeriksaan khusus Konseling VCT, Tes pemeriksaan TB CO HIV,
pemeriksaan dan pengobatan TB
3. Ruang pemeriksaan mata Pemeriksaan, Pengobatan, Konsultasi, Tindakan,
Rujukan
4. Ruang Pelayanan KIA-KB dan Pemeriksaan ANCT dan USG, Konseling KB, Pelayanan
IMUNISASI KB, MTBS, MTBM, SDIDTK (Stimulasi Deteksi
Intervensi Dini Tumbuh Kembang), Konseling,
Rujukan, Imunisasi Bumil, Imunisasi Anak, Imunisasi
Catin
5. Ruang Pelayanan Gigi dan Pemeriksaan Gigi, Pengobatan, Konsultasi,
Mulut Pembersihan karang gigi, Penambalan Gigi,
Pencabutan Gigi, Pemeriksaan gigi ibu hamil, Rujukan
6. Laboratorium Darah Lengkap (Hb, Leukosit, Trombosit), Golongan
Darah, Kimia Darah (GDP, GDS, GD2JPP, asam urat,
kolesterol), Urine Makros, Kimia Urine (Protein Urine,
Gluco Urine, pH), HBsAg, Widal
7. Laboratorium TB Pemeriksaan sputum BTA.
8. Ruang Farmasi Pengambilan Obat
9. Pelayanan Konseling Gizi Konseling Gizi
10. Pelayanan Konseling Sanitasi Konseling Sanitasi, konseling penyakit berbasis
lingkungan
11. Ruang PONED 24 jam Persalinan, perawatan nifas, Perawatan Neonatus, dan
rujukan

12 Pelayanan UGD 24 jam Pengobatan, tindakan, Rujukan

13 Pelayanan Rawat Inap Pengobatan, tindakan, rawat inap, Rujukan

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT WAJIB DAN PERKESMAS

1. Promosi Kesehatan a. PHBS
b. Desa Siaga
c. Posyandu
2. Kesehatan Lingkungan Pemeriksaan Tempat-Tempat Umum, Pemeriksaan
Tempat Pengolahan Makanan, Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat [STBM], Pemeriksaan Sanitasi Rumah,
Pemeriksaan Depo Air Minum, Pemeriksaan Kualitas
 Air, Pengelolaan Sampah Medis, Pengelolaan Sampah
Non Medis
3. Gizi Masyarakat Kunjungan Gizi Buruk, Vitamin A, PMT Ibu Hamil,
PMT Balita Kurang Gizi, Monitoring Garam Beryodium
4. Perawatan Kesehatan Home care, Konseling
Masyarakat
5. Pencegahan dan Pengendalian a. TB : Pengobatan, Survey Kontak
Penyakit Menular b. Kusta : Pengobatan, Survey Kontak, Kelompok
Perawatan Diri [KPD]
c. DBD : Penyelidikan Epidemologi, Fogging,
Abatisasi, Survey Angka Bebas Jentik
d. Campak: Penyelidikan Epidemologi
e. ISPA : Pengobatan
f. Diare : Pengobatan
g. HIV/IMS : Penyuluhan
h. Imunisasi : BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
i. Surveillance
6. Pencegahan dan Pengendalian a. Posbindu
Penyakit Tidak Menular b. Posyandu lansia
7. KIA-KB Masyarakat a. Kesehatan Anak : SDIDTK, Penjaringan
b. Kesehatan Ibu : Kunjungan Ibu Nifas, Kunjungan
Ibu Hamil Resiko tinggi, Kelas Ibu Hamil, Kelas
Ibu Balita, kelas KB unmet need
c. Pelacakan neo risti
d. AMP sosial
e. Kemitraan dukun bayi
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa Pendataan, Kunjungan kasus jiwa, rujukan
2. Kesehatan Olahraga Pendataan, pembinaan kelompok/club olah raga,
pemeriksaan kebugaran anak sekolah, pemeriksaan
kebugaran karyawan dan lintas sektor, Pembinaan
kader kesehatan olah raga desa, Pemeriksaan
kebugaran calon jamaah haji
3. Kesehatan Indera Pendataan, pemeriksaan anak sekolah, rujukan
4. Kesehatan Kerja Pendataan, pemeriksaan kesehatan pekerja
5. Kesehatan Haji KIR Haji, surveillance kesehatan haji
6. Kesehatan pengobatan Pendataan
tradisional
7. Kesehatan Usila Posyandu Lansia
 8. UKS Screening, pemeriksaan berkala, Penyuluhan
9. Kesehatan Remaja Konseling Remaja, Penyuluhan NAPZA dan HIV AIDS,
Penyuluhan Pubertas, Pembinaan kader SEBAYA
10. UKGM DDTK, penyuluhan, sikat gigi massal, UKGS

Ditetapkan di : LUMAJANG
Pada tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN

Miftachul Ulum
NIP. 19671008 200501 1 010

Lampiran 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN

KABUPATEN LUMAJANG
NOMOR : 440 / 151.1 / 2016
TANGGAL : 01 Juli 2016

JADWAL PELAYANAN PUSKESMAS PASIRIAN

KABUPATEN LUMAJANG

NO JENIS PELAYANAN BUKA SETIAP HARI PENANGGUNG JAWAB

1 Ruang Pemeriksaan Umum Senin s/d Sabtu dr. Saiful Ikhsan
2 Ruang pemeriksaan khusus Senin s/d Sabtu dr. Saiful Ikhsan
3 Ruang pemeriksaan mata Senin s/d Sabtu Budi Puji Santoso
4 Ruang Pelayanan KIA-KB dan IMUNISASI
Pelayanan KIA Senin s/d Sabtu Nurul Indah Hidayati
Pemeriksaan USG Senin dan Sabtu dr. Lya Aristini
Pelayanan KB Selasa dan Kamis Suniyah
Pelayanan IMUNISASI Selasa dan Kamis Indah Ratnawati
5 Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut Senin s/d Sabtu drg. Dyah Supeni
 6 Laboratorium Senin s/d Sabtu Ridha dwi R
7 Laboratorium TB Senin s/d Sabtu Totok H
8 Ruang Farmasi Senin s/d Sabtu Siti Zulaikhah
9 Pelayanan Konseling Gizi Rabu Sulismariyani
10 Pelayanan Konseling Sanitasi Selasa dan Kamis Kurnia Arum
11 Ruang PONED 24 jam Setiap Hari / 24 jam Yuyun Setyaningsih
12 Pelayanan UGD 24 jam Setiap Hari / 24 jam Dadang Sundawa
13 Pelayanan Rawat Inap Setiap Hari / 24 jam Suwarno

Waktu Pelayanan Loket

● Senin – Kamis Jam : 07.30 – 11.00
● Jum’at Jam : 07.30 – 10.00
● Sabtu Jam : 07.30 – 11.00
Ditetapkan di : LUMAJANG
Pada tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS PASIRIAN

Miftachul Ulum
NIP. 19671008 200501 1 010