PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA
Jl. Mohammad Ramdhan No 56
Email: pkm.wangunharja@cirebon.go.id Jamblang 45157

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANGUNHARJA

Nomor : 345 /440 /PKM WANGUNHARJA

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN
DI UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA

KEPALA UPT PUSKESMAS WANGUHARJA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan

/program dan pelayanan kesehatan Puskesmas
perlu dibentuk sistem pengendalian dokumen di
Puskesmas Wangunharja agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya.
b. bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen
Puskesmas, baik dokumen yang berikatan dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbngan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kaliwedi
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentan
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
14 Tambahan I.embaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 32. Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005
(Lembaran Negar RI Tahun 2005 Nomor 108,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4548);
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
pembentukan peraturan perundang-undangan
(Lembar Negara RI Tahun 2004, Tambahan
Lembaran Negar Nomor 53);
4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok
pokok kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 197
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor -30
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999 (lembaran Negara. tahun
1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 53);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun. 2014
tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 57 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Tehnik
Penataan Organisasi Perangkat Daerah; .
7. Peraturan Daerah kabupa.ten Cirebon Nomor 2
 Tahun 2008 tentang Penetapan urusan pemerintah;
8. Peraturan Daerah ISabupaten Cirebon Nomor 68
Tahu 2001 tentang pernbentukan organisasi dan
tata kerj dinas - dinas Daerah kabupaten cirebon;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KKEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
WANGUNHARJA TENTANG PENGENDALIAN
DOKUMEN

KESATU : Penetapan Pengendalian dokumen di Puskesmas

Wangunharja
KEDUA : Sistem Pengendalian dokumen di Puskesmas wajib
mentaati ketentuan dalam kebijakan ini sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penatapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jamblang
Pada Tanggal 10 januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA

SRI MULYATI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA
NOMOR : 345/440/PKM WANGUNHARJA
TANGGAL :10 JANUARI 2018
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
WANGUNHARJA KABUPATEN CIREBON

A. KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS WANGUNHARJA

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelola

dokumen/surat-menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen administrasi maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.
3. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah
dinomori, disyahkan dan ditandatangani namu belum dibubuhi cap
Puskesmas;
4. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman
(contoh kelompok SOP);
5. Dokumen Induk : Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
6. Dokumen Terkendali : Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelakasana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel "TERKENDALI".
7. Dokumen Kadaluarsa : Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat Iagi
menjadi. acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel "KADALUARSA". Dokumen ini diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

B. FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar.Operasional Prosedur (SOP),

2. Format rujukan eksternal,
3. Format rujukan internal,
4. Format persetujuan tindakan (Informed Consen),
5. Format penolakan tindakan

C. PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut :
I. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;

1. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP,

2. Daftar tilik disingkat : Dt,
3. Kerangka Acuan disingkat : KA,
4. Surat Keputusan disingkat : SK,
5. Kebijakan disingkat : Kb,
6. Dokumen eksternal disitigkat : Dek,
 7. Manual Mutu disingkat MM,
8. Pedoman Mutu disingkat: PM

III. Penyimpanan Dokumen /Arsip :

1. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dap dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara. dan disimpan minimal dua. tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda : .
a. Umum. : resep umum,
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJ (Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial),
c. Gratis/Jamkesmas/Jamkesda/Jamsosotek/Jampersal untuk resep
yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system
penyimpanan dokumen/arsip' aturan Pemerintah Daerah,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semu kelompok pelayanan dan program.

IV. Sistem Penomoran :

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah

Kabupaten Cirebon,
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan Penomeran meliputi Kode Palyanan, Kode Dokumen, Bulan,
Tahun dan nomor urut dokumen : Contoh : B/IV/SOP/01/2017/005
(B, Kode pelayanan upaya, IV ; Bab IV, SOP : Standar Operasional
Prosedur, 01 : bulan 01/Januari, 2017 Tahun 2018, 005, Nomor urut
SOP).

Ditetapkan di Jamblang
Pada Tanggal 10 JANUARI 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA

SRI MULYATI