PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KALIGESING

Alamat : Jln.H Soepantho Kaligono Kaligesing Purworejo

Telp. (0275) 7530809

KEBIJAKAN PUSKESMAS KALIGESING

NOMOR: : 2019

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMMEN PUSKESMAS.

Menimbang : 1. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya,
2. bahwa sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen
di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas,
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Bupati Purworejo nomor : 63 Tahun 2013
tanggal 18 Oktober 2013 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi, Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.
3. Peraturan Bupati Purworejo Nomor : 39 Tahun 2015
tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
UPT. Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo.

4. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan,

Depkes.RI.2009.
5. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008,
Tentang Rekam Medik,
6. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. Elemen
Penilaian 4,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Kaligesing dengan

Kebijakan sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan

37
 dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar,
surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/
referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi
pemakaian masih tinggi/ masih dipakai didalam
kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai,
untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang
sudah mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah
dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun
belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SPO),
Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Malowopati
wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal
sebagai Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan upaya (contoh upaya KIA= B/
KIA, upaya promkes = B/ Promkes, dan lain-
lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,

38
 7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10.Manual Mutu disingkat MM.
11.Pedoman Mutu disingkat PM,
12.Audit Internal disingkat AI.
B.Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi
tanda:
a. Umum: resep umum,
b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta
asuransi kesehatan,
c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/
Jampersal untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai
dengan sistem penyimpanan dokumen/ arsip
aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Purworejo,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan
dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan
di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program,
C.Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Purworejo
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode
dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:

39
 Contoh: B/ IV/SPO/ 005 /6/ 13 (B: Kode
pelayanan upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar
Prosedur Operasional, 005: nomor urut SPO, 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013,),

Ketiga : Kebijakan ini berlaku mulai diberlakukan kebijakan ini,

dengan ketentuan apabila ada kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Kaligesing, 02 Januari 2017.

Kepala Puskesmas Kaligesing

Dr. GUNAWAN
NIP.19710203 200501 1 010

LAMPIRAN : KEBIJAKAN PUSKESMAS

KALIGESING
NOMOR: : ………2017.

40
FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format penolakan tindakan,
8. Format permintaan rujukan ekternal,
9. Format penolakan rujukan ekternal
10. Format permintaan pulang paksa,
11. Format penolakan pasien pulang,

Piturh, 21 Desember 2015.

Kepala Puskesmas Kaligesing

Dr.GUNAWAN.
NIP. 19710203 200501 1 010

41