PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jln. Raya Blora Cepu Km 13 Kec. Jiken Kab. Blora Telp. (0296) 525275

KEBIJAKAN UPTD PUSKESMAS JIKEN

NOMOR: : / / / 2016

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS.
KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

Menimbang : 1. Pentingnya sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan,

penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya,
2. Sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen yang
bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas,

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota.
4. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.
5. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
7. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. Elemen Penilaian 4,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Malowopati dengan sistem pengelolaan

Kebijakan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati
atau sudah pindah.
5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan
dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh kelompok
SOP),

KESATU : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Malowopati wajib mentaati sistem

 pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen ini,
KEDUA : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: ADM.,
2. Pelayanan Program kode : UKM,
a. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh upaya
KIA= UKM/ KIA, upaya promkes = UKM/ Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
5. Daftar tilik disingkat DT
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan : Sesuai Klasifikasi Kearsipan
8. Dokumen Pedoman: DP,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10. Manual Mutu disingkat MM
11. Pedoman Mutu disingkat PM

B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal untuk resep yang
diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Blora
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,

C. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan klasifikasi kearsipan / kode surat
400 : pelayanan/ kegiatan/ program
800 : kepegawaian
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok / upaya pelayanan
masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode dokumen/ nomor urut dokumen/ Bulan/
Tahun.
Contoh: SOP/ 01 / 06 / 2015 (SPO: Standar Operasional Prosedur (Kode
Dokumen), 01: nomor urut SOP, 06: bulan, 2015: tahun 2015),

KETIGA : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila ada kekeliruan akan dilakukan
 perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Jiken
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

BASRI
Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
2. Tim Mutu
3. Penanggung Jawab Admen, UKM,UKP, Jaringan dan Jejaring