PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
JL Raya Blora - Cepu Km.13 Telp. (0296) 525275,5300521
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

NOMOR : 800/010/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang sesuai

dengan visi, misi dan tata nilai UPTD Puskesmas Jiken,
perlu dilakukan upaya yang berkesinambungan, konsisten
dan sistematis;
b. bahwa salah satu upaya peningkatan mutu pelayanan
adalah keselamatan dan kesehatan kerja di UPTD
Puskesmas Jiken;
c. bahwa sehubungan dengan point a dan b di atas, perlu unt
uk membentuk Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
UPTD Puskesmas Jiken dalam suatu surat keputusan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 tahun
2017 tentang Pedoman Penyususnan Survei Kepuasan
 Masyarakat Unit Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
UPTD Puskesmas Jiken dengan susunan keanggotaan dan
uraian tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan
apabila di kemudian hari memerlukan perbaikan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jiken
Pada tanggal : 04 Februari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

DADANG KUN SEPTIANTO

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN
NOMOR : 800/010/2022
TANGGAL : 04 Februari 2022
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS JIKEN

PENETAPAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)UPTD

PUSKESMAS JIKEN

N NAMA NIP JABATAN

O
1 Eko Mudjiantoro 197206071994031008 KETUA TIM
2 Amelisari W. SEKRETARIS
3 Yunita Prolisya LIMBAH B3 /DOMESTIK DAN
PHBS
4 Agus Sutomo 198406152022211001 SARPRAS DAN ALKES
7 Eka Ernawati 198710292019022005 KEWASPADAAN STANDAR
DAN PEMBERIAN IMUNISASI
8 Ngatmi 198011162014062005 ERGONOMI
9 Masriah 196509051987032004 KESEHATAN KARYAWAN
10 Dr. Dwi Endra J 199107212019021004 PENGENDALIAN POTENSI
BAHAYA DAN
PENGENDALIAN RISIKO K3
FASYANKES
11 Muchlison 197412072003121007 KESIAPSIAGAAN
MENGHADAPI KONDISI
DARURAT ATAU BENCANA
TERMASUK KEBAKARAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

 DADANG KUN SEPTIANTO

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN
NOMOR : 800/010/2022
TANGGAL : 04 Februari 2022
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS JIKEN

URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

1. Mengumpulkan, mengolah, dan menganalisis data terkait K3 di Puske

smas Jiken.
2. Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan pertimbangan
kepada Pimpinan yang berkaitan dengan K3 di Puskesmas Jiken.
3. Menyusun rencana program K3 di Puskesmas Jiken.
4. Merumuskan kebijakan, pedoman, petunjuk pelaksanaan, dan standa
r prosedur operasional.
5. Melaksanakan program K3 di Puskesmas Jiken.
6. Mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disampaikan kep
ada seluruh SDM Fasyankes.
7. Membantu pimpinan Fasyankes dalam menyelenggarakan SMK3 di Fa
syankes, promosi, penelitian sederhana, dan pelatihan terkait K3 di Pu
skesmas Jiken.
8. Melakukan investigasi dalam setiap kejadian penyakit akibat kerja dan
kecelakaan akibat kerja.
9. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru dan pem
bangunan gedung, serta pemeliharaannya.
10. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan K3 di Puskesmas Jiken.
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan kegi
atan K3 di Puskesmas Jiken.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

DADANG KUN SEPTIANTO