RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)

UNIT TUJUAN Sasaran audit Tim audit Standar/ Metode Instrumen Tanggal dan Tanggal keterangan
(Kegiatan/ kriteria yang audit waktu audit dan waktu
proses yang menjadi audit
diaudit) acuan
PELAYANAN Menilai Pelayanan 1.Meganur - Panduan - Wawancara -Chek list 12 April s/d 12 April
KESEHATAN pelayanan kesehatan gigi 2.Ngatmi Pelayanan - Observasi panduan, 14 April 2021 s/d 14
GIGI DAN kesehatan gigi dan mulut 3.Lukmanto kesehatan - Telaah -wawancara April 2021
MULUT dan mulut gigi dan dokumen
mulut
- SOP

Menilai Cakupan 1.Meganur - Indikator - Wawancara, Chek list 12 April s/d 12 April
capaian kunjungan 2.Ngatmi cakupan - Periksa target kinerja, 14 April 2021 s/d 14
kunjungan Pelayanan 3.Lukmanto kunjungan laporan panduan, April 2021
pelayanan kesehatan gigi pelayanan pelayanan wawancara
kesehatan gigi dan mulut kesehatan kesehatan
dan mulut gigi dan gigi dan
mulut mulut
- Target - Periksa
Pendapatan pendapatan

Mengetahui, Blora, Januari 2022

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
1. Meganur
2. Lukmanto
3. Ngatmi
Meganur Cahyani
TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT BENTUK VERTIKAL
Proses Pelayanan Kesehatan Gigi UNIT : UKP, ADMEN, KESLING
Kriteria Audit
Bagian I : Rincian ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – bukti Obyektif Metode Audit
- Kegiatan kuratif pelayanan - Dental Unit rusak Wawancara, Periksa Dokumen, periksa rekam kegiatan.
- Saluran Pembuangan Limbah tidak ada
kesehatan gigi dan mulut
belum sesuai dengan panduan
yang sudah ditetapkan

- Capaian cakupan Kunjungan - Capaian Kunjungan Pelayanan kesehatan poli gigi Wawancara, Periksa Dokumen, periksa rekam kegiatan
dan Mulut 24,90%
pelayanan kesehatan gigi dan
- Hasil pendapatan pelayanan gigi dan mulut
mulut belum memenuhi target …………
- Pendapatan Pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
belum tercapai

Bagian 2: Rencana tindaklanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini terjadi?)
Lakukan analisis sehingga ditemukan akar permasalahannya)

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam pelayanan penambalan gigi permanen, penambalan gigi sementara, pulpa kaping, , pembersihan karang gigi
(scalling gigi), menghilangkan traumatik oklusi, rujukan. Tindakan yang menghasilkan aerosol / droplets menggunakan alat dental aerosol suction
system. tidak dapat dilakukan dikarenakan dental unit rusak dan saluran pembuangan limbah belum ada, serta pembatasan pelayanan pada saat Pandemi
covid-19 Sehingga mengakibatkan cakupan kunjungan pelayanan kesehatan gigi dan mulut tidak memenuhi target
 Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian:
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan

- Membuat saluran pembuangan limbah pelayanan kesehatan gigi ( Nopember 2021)

- Pengajuan Dental Unit baru tahun 2022
- Melaksanakan promosi kesehatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut melalui sosmed agar kunjungan pelayanan gigi bertambah (Bulan Mei 2021)

Tindakan pencegahan (untuk masalah yang berpotensi terjadi):

(jelaskan upaya pencegahan yang perlu dilakukan untuk masalah yang berpotensi terjadi.
- Promosi pelayanan kesehatan gigi dan mulut melalui sosmed
- Melakukan kegiatan di TK & PAUD
- Kegiatan UKGS diusulkan dan dilakukan sesuai jadwal
- Mengusulkan dan mengajukan Anggaran untuk pemenuhan Sarpras dan BMHP

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tim Audit Internal Audit

Jiken
1. Meganur 2. Ngatmi 3. Lukmanto 1. Drg . Alfiani 2. Anita Wijayanti
Tanggal : 12 April 2021
Bagian 3 : Verifikasi Tim Audit Internal tentang rencana kegiatan :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT BENTUK HORIZONTAL

Nama Unit yang diaudit : Unit Pelayanan Kesehatan Gigi, Unit terkait : Admen, kesling
Tim Audit internal : 1. Meganur 2. Ngatmi 3. Lukmanto
Waktu pelaksanaan : 12 April 2021

NO Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian terhadap Standar/kriteria/persyaratan Tindakan perbaikan Tindakan Tanggal waktu
Ketidaksesuaian Obyektif standar/Kriteria/Instrumen yang digunakan pencegahan penyelesaian
1. Sudah ada regulasi - Dental Unit Pelaksanaan kegiatan Panduan Pelayanan - Pengajuan Mengusulkan - Bulan Mei
internal berupa rusak dalam gedung pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut Dental Unit dan 2021
panduan pelayanan - Saluran kesehatan gigi dan mulut tahun 2021 - Pembuatan mengajukan (Koordinasi
kesehatan gigi dan Limbah belum belum sesuai Saluran Limbah Anggaran untuk dengan TU dan
mulut, tetapi ada pemenuhan Kapus untuk
pelaksanaan Sarpras dan pengadaan
kegiatan belum BMHP dental unit dan
sesuai panduan, saluran limbah )
- Saluran Limbah
(bulan
Nopember
2021)
- Pengadaan
Dental Unit
baru th 2022

2. Capaian Cakupan - Capaian Capaian belum memenuhi - Target Kunjungan - Meningkatkan - Promosi Mei 2021
kunjungan Kunjungan target - Target Pendapatan capaian pelayanan
pelayanan Pelayanan cakupan kesehatan
kesehatan gigi dan kesehatan poli kunjungan gigi dan
mulut belum gigi dan Mulut pelayanan mulut
memenuhi target 24,90% kesehatan gigi melalui
- Hasil dan mulut sosmed
pendapatan (meningkatkan - Melakukan
pelayanan gigi promosi kegiatan di
dan mulut (….. TK &
melalui
%) PAUD
sosmed) - Kegiatan
UKGS
diusulkan
dan
dilakukan
sesuai
jadwal
Instrumen Audit Internal
Nama Unit yang diaudit : Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut
Tim audit internal : 1. Meganur 2. Ngatmi 3. Lukmanto
Waktu pelaksanaan : 12 s/d 14 April 2021
Instrumen Audit :

No Kriteria Audit Daftar pertanyaan Observasi Telusur Telusur dokumen Fakta Temuan Audit Rekomendasi
lapangan Audit
1. Panduan a. Premedikasi
Pelayanan (pengobatan
kesehatan gigi dan untuk infeksi
mulut atau
mengurangi
rasa sakit)

b. Penambalan
gigi permanen?

c. Penambalan
gigi
sementara?

d. Pulpa kaping?

e. Pencabutan
gigi susu dan
dewasa
sederhana /
tanpa
 komplikasi?

f. Pembersihan
karang gigi
(scalling gigi)?

g. Menghilangka
n traumatik
oklusi?

h. rujukan.
Tindakan yang
menghasilkan
aerosol /
droplets
menggunakan
alat dental
aerosol suction
system?

2. Capaian Cakupan Bagaimana

Kunjungan cakupan kunjungan
Pelayanan pelayanan
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
mulut mulut?

Mengapa cakupan
kunjungan tidak
tercapai?
Adakah Upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian
cakupan kunjungan
tersebut?
FORM PEMANTAUAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal:

No. Uraian ketidak sesuaian/ Masalah Analasis Rencana tindak Target waktu Penanggung jawab Waktu Status
ketidaksesuaian/masalah lanjut penyelesaian pelaksanaan penyelesaian
tindaklanjut
Sudah ada regulasi internal Pelayanan kesehatan gigi - Pengajuan - Tahun 2022 Kepala Puskesmas - Belum terlaksana
1. berupa panduan pelayanan dan mulut khususnya dental unit
kesehatan gigi dan mulut, tetapi pada pelayanan kuratif - Pembuatan - Nopember 2021
pelaksanaan kegiatan belum tidak bisa dilakukan saluran limbah
sesuai panduan, dikarenakan dental unit
yang rusak dan saluran
pembuangan limbah
yang belum ada.
Capaian Cakupan kunjungan Cakupan kunjungan - Meningkatkan Mei 2021 Drg Devi alfiani - Belum terlaksana
pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan gigi capaian
2. mulut belum memenuhi target dan mulut belum cakupan
memenuhi target kunjungan
dikarenakan pelayanan
promotif kesehatan gigi
yang tidak bisa maksimal
dan ditambah dengan
adanya pandemic covid-
19

Tim audit internal,

1. Meganur Auditee:
2. Ngatmi 1. Drg Alfiani
3. Lukmanto 2. Anita Wijayanti