Audit Internal Poli Gigi Puskesmas

1 Input:
Tid Evaluasi
ad Analis Tindak
Uraian Kegiatan ak Tindak
a a Lanjut
ada Lanjut
Dasar
Hukum/SK,Pand
uan, Pedoman
internal/eksternal
a. : 10 0
Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia
No.HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Gigi
Panduan Rekam Medis UPT
Puskesmas Kemlagi
Panduan Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi UPT
Puskesmas Kemlagi
 Panduan penyuluhan pasien
UPT Puskesmas Kemlagi
MOU kerjasama rujukan
SK Pelayanan Klinis UPT
Puskesmas Kemlagi
SK Penunjang Layanan Klinis
UPT Puskesmas Kemlagi
SK Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
SK Penanggungjawab Unit
Pelayanan Kesehatan di UPT
Puskesmas Kemlagi dan
Kompetensi Petugas Pelayanan
Klinis
SK Pelimpahan tugas dan
Wewenang

b. SDM
Fungsional dokter gigi
mempunyai STR dan SIP yang
masih berlaku minimal 1 orang
dengan kompetensi :
a. Mampu
mengindentifikasi,merencanaka
n, memecahkan masalah,
mengevaluasi program
kesehatan gigi
b. Mampu mengkoordinir dan
memonitor program kesehatan
gigi dan mulut di wilayah
kerjanya
c. Mampu melaksanakan
pelayanan pencegahan penyakit
gigi,pelayanan medik gigi dasar
dan khusus sesuai kompetensi
dan kewenangannya
d. Mampu melaksanakan
pelayanan darurat gigi /Basic
Emergency Care
Fungsional perawat gigi lulusan
DIII perawat gigi dengan STR
dan SIK masih berlaku minimal
1 orang dengan kompetensi :
 a. Mampu melaksanakan
asuhan keperawatan kesehatan
gigi mulut,pelayanan promotif
preventif dan pencatatan dan
leporan pelayanan kesehatan
gigi
b. Mampu melaksanakan
asistensi dokter gigi sesuai
kompetensi dan
kewenangannya

c. Bangunan
Luas ruangan poli gigi minimal
12 m2
Kebersihan ruangan (bersih)
Ventilasi cukup
Kelembapan ruangan (tidak
boleh lembab)
Penerangan ruangan cukup

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Meja kerja 1/2 biro minimal 1
 Kursi kerja minimal 1
Kursi hadap/pasien minimal 1
Lemari simpan alat minimal 1
Jam/air sound minimal 1
Set peralatan poli gigi minimal 1
APD minimal 1set
Alat sterilisator minimal 1

PROSES
2 /PDCA
a SOP
SOP Identifikasi Pasien
SOP Pengkajian Awal Klinis
SOP Penyusunan Rencana
Layanan Medis
Pelayanan Klinis x x
SOP Pencabutan gigi sulung
SOP Pencabutan gigi tetap
SOP Incisi abses ginggiva
SOP Open boor
SOP Nekrose pulpa
SOP Devitalisasi pulpa
SOP Injeksi dengan infiltrasi
SOP injeksi dengan mandibular
block
SOP pencatatan dan pelaporan
gigi
SOP Penyimpanan bahan
medis gigi
SOP penyimpanan alat gigi
SOP Pengukuran Frek Nafas
SOP Pengukuran Denyut Nadi
SOP Pengukuran Tekanan
Darah
SOP Pemakaian korentang
SOP Penggunaan stetoskop
SOP Askep gigi

SOP pemberian informasi efek

samping & resiko terapi
SOP informed consent
SOP pendidikan/penyuluhan
kepada pasien
SOP penyusunan layanan
terpadu
SOP Pelayanan terpadu
SOP Koordinasi antar unit
pendaftaran dengan unit
pelayanan lain di puskesmas
SOP Anestesi lokal

SOP penanganan pasien

berisiko tinggi
Pencegahan dan
pengendalian infeksi x x
SOP penggunaan alat
pelindung diri
SOP kebersihan tangan
SOP etika batuk
SOP praktek menyuntik yang
aman
SOP sterilisasi alat medis di
puskesmas

SOP Rujukan
SOP Pembuatan rekam medis
 di puskesmas
SOP Cara pengisian
odontogram
SOP Pelimpahan tugas &
wewenang
SOP Identifikasi dan
penanganan keluhan
pelanggan layanan klinis
SOP penanggulangan dan
penanganan
KTC,KPC,KNC,KTD

Perencanaan/Pla
b n
Menyusun dan mengatur
indikator pelayanan poli gigi
(tentang ketepatan dan
kecepatan pelayanan)
Mengajukan pelatihan
tambahan bagi petugas

c Do
/Pengorganisasia
n dan
Pelaksanaan
Rapat mengenai monitoring
pencapaian indikator kinerja
Poli gigi

Kegiatan/Activity
Pelaksanaan SOP Identifikasi
Pasien
Pelaksanaan SOP Pengkajian
Awal Klinis
Pelaksanaan SOP Penyusunan
Rencana Layanan Medis
Pelayanan Klinis x x
Pelaksanaan Pencabutan gigi
sulung
Pelaksanaan Pencabutan gigi
tetap
Pelaksanaan Incisi abses
ginggiva
Pelaksanaan Open boor
Pelaksanaan Nekrose pulpa
Pelaksanaan Devitalisasi pulpa
Pelaksanaan Injeksi dengan
infiltrasi
Pelaksanaan injeksi dengan
mandibular block
Pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan gigi
Pelaksanaan Penyimpanan
bahan medis gigi
Pelaksanaan penyimpanan alat
gigi
Pelaksanaan SOP Pengukuran
Frek Nafas
Pelaksanaan SOP Pengukuran
Denyut Nadi
Pelaksanaan SOP Pengukuran
Tekanan Darah
Pelaksanaan SOP Pemakaian
korentang
Pelaksanaan SOP Penggunaan
stetoskop
Pelaksanaan Askep gigi

Pelaksanaan SOP pemberian

informasi efek samping & resiko
terapi
Pelaksanaan SOP informed
consent
Pelaksanaan SOP
pendidikan/penyuluhan kepada
pasien
Pelaksanaan SOP penyusunan
layanan terpadu
Pelaksanaan SOP Pelayanan
terpadu
Pelaksanaan SOP Koordinasi
antar unit pendaftaran dengan
unit pelayanan lain di
puskesmas
Pelaksanaan SOP Anestesi
lokal

Pelaksanaan SOP penanganan

pasien berisiko tinggi
Pencegahan dan
pengendalian infeksi x x
Pelaksanaan SOP penggunaan
alat pelindung diri
Pelaksanaan SOP kebersihan
tangan
Pelaksanaan SOP etika batuk
Pelaksanaan SOP praktek
menyuntik yang aman
Pelaksanaan SOP sterilisasi
alat medis di puskesmas

Pelaksanaan SOP Rujukan

Pelaksanaan SOP Pembuatan
rekam medis di puskesmas
Pelaksanaan SOP cara
pengisian odontogram
Pelaksanaan SOP Pelimpahan
tugas & wewenang
Pelaksanaan SOP Identifikasi
dan penanganan keluhan
 pelanggan layanan klinis
Pelaksanaan SOP
penanggulangan dan
penanganan
KTC,KPC,KNC,KTD

Pencatatan/Pelaporan
Berkas rekam medis
Informed consent
Lembar rujukan
internal
Lembar rujukan
eksternal
Hasil survei
kepuasan pelanggan
Laporan
KTD,KNC,KPC

Check
/Pemantauan/Evaluasi dan
d analisa
Pemantauan
Pelaksanaan
Identifikasi Pasien
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengkajian Awal
Klinis
Pemantauan
Pelaksanaan
Penyusunan
Rencana Layanan
Medis
Pelayanan Klinis x x
Pemantauan
Pelaksanaan
Pencabutan gigi
sulung
Pemantauan
Pelaksanaan
Pencabutan gigi
tetap
Pemantauan
Pelaksanaan Incisi
abses ginggiva
Pemantauan
Pelaksanaan Open
boor
Pemantauan
Pelaksanaan
Nekrose pulpa
Pemantauan
Pelaksanaan
Devitalisasi pulpa
Pemantauan
Pelaksanaan Injeksi
dengan infiltrasi
Pemantauan
Pelaksanaan injeksi
dengan mandibular
block
Pemantauan
Pelaksanaan
pencatatan dan
pelaporan gigi
Pemantauan
Pelaksanaan
Penyimpanan bahan
medis gigi
Pemantauan
Pelaksanaan
penyimpanan alat
gigi
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengukuran Frek
Nafas
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengukuran Denyut
Nadi
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengukuran
Tekanan Darah
Pemantauan
Pelaksanaan
Pemakaian
korentang
Pemantauan
Pelaksanaan
Penggunaan
stetoskop
Pemantauan
Pelaksanaan Askep
gigi

Pemantauan
Pelaksanaan
pemberian informasi
efek samping &
resiko terapi
Pemantauan
Pelaksanaan
informed consent
Pemantauan
Pelaksanaan
pendidikan/penyuluh
an kepada pasien
Pemantauan
Pelaksanaan
penyusunan layanan
terpadu
Pemantauan
Pelaksanaan
Pelayanan terpadu
Pemantauan
Pelaksanaan
Koordinasi antar unit
pendaftaran dengan
unit pelayanan lain di
puskesmas
Pemantauan
Pelaksanaan
Anestesi lokal

Pemantauan
Pelaksanaan
penanganan pasien
berisiko tinggi
Pencegahan dan x x
pengendalian
infeksi
Pemantauan
Pelaksanaan
penggunaan alat
pelindung diri
Pemantauan
Pelaksanaan
kebersihan tangan
Pemantauan
Pelaksanaan etika
batuk
Pemantauan
Pelaksanaan praktek
menyuntik yang
aman
Pemantauan
Pelaksanaan
sterilisasi alat medis
di puskesmas

Pemantauan
Pelaksanaan
Rujukan
Pemantauan
Pelaksanaan
Pembuatan rekam
medis di puskesmas
Pemantauan
Pelaksanaan SOP
cara pengisian
odontogram
Pemantauan
Pelaksanaan
Pelimpahan tugas &
wewenang
Pemantauan
Pelaksanaan
Identifikasi dan
penanganan keluhan
pelanggan layanan
klinis
Pemantauan
Pelaksanaan
 penanggulangan dan
penanganan
KTC,KPC,KNC,KTD

ACTION/TINDAK LANJUT
e HASIL EVALUASI
Tindak lanjut usulan
pelatihan tambahan
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Identifikasi Pasien
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengkajian Awal
Klinis
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Penyusunan
Rencana Layanan
Medis
Pelayanan Klinis x x
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pencabutan gigi
sulung
Tndak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pencabutan gigi
tetap
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan Incisi
abses ginggiva
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan Open
boor
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Nekrose pulpa
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Devitalisasi pulpa
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan Injeksi
dengan infiltrasi
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan injeksi
dengan mandibular
block
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
pencatatan dan
pelaporan gigi
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Penyimpanan bahan
medis gigi
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
penyimpanan alat
gigi
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengukuran Frek
Nafas
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengukuran Denyut
Nadi
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pengukuran
Tekanan Darah
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pemakaian
korentang
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Penggunaan
stetoskop
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan Askep
gigi

Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
pemberian informasi
efek samping &
resiko terapi
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
informed consent
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
pendidikan/penyuluh
an kepada pasien
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
penyusunan layanan
terpadu
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pelayanan terpadu
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Koordinasi antar unit
pendaftaran dengan
unit pelayanan lain di
puskesmas
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Anestesi lokal

Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
penanganan pasien
berisiko tinggi
Pencegahan dan
pengendalian
infeksi x x
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
penggunaan alat
pelindung diri
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
kebersihan tangan
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan etika
batuk
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan praktek
menyuntik yang
aman
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
sterilisasi alat medis
di puskesmas

Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Rujukan
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pembuatan rekam
medis di puskesmas
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan SOP
cara pengisian
odontogram
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Pelimpahan tugas &
wewenang
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
Identifikasi dan
 penanganan keluhan
pelanggan layanan
klinis
Tindak lanjut
Pemantauan
Pelaksanaan
penanggulangan dan
penanganan
KTC,KPC,KNC,KTD

Analisa capaian
indikator kinerja Poli
OUTPUT Gigi