PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ASAM-ASAM
KECAMATAN JORONG
Jl. A. Yani Km. 121 Ds. Simp 4 Sei Baru Kode Pos : 70881
Hotline : (0512) – 2021329 email : pkm.asam2@gmail.com

BERITA ACARA REVIEW DOKUMEN

Nomor : 445/ / BA/ VI /PKM-AA/2019

Pada hari senin tanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas telah
dilaksanakan rapat review dokumen di Puskesmas Asam Asam dengan diikuti oleh
seluruh staf Puskesmas Asam Asam, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Marliani. SKM

Nip : 19860711 201101 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Asam Asam
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama : Fauzi Muslimin. Amd. Kep
Nip : 19811012 200701 1 007
Jabatan : Ketua Mutu
Yang selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan hasil rapat review
1. Persyaratan kompetensi pegawai di puskesmas telah direview
2. Persyaratan kompetensi pegawai tahun 2016 dinyatakan tidak berlaku lagi
3. Persyaratan kompetensi yang dimaksud pada point satu terlampir dalam berita
acara ini
4. Berkenaan dengan hal tersebut diatas agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk bahan selanjutnya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Marliani. SKM Fauzi Muslimin. Amd. Kep

NIP. 19860711 201101 2 008 NIP. 19811012 200701 1 007
Saksi :
1. Ketua Pokja Admen
2. Ketua Pokja UKM
3. Ketua Pokja UKP