Audit Internal Poli Gigi Puskesmas Kupang

1 Input:
Tidak Tindak Evaluasi Tindak
Uraian Kegiatan ada Analisa
ada Lanjut Lanjut
Dasar Hukum/SK,Panduan,
Pedoman
a. internal/eksternal : 10 0
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
Panduan Rekam Medis UPT Puskesmas Kupang
Panduan Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi UPT Puskesmas Kupang
Panduan penyuluhan pasien UPT Puskesmas
Kupang
MOU kerjasama rujukan
SK Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Kupang
SK Penunjang Layanan Klinis UPT Puskesmas
Kupang
SK Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
SK Penanggungjawab Unit Pelayanan Kesehatan di
UPT Puskesmas Kupang dan Kompetensi Petugas
Pelayanan Klinis
SK Pelimpahan tugas dan Wewenang

b. SDM
Fungsional dokter gigi mempunyai STR dan SIP yang
masih berlaku minimal 1 orang dengan kompetensi :
a. Mampu mengindentifikasi,merencanakan,
memecahkan masalah, mengevaluasi program
kesehatan gigi
 b. Mampu mengkoordinir dan memonitor program
kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerjanya
c. Mampu melaksanakan pelayanan pencegahan
penyakit gigi,pelayanan medik gigi dasar dan khusus
sesuai kompetensi dan kewenangannya
d. Mampu melaksanakan pelayanan darurat
gigi /Basic Emergency Care
Fungsional perawat gigi lulusan DIII perawat gigi
dengan STR dan SIK masih berlaku minimal 1 orang
dengan kompetensi :
a. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan
kesehatan gigi mulut,pelayanan promotif preventif
dan pencatatan dan leporan pelayanan kesehatan
gigi
b. Mampu melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai
kompetensi dan kewenangannya

c. Bangunan
Luas ruangan poli gigi minimal 12 m2
Kebersihan ruangan (bersih)
Ventilasi cukup
Kelembapan ruangan (tidak boleh lembab)
Penerangan ruangan cukup

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Meja kerja 1/2 biro minimal 1
Kursi kerja minimal 1
Kursi hadap/pasien minimal 1
Lemari simpan alat minimal 1
Jam/air sound minimal 1
Set peralatan poli gigi minimal 1
APD minimal 1set
 Alat sterilisator minimal 1

2 PROSES/PDCA
a SOP
SOP Identifikasi Pasien
SOP Pengkajian Awal Klinis
SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis
Pelayanan Klinis x x
SOP Pencabutan gigi sulung
SOP Pencabutan gigi tetap
SOP Incisi abses ginggiva
SOP Open boor
SOP Nekrose pulpa
SOP Devitalisasi pulpa
SOP Injeksi dengan infiltrasi
SOP injeksi dengan mandibular block
SOP pencatatan dan pelaporan gigi
SOP Penyimpanan bahan medis gigi
SOP penyimpanan alat gigi
SOP Pengukuran Frek Nafas
SOP Pengukuran Denyut Nadi
SOP Pengukuran Tekanan Darah
SOP Pemakaian korentang
SOP Penggunaan stetoskop
SOP Askep gigi

SOP pemberian informasi efek samping & resiko

terapi
SOP informed consent
SOP pendidikan/penyuluhan kepada pasien
SOP penyusunan layanan terpadu
 SOP Pelayanan terpadu
SOP Koordinasi antar unit pendaftaran dengan unit
pelayanan lain di puskesmas
SOP Anestesi lokal

SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Pencegahan dan pengendalian infeksi x x
SOP penggunaan alat pelindung diri
SOP kebersihan tangan
SOP etika batuk
SOP praktek menyuntik yang aman
SOP sterilisasi alat medis di puskesmas

SOP Rujukan
SOP Pembuatan rekam medis di puskesmas
SOP Cara pengisian odontogram
SOP Pelimpahan tugas & wewenang
SOP Identifikasi dan penanganan keluhan
pelanggan layanan klinis
SOP penanggulangan dan penanganan
KTC,KPC,KNC,KTD

b Perencanaan/Plan
Menyusun dan mengatur indikator pelayanan poli
gigi (tentang ketepatan dan kecepatan pelayanan)
Mengajukan pelatihan tambahan bagi petugas

Do /Pengorganisasian dan
c Pelaksanaan
Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator
kinerja Poli gigi
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan SOP Identifikasi Pasien
Pelaksanaan SOP Pengkajian Awal Klinis
Pelaksanaan SOP Penyusunan Rencana Layanan
Medis
Pelayanan Klinis x x
Pelaksanaan Pencabutan gigi sulung
Pelaksanaan Pencabutan gigi tetap
Pelaksanaan Incisi abses ginggiva
Pelaksanaan Open boor
Pelaksanaan Nekrose pulpa
Pelaksanaan Devitalisasi pulpa
Pelaksanaan Injeksi dengan infiltrasi
Pelaksanaan injeksi dengan mandibular block
Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan gigi
Pelaksanaan Penyimpanan bahan medis gigi
Pelaksanaan penyimpanan alat gigi
Pelaksanaan SOP Pengukuran Frek Nafas
Pelaksanaan SOP Pengukuran Denyut Nadi
Pelaksanaan SOP Pengukuran Tekanan Darah
Pelaksanaan SOP Pemakaian korentang
Pelaksanaan SOP Penggunaan stetoskop
Pelaksanaan Askep gigi

Pelaksanaan SOP pemberian informasi efek

samping & resiko terapi
Pelaksanaan SOP informed consent
Pelaksanaan SOP pendidikan/penyuluhan kepada
pasien
Pelaksanaan SOP penyusunan layanan terpadu
 Pelaksanaan SOP Pelayanan terpadu
Pelaksanaan SOP Koordinasi antar unit pendaftaran
dengan unit pelayanan lain di puskesmas
Pelaksanaan SOP Anestesi lokal

Pelaksanaan SOP penanganan pasien berisiko

tinggi
Pencegahan dan pengendalian infeksi x x
Pelaksanaan SOP penggunaan alat pelindung diri
Pelaksanaan SOP kebersihan tangan
Pelaksanaan SOP etika batuk
Pelaksanaan SOP praktek menyuntik yang aman
Pelaksanaan SOP sterilisasi alat medis di
puskesmas

Pelaksanaan SOP Rujukan

Pelaksanaan SOP Pembuatan rekam medis di
puskesmas
Pelaksanaan SOP cara pengisian odontogram
Pelaksanaan SOP Pelimpahan tugas & wewenang
Pelaksanaan SOP Identifikasi dan penanganan
keluhan pelanggan layanan klinis
Pelaksanaan SOP penanggulangan dan
penanganan KTC,KPC,KNC,KTD

Pencatatan/Pelaporan
Berkas rekam medis
Informed consent
Lembar rujukan internal
Lembar rujukan eksternal
Hasil survei kepuasan pelanggan
Laporan KTD,KNC,KPC
d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Pemantauan Pelaksanaan
Identifikasi Pasien
Pemantauan Pelaksanaan
Pengkajian Awal Klinis
Pemantauan Pelaksanaan
Penyusunan Rencana Layanan
Medis
Pelayanan Klinis x x
Pemantauan Pelaksanaan
Pencabutan gigi sulung
Pemantauan Pelaksanaan
Pencabutan gigi tetap
Pemantauan Pelaksanaan Incisi
abses ginggiva
Pemantauan Pelaksanaan Open
boor
Pemantauan Pelaksanaan
Nekrose pulpa
Pemantauan Pelaksanaan
Devitalisasi pulpa
Pemantauan Pelaksanaan Injeksi
dengan infiltrasi
Pemantauan Pelaksanaan injeksi
dengan mandibular block
Pemantauan Pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan gigi
Pemantauan Pelaksanaan
Penyimpanan bahan medis gigi
Pemantauan Pelaksanaan
penyimpanan alat gigi
Pemantauan Pelaksanaan
Pengukuran Frek Nafas
Pemantauan Pelaksanaan
Pengukuran Denyut Nadi
Pemantauan Pelaksanaan
Pengukuran Tekanan Darah
Pemantauan Pelaksanaan
Pemakaian korentang
Pemantauan Pelaksanaan
Penggunaan stetoskop
Pemantauan Pelaksanaan Askep
gigi

Pemantauan Pelaksanaan
pemberian informasi efek samping
& resiko terapi
Pemantauan Pelaksanaan
informed consent
Pemantauan Pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan kepada
pasien
Pemantauan Pelaksanaan
penyusunan layanan terpadu
Pemantauan Pelaksanaan
Pelayanan terpadu
Pemantauan Pelaksanaan
Koordinasi antar unit pendaftaran
dengan unit pelayanan lain di
puskesmas
Pemantauan Pelaksanaan
Anestesi lokal

Pemantauan Pelaksanaan
penanganan pasien berisiko tinggi
Pencegahan dan pengendalian
infeksi x x
Pemantauan Pelaksanaan
penggunaan alat pelindung diri
 Pemantauan Pelaksanaan
kebersihan tangan
Pemantauan Pelaksanaan etika
batuk
Pemantauan Pelaksanaan praktek
menyuntik yang aman
Pemantauan Pelaksanaan
sterilisasi alat medis di puskesmas

Pemantauan Pelaksanaan
Rujukan
Pemantauan Pelaksanaan
Pembuatan rekam medis di
puskesmas
Pemantauan Pelaksanaan SOP
cara pengisian odontogram
Pemantauan Pelaksanaan
Pelimpahan tugas & wewenang
Pemantauan Pelaksanaan
Identifikasi dan penanganan
keluhan pelanggan layanan klinis
Pemantauan Pelaksanaan
penanggulangan dan penanganan
KTC,KPC,KNC,KTD

e ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tindak lanjut usulan pelatihan
tambahan
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Identifikasi Pasien
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pengkajian Awal
Klinis
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Penyusunan
Rencana Layanan Medis
Pelayanan Klinis x x
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pencabutan gigi
sulung
Tndak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pencabutan gigi
tetap
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Incisi abses ginggiva
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Open boor
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Nekrose pulpa
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Devitalisasi pulpa
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Injeksi dengan
infiltrasi
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan injeksi dengan
mandibular block
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan gigi
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Penyimpanan bahan
medis gigi
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan penyimpanan alat
gigi
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pengukuran Frek
Nafas
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pengukuran Denyut
Nadi
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pengukuran
Tekanan Darah
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pemakaian
korentang
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Penggunaan
stetoskop
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Askep gigi

Tindak lanjut Pemantauan

Pelaksanaan pemberian informasi
efek samping & resiko terapi
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan informed consent
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan kepada
pasien
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan penyusunan layanan
terpadu
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pelayanan terpadu
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Koordinasi antar unit
pendaftaran dengan unit
pelayanan lain di puskesmas
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Anestesi lokal

Tindak lanjut Pemantauan

Pelaksanaan penanganan pasien
berisiko tinggi
Pencegahan dan pengendalian
infeksi x x
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan penggunaan alat
pelindung diri
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan kebersihan tangan
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan etika batuk
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan praktek menyuntik
yang aman
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan sterilisasi alat medis
di puskesmas

Tindak lanjut Pemantauan

Pelaksanaan Rujukan
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pembuatan rekam
medis di puskesmas
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan SOP cara pengisian
odontogram
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Pelimpahan tugas &
wewenang
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan Identifikasi dan
penanganan keluhan pelanggan
layanan klinis
Tindak lanjut Pemantauan
Pelaksanaan penanggulangan dan
penanganan KTC,KPC,KNC,KTD
 Analisa capaian indikator kinerja
OUTPUT Poli Gigi