Lampiran 5

Audit Internal Laboratorium UPT UPT Puskesmas Kupang Auditee

Auditor : Tanggal Mukayat
1.Dr. Hani 30-10-
2. Murti 2017

1
Tidak Evaluasi Tindak
Uraian Kegiatan ada Analisa Tindak Lanjut
ada Lanjut
Dasar
Hukum/SK,Panduan,
Pedoman
a. internal/eksternal : 10 0
Panduan Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi UPT Puskesmas
Kemlagi 10
SK Penunjang Layanan Klinis UPT
Puskesmas Kemlagi 10
SK Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien 10
SK Penanggungjawab Unit Pelayanan
Kesehatan di UPT Puskesmas Kemlagi
dan Kompetensi Petugas Pelayanan
Klinis 10

b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal
1 orang analis lab) 10
Sertifikat pendidikan petugas lab 10
Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME) 10
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga,
kebutuhan berdasarkan analiss beban
10
 Lampiran 5

kerja, persyaratan, kesesuaian

terhadap kebutuhan dan kesesuaian
terhadap persyaratan

Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
c
penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan 0
Kondisi bangunan 0
Luas Ruangan 0
Kebersihan ruangan 0

Peralatan/ASPAKdan
d kondisi alat
Alat laboratorium 10
APAR 10
APD 10
Pembuangan Limbah 10
Tempat sampah Medis dan non Medis 10

2 PROSES/PDCA
a SOP
Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis 10
Permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen 10
Pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab 10
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada 10
puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam
kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas
 Lampiran 5

lab)
Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
( spesimen, sputum darah dll) 10
10
Pengelolaan , penyimpanan dan
pendistribusian reagensia di lab 10
Pengadaan reagen yang tidak tersedia 10
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes 10
Pengendalian mutu lab 10
Kalibrasi/validasi instrumen/alat 10
Mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas 10
Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD 10
Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10

b. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/
keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang
potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian
dari program keselamatan di
puskesmas) 10
Menyusun dan menyepakati indikator
kinerja lab 10

Do /Pengorganisasian
c dan Pelaksanaan
Workshop mutu dan keselamatan
pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan, 10
Lampiran 5

Kerangka Acuan dll

Rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab 10

Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan
akurat pada reagensia dan larutan 10
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
sesuai SOP 10
Penyerahan hasil pemeriksaan lab
tepat waktu ( oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis) 10
Menggunakan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja ( petugas lab) 10
Pelaksanaan prosedur pengelolaan
limbah medis ( petugas lab) 10
Pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab) 10
Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam
medik pasien 10
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak
tersedia 10
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab:
mencantumkan nilai/ rentang nilai
rujukan 10
Hasil pemeriksaan lab luar yang
mencantumkan rentang nilai 10
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya
rentang nilai 10
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh pihak yang kompeten 10
 Lampiran 5

dan bukti dokumentasi ( yang masih

berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten 10
Dokumentasi pelaksanaan PME dan
PMI 10
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium 10
10
Orientasi staf lab untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja 10
Pemenuhan persyaratan kompetensi
analis/petugas lab 10

Check
/Pemantauan/Evaluasi
d dan analisa
Kelengkapan pemberian label pada
reagensia dan larutan 10
Pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis) 10
Pemantauan Ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan lab
( oleh Kepala Puskesmas, penanggung
jawab/ koordinator layanan klinis) 10
Pemantauan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab) 10
Pemantauan kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah medis ( petugas
lab) 10
Pemantauan waktu penyampaian hasil 10
pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat,
 Lampiran 5

petugas lab)
Pemantauan pencatatan hasil lab kritis
dalam rekam medik pasien 10
Pengamatan ketersediaan reagen 10
Pemantauan blangko laporan hasil
pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/
rentang nilai rujukan 10
Hasil pemeriksaan lab luar yang
mencantumkan rentang nilai 10
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya
rentang nilai 10
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh pihak yang kompeten
dan bukti dokumentasi ( yang masih
berlaku) 10
Pengamatan penyimpangan di lab pusk 10
Pemantauan mutu External oleh pihak
yang kompeten 10
Dokumentasi pelaksanaan PME dan
PMI 10
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium 10
Orientasi staf lab untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja 10

ACTION/TINDAK
LANJUT HASIL
f EVALUASI
Hasil pemantauan berkala dan tindak
lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis) 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
10
Lampiran 5

ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan lab ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut
penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja ( petugas lab) 10
Hasil pemantauan dan tindak lanjut
kesesuaian prosedur pengelolaan
limbah medis ( petugas lab) 10
10
Hasil Pemantauan dan tindak lanjut
pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab) 10
Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam
medik pasien 10
Evaluasi hasil monitoring dan tindak
lanjut hasil lab 10
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak
tersedia 10
Hasil pemeriksaan lab luar yang
mencantumkan rentang nilai 10
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya
rentang nilai 10
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh pihak yang kompeten
dan bukti dokumentasi ( yang masih
berlaku) 10
Metode kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik 10
10
 Lampiran 5

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila

ada penyimpangan 10
PME oleh pihak yang kompeten 10
Dokumentasi pelaksanaan PME dan
PMI 10
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium 10
Orientasi staf lab untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja 10
Analisa pemenuhan persyaratan
kompetensi analis/petugas lab 10
Analisa capaian indikator kinerja
OUTPUT laboratorium