Contoh

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang Tanggal/waktu Tanggal Tempat pelaksanaan
audit diaudit digunakan sebagai acuan audit I /waktu
Audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Aas Santana Pelaksanaan KIA di Pedoman pelaksanaan 2 Mei 2017 6 Juni 2017 UPTD Puskesmas
dan Anak Eneng Ruri puskesmas KIA DI PUSKESMAS Purabaya
Febri Rahayu

2 Manajemen Yunita Pemeliharaan fasilitas Perencanaan tahunan Puskesmas dan

puskesmas Aniek dan peralatan yang telah disusun Puskesmas
David puskesmas pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi Bab Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas VIII. 1
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan program Puskesmas
Robi mutu pelayanan klinis mutu dan keselamatan
Candra pasien yang disusun
untuk tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan screening Standar Triase Unit pelayanan gawat
Candra pasien gawat darurat darurat puskesmas

Contoh
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label