Contoh

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas Rogotrunan

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal/waktuaudit Tanggal/ Tempat pelaksanaan
audit yang diaudit digunakan sebagai I waktuaudit II
acuan
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman pelaksanaan 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber sari
dan Anak Sari Posyandu posyandu 5 meja Desa Karanganyar
Slamet

2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan tahunan 10 – 15 Maret 2015 10 – 15 Puskesmas dan

puskesmas Aniek fasilitas dan yang telah disusun September 2015 Puskesmas
David peralatan puskesmas pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi Bab 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Agustus Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas VIII. 1 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan program 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan mutu dan keselamatan November 2015
Candra klinis pasien yang disusun
untuk tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei 2015 Unit pelayanan
Candra screening pasien gawat darurat
gawat darurat puskesmas
 Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label