Contoh

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD

No Unit Auditor Proses/kegiata Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

kerja/Sasaran n yang diaudit yang digunakan waktu audit I waktu audit pelaksanaan
audit sebagai acuan II
1 UKM: Kesehatan Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 Mei 2015 Desa Sumber
Ibu dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan 2015 sari
Slamet posyandu 5 meja Desa
Karanganyar
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesmas dan
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang 2015 September Puskesmas
David peralatan telah disusun 2015 pembantu
puskesmas
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat Standar akreditasi 12 – 14 Mei 12 – 14 Puskesmas
laboratorium Andre di Puskesmas Bab VIII. 1 2015 Agustus 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan 12 – 20 Juni 12 – 20 Puskesmas
Robi program mutu program mutu 2015 November
Candra pelayanan klinis dan keselamatan 2015
pasien yang
disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 25 – 27 Mei Unit pelayanan
darurat Candra screening pasien 2015 2015 gawat darurat
gawat darurat puskesmas
 Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan: 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label