TEMUAN AUDIT

D
A
N

RENCANA TINDAK LANJUT

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Penemapatan petugas sesuai Unit : ASPAK
kompetensi, pemeliharaan
peralatan, MOU
kalibrasi,KIR dan tata nilai
Puskesmas
Kriteria audit Permenkes Nomor 31 tahun 2018, SOP pemeliharaan
peralatan, MOU Kalibrasi, KIR dan Tata nilai
Bagian I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Penempatan petugas yang Petugas ASPAK adalah bidan Wawancara, Observasi dan
tidak sesuai kompetensi. telusur dokumen
Belum ada alat yang Pemeliharaan peralatan
dikalibrasi Karena MOU belum sesuai SOP
kalibrasi belum ada. MOU kalibrasi tidak ada,
Pemeliharaan peralatan masih sehingga tidak ada daftar alat
belum sesuai SOP yang dikalibrasi
KIR tidak ada dijumpai di KIR yang terpasang masih
beberapa ruangan sebagian ruangan
Petugas selalu menggunakan
tata nilai saat melakukan
tindakan
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaimana/ mengapa hal ini bisa terjadi ?)
Permasalahan yang terjadi pada Aplikasi sarana, prasarana dan alat kesehatan adalah
petugasnya adalah Bidan.
Belum terjalinnya MOU kalibrasi alat sehingga belum ada alat yang dikalibrasi
Petugas belum mebuat KIR disetiap ruangan karena petugas belum paham cara mengisi
Prosedur pemeliharaan peralatan kurang berjalan dengan baik adalah karena
Penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Sebaiknya petugas ASPAK mengikuti pelatihan khusus tentang ASPAK agar KIR
dapat
Terpasang dengan baik disetiap ruangan
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP, dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
3. Pelaksanaaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Agar pelaksanaan kegiatan ASPAK berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas memiliki
kompetensi yang baik dengan mengikuti pelatihan sehingga pemelihaaraan peralatan
terlaksana sesuai SOP yang ditentukan, KIR terpasang disetiap ruangan sesuai dengan yang
diharapkan.
Menjalin MOU dengan pihak kalibrasi alat sehingga alat yang perlu untuk dikalibrasi dapat
dikalibrasikan.
Unit kerja : ASPAK (Aplikasi Auditor : Auditee :
sarana prasarana dan alat Susi lumban gaol
kesehatan)
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Pengelolaan harian, Pembukuan harian Unit : Bendahara
harian
Kriteria audit SOP Pengelolaan harian dan SOP Pembukuan harian
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Pembukuan harian masih Pembukuan harian masih belum Wawancara,
kurang rapi terperinci dengan baik observasi dan
telususr dokumen
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Prosedur pembukuan harian kurang berjalan dengan baik adalah karena penerapan SOP ynag
belum maksimal. Hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan sering dibaca saat
implementasi pada pasien
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Perlu pelatihan bagi bendahara harian sehingga pembukuan dapat berjalan sesuai
kebutuhan
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP, dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
3. Pelaksanaan kegiatan harus sesuai tata nilai puskesmas
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan pembukuan harian berjalan sesuai yang diharapkan maka
sebaiknya petugas dilatih lagi untuk meningkatkan kompetensi sehingga pembukuan rapi dan
dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai.
Unit kerja : Bendahara harian Auditor: Auditee :
Sulastri Silalahi

Tanggal 03 Juni 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Pengelolaan BOK, Pembukuan BOK Unit : Bendahara
BOK
Kriteria audit SOP Pengelolaan BOK dan SOP pembukuan BOK
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Pembukuan BOK masih Pembukuan BOK masih belum Wawancara,
urang rapi terperinci dengan baik observasi dan
telususr dokumen
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Prosedur pembukuan BOK kurang berjalan dengan baik adalah karena penerapan SOP ynag
belum maksimal. Hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan sering dibaca saat
implementasi pada pasien
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
- Perlu pelatihan bagi bendahara BOK sehingga pembukuan dapat berjalan sesuai
kebutuhan
- Setiap tindakan harus sesuai SOP, dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
- Pelaksanaan kegiatan harus sesuai tata nilai puskesmas
- Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan pembukuan BOK berjalan sesuai yang diharapkan maka sebaiknya
petugas dilatih lagi untuk meningkatkan kompetensi sehingga pembukuan rapi dan dilakukan
sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai.
Unit kerja : Bendahara BOK Auditor: Auditee :
Ferdinan Ginting

Tanggal 11 April 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Pengelolaan JKN, Pembukuan JKN Unit : Bendahara
JKN
Kriteria audit SOP Pengelolaan JKN dan SOP Pembukuan JKN
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Pembukuan JKN masih Pembukuan JKN masih belum Wawancara,
kurang rapi terperinci dengan baik observasi dan
telususr dokumen
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Prosedur pembukuan JKN kurang berjalan dengan baik adalah karena penerapan SOP ynag
belum maksimal. Hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan sering dibaca saat
implementasi pada pasien
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
- Perlu pelatihan bagi bendahara JKN sehingga pembukuan dapat berjalan sesuai
kebutuhan
- Setiap tindakan harus sesuai SOP, dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
- Pelaksanaan kegiatan harus sesuai tata nilai puskesmas
- Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan pembukuan JKN berjalan sesuai yang diharapkan maka sebaiknya
petugas dilatih lagi untuk meningkatkan kompetensi sehingga pembukuan rapi dan dilakukan
sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai.
Unit kerja : Bendahara harian Auditor: Auditee :
Lastaria Lumban
raja
Tanggal 06 Mei 2022
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Pelayanan Ambulance, waktu tunggu Unit : Ambulance
Ambulance, Keramahan petugas
Kriteria audit SOP Pelayanan Ambulance (24 jam), waktu tungu Ambulance
(<10 menit)
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Petugas ambulance terkadang Ambulance sudah stay 24 jam di Wawancara,
lama datang jika ada pasien Puskesmas. observasi dan
SOP waktu tunggu ambulance (<10 telususr dokumen
menit) masih belum terlaksana dengan
baik.
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada pelayanan ambulance adalah karena petugas ambulance hanya
satu
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
- Terapkan SOP tiap melakukan tindakan pelayanan ambulance dan sebaiknya
petugas ambulance ditambah.
- Waktu tunggu perbaikan satu bulan monitoring penyelesaian

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:

Agar pelaksanaan pelayanan ambulance berjalan baik maka seharusnya petugas ambulance
ditambah lagi sehingga tidak menimbulkan dampak yang dapat menurunkan mutu dan
harusnya dilakukan sesuai SOP.
Unit kerja : Unit ambulance Auditor: Auditee :
Ejan G.Pasaribu

Tanggal 11 April 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Perencanaan programn, Unit : P2P
Pendistribusian Obat Cacing,
Posbindu, penyediaan APD
Kriteria audit POA tahunan, SOP pendistribusian obat cacing, SOP
Posbindu, SOP penyediaan APD
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Masih sedikit kegiatan yang Laporan pelaksanaan kegiatan Wawancara,
terlaksana, pendistribusian program observasi dan
obat cacing, kegiatan Ada SOP pendistribusian obat cacing, telususr dokumen
Posbindu dan penyediaan kegiatan Posbindu dan penyediaan
APD belum sesuai SOP APD
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit ruang P2P adalah penempatan petugas yang rangkap
jabatan, volume kegiatan yang masih kurang.
Proses pendistribusian obat cacing, Posbindu, alat penyediaan APD adalah penerapan SOP
yang belum maksimal. Hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan sering dibaca saat
implementasi pada pasien
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Sebaiknya penyunan rencana kegiatan tahunan harus sesuai kebutuhan masyarakat
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP, segera dibuat dan dibaca sebelum bekerja dan
implementasikan
3. Pelaksanaan kegiatan harus sesuai tata nilai puskesmas
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan P2P berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas P2P harus
ditambah, karena kegiatan pendistribusian obat cacing, pelaksanaan Pposbindu, penyediaan
APD disetiap Unit yang baik dapat menurunkan mutu maka harusnya dilakukan sesuai SOP,
lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai.
Unit kerja : P2P Auditor: Auditee : Agustinus
Simanjuntak

Tanggal 11 April 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Pelaksanaan Imunisasi, penyimpanan Unit : Imunisasi
Vaksin, pengaturan suhu ruang
Vaksin, pendistribusian Vaksin ke
Bidan Desa, dan Tata nilai
Kriteria audit SOP Pelaksanaan imunisasi, SOP pendistribusian vaksin ke
Bidan desa, SOP penyimpanan vaksin, SOP pengaturan suhu
ruang imunisasi, tata nilai Puskesmas
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Pelaksanaan imunisasi, SOP pelaksanaan imunisasi ada Wawancara,
pendistribusian vaksin ke namun prosedurnya masih terbiasa observasi dan
bidan desa dengan pelaksanaan sebelumnya. telususr dokumen
Penyimpanan vaksin dan Tidak ada pengatur suhu ruangan
pengaturan suhu ruang Lampu kulkas tempat penyimpanan
imunisasi belum sesuai SOP vaksin sering tidak diperhatikan
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit imunisasi adalah penempatan petugas yang rangkap
jabatan, sehingga petugas kurang memperhatikan ruangan dan kulkas imunisasi.
Penerapan SOP yang belum maksimal, Petugas selalu senyum dan ramah melakukan kegiatan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Sebaiknya petugas tidak rangkap jabatan supaya pelaksanaan imunisasi berjalan
dengan baik
2. Bidan desa lebih aktif lagi untuk datang ke Puskesmas mengambil vaksin
3. Setiap tindakan harus sesuai SOP, dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
4. Pelaksanaan kegiatan harus sesuai tata nilai puskesmas
5. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan Imunisasi berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas imunisasi
harus ditambah, karena kegiatan pendistribusin vaksin, pelaksanaan imunisasi, penyimpanan
vaksin dan pengaturan suhu ruang vaksin yang tidak sesuai dapat menurunkan mutu maka
harusnya kegiatan tersebut dilakuakan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak
sesuai.
Unit kerja : Unit imunisasi Auditor: Auditee :
Lastaria Lumban
Raja
Tanggal 12 Ffebruari 2022
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Perencanaan program, pengelolaan Unit : Kesling
limbah medis
Kriteria audit POA tahunan, SOP pengelolaan limbah medis
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Masih sedikit kegaiatan yang Laporan pelaksanaan kegaitan Wawancara,
terlaksana program. observasi dan
Pengelolaan limbah medis Ada SOP pengelolaan limbah medis telususr dokumen
belum sesuai SOP namun belum sesuai SOP, tempat
sampah belum dibuat plastik untuk
menbedakan jenis sampah medis dan
non medis
Safety box belum ada disetiap unit
yang membutuhkan
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit kesling adaalh prosedur pengelolaan limbah medis masih
kurang dijalankan karena penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena
SOP belum dikuasai dan masih terbiasa dengan kebiasaan lama.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Sebaiknya penyusunan rencana kegaiatn tahunan harus sesuai kebutuhan
masyarakat
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
3. Pelaksanaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan kesling berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas kesling harus
ditambah sehingga kegiatan yang dijadualkan dapat berjalan dengan baik.
Karena kegaiatan pengelolaan limbah medis yang tidak baik dapat menurunkan mutu maka
seharusnya dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Unit Kesling Auditor: Auditee :
Yunita Barimbing

Tanggal 14 Maret 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Perencanaan program, pengelolaan Unit : Kesling
limbah medis
Kriteria audit POA tahunan, SOP pengelolaan limbah medis
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Masih sedikit kegaiatan yang Laporan pelaksanaan kegaitan Wawancara,
terlaksana program. observasi dan
Pengelolaan limbah medis Ada SOP pengelolaan limbah medis telususr dokumen
belum sesuai SOP namun belum sesuai SOP, tempat
sampah belum dibuat plastik untuk
menbedakan jenis sampah medis dan
non medis
Safety box belum ada disetiap unit
yang membutuhkan
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit kesling adaalh prosedur pengelolaan limbah medis masih
kurang dijalankan karena penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena
SOP belum dikuasai dan masih terbiasa dengan kebiasaan lama.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
- Sebaiknya penyusunan rencana kegaiatn tahunan harus sesuai kebutuhan
masyarakat
- Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
- Pelaksanaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
- Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan kesling berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas kesling harus
ditambah sehingga kegiatan yang dijadualkan dapat berjalan dengan baik.
Karena kegaiatan pengelolaan limbah medis yang tidak baik dapat menurunkan mutu maka
seharusnya dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Unit Kesling Auditor: Auditee :
Yunita Barimbing

Tanggal 14 Maret 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Kegiatan tahunan, capaian SPM, Unit : Promkes
penyuluhan didalam gedung dan
keramahan petugas
Kriteria audit Permenkes No 47 tahun 2015, POA tahunan, SOP penyluhan
didalam gedung, indaktor SPM, tata nilai Puskesmas
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Capaian rumah tangga sehat Target SPM belum memenuhi, ada Wawancara,
masih belum memenuhi SOP penyuluhan di dalam gedung observasi dan telusur
target, pelaksanaan kegiatan namun belum sesuai SOP. dokumen
belum sesuai jadual Petugas selalu senyum, sapa, salam
Kegaitan penyuluhan belum
sesuai SOP
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Pelaksanaan kegiatan yang masih kurang ,kegiatan prosedur penyuluhan didalam gedung
belum sesuai SOP karena penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena
SOP tidak dikuasai dan sering dibaca saat pelaksanaan kegiatan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Sebaiknya penyusunan rencana kegaitan tahunan harus sesuai kebutuhan
masyarakat
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP, dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
3. Pelaksanaan kegiatan harus sesuai tata nilai puskesamas
4. Waktu perbaikan satu bulan minitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan Promkes berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas Promkes
harus mendapat pealtihan untuk meningkatkan kompetensi petugas, jalin kerjasama dengan
Linsek untuk meningkatkan capaian SPM.
Karena kegaiatan penyuluhan didalm gedung yang tidak baik dapat menurunkan mutu amak
harusnya dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Unit Kesling Auditor: Auditee :
Niko Simanjuntak

Tanggal 09 Mei 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Kegiatan tahunan, pendistribusian Unit : Gizi
pemberian makanan tambahan dan
keramahan petugas
Kriteria audit Permenkes No 23 tahun 2014, POA tahunan, SOP
pendistribusian pemberian makanan tambahan, tata nilai
puskesmas
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
pelaksanaan kegiatan belum Ada POA namun laporan pelaksanaan Wawancara,
sesuai jadwal kegiatan belum ada, observasi dan
kegiatan pendistribusian PMT SOP pendistribusian PMT ada namun telususr dokumen
belum sesuai SOP belum sesuai SOP
Petugas selalu senyum dan ramah
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit Gizi adalah laporan pelaksanaan kegiatan yang masih
belum dibuat.
Kegiatan pendistribusian PMT belum sesuai SOP karena penerapan SOP yang belum
maksimal hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan sering tidak dibaca saat
pelaksanaan kegiatan.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Sebaiknya penyusunan rencana kegaiatn tahunan harus sesuai kebutuhan masyarakat
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
3. Pelaksanaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan Gizi berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas Gizi harus
mendapat pelatihan untuk meningkatkan kompetensi petugas.
Pelaksanaan kegiatan Gizi dibantu oleh petugas kesehatan yang lain
Karena kegiatan pendistribusian PMT yang tidak baik dapat menurunkan mutu maka
seharusnya dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Unit Gizi Auditor: Auditee :
Verlina E.Zalukhu

Tanggal 14 Februari 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Penanggung jawab program, kelas Unit : KIA KB
hamil, kegiatan tahunan, pengkajian
awal klinik pasien, keramahan petugas
Kriteria audit SK penanggung jawab program, SOP kelas hamil, POA
tahunan, SOP pengkajian awal klinis pasien, tata nilai
puskesmas
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Langkah- langkah kelas SK petugas KIA KB belum ada Wawancara,
hamil masih kurang sesuai SOP kleas hamil dan pengkajian awal observasi dan
prosedur , pengisian status klinis pasien ada namun belum sesuai telususr dokumen
awal klinis pasien belum SOP
sesuai standar. Petugas selalu senyum dan ramah
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit KIA KB adalah rangkap jabatan sehingga SK petugas
KIA KB belum dibuat.
Kegiatan prosedur kelas hamil dan pengkajian awal klinis pasien belum sesuai SOP karena
penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan
sering tidak dibaca saat pelaksanaan kegiatan.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. SK petugas KIA KB segera dibuat
2. Sebaiknya penyusunan rencana kegaiatn tahunan harus sesuai kebutuhan masyarakat
3. Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
4. Pelaksanaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
5. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan KIA KB berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas KIA KB
dibantu oleh petugas kesehatan lain, karena kegiatan kelas hamil yang tidak baik dapat
menurunkan mutu maka seharusnya dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila
tidak sesuai
Unit kerja : Unit KIA KB Auditor: Auditee :
Tetty Sinaga

Tanggal 30 Januari 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses APN, Informed consent, APD, cuci Unit : Persalinan
tangan, sterilisasi alat dan keramahan
petugas
Kriteria audit SOP APN,SOP informed consent, SOP APD, SOP cuci
tangan, SOP sterilisasi peralatan dan tata nilai puskesmas
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Sebagian langkah APN Langkah APN 25-32 (Asuhan bayi Wawancara,
belum dialaksanakan oleh baru lahir) sering dilupakan petugas/ observasi dan
petugas. Form informed consent belum diisi telususr dokumen
Petugas tidak menggunakan sesuai SOP
APD dan tidak cuci tangan Daftar alat yang disterilisasi belum ada
sebelum dan sesudah SOP penggunaan APD dan SOP cuci
melakukan pelayanan. tangan ada tapi tidak sesuai dengan
Petugas kurang memahami yang ditentukan
kegunaan informed consent Petugas selalu menggunakan tata nilai
Tidak ada langkah- langkah saat melakukan tindakan
sterilisasi alat
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit ruang persalinan adalah sebagian petugas belum
mendapat pelatihan APN. Daftar alat yang sudah disterilisasi dan waktu pensterilisasian alat
belum ada.
Petugas belum memahami kegunaan informed consent
Prosedur penggunaan APD, dan SOP cuci tangan kurang berjalan dengan baik adalah karena
penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena SOP belum dikuasai dan
masih terbiasa dengan kebiasaan lama.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Perlu pelatihan bagi petugas persalinan langkah APN apat berjalan sesuai kebutuhan
pasien
2. Menunjuk petugas dan segera membuat SOP untuk mensterilisasi alat yang perlu di
sterilkan
3. Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
4. Pelaksanaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
5. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan di ruang persalinan berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas
dialtih lagi untuk meningkatkan kompetensi sehingga langkah APN dapat berjalan sesuai yang
diharapkan.
Segera membuat SOP sterilisasi alat dan menunjuk petugas, penggunaan APD dan cuci tangan
sebelum dan sesudah pelayanan yang tidak baik dapat menurunkan mutu, kesling harus
ditambah sehingga kegiatan yang dijadualkan dapat berjalan dengan baik maka seharusnya
kegiatan tersebut dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Ruang persalinan Auditor: Auditee :
Tetty Sinaga

Tanggal 04 Juni 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Sterilisasi peralatan, pengkajian awal Unit : Pelayanan
klinis pasien, APD, cuci tangan, waktu umum
tunggu pasien diruang tunggu pasien
dan tata nilai puskesmas
Kriteria audit SOP sterilisasi peralatan, SOP pengkajian awal klinis, SOP
APD dan SOP cuci tangan dan SOP waktu tunggu pasien di
ruang tunggu pasien
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Pengkajian awal klinis pasien Pengkajian wal klinis pasien masih Wawancara,
masih belum sesuai belum dipahami petugas sehingga observasi dan
kebutuhan pasien, belum tidak sesuai dengan kebutuhan pasien. telususr dokumen
semua alat disterilisasi Daftar alat yang disterilisasi belum
dengan baik. sesuai yang diharapkan.
Petugas tidak menggunakan SOP penggunaan APD dan SOP cuci
APD dan tidak cuci tangan tangan ada tapi tidak sesuai dengan
sebelum dan sesudah yang ditentukan.
melakukan pelayanan. Petugas selalu menggunakan tata nilai
Waktu tunggu pasien masih saat melakukan tindakan.
belum sesuai dengan waktu
yang ditentukan
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit ruang pemeriksaan umum adalah Pengkajian awal klinis
pasien tidak berjalan dengan baik karena petugas kurang paham cara melakukan pengkajian
awal klinis pasien.
Daftar alat yang sudah disterilisasi dan waktu pensterilisasian alat belum ada.
Prosedur penggunaan APD dan SOP cuci tangan kurang berjalan dengan baik adalah karena
penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan
sering tidak dibaca saat pelaksanaan kegiatan.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Perlu pelatihan bagi petugas pemeriksaan umum sehingga pengkajian awal klinis
pasien dapat berjalan sesuai kebutuhan pasien
2. Menunjuk petugas untuk mensterilisasi alat yang perlu disterilisasi.
3. Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
4. Pelaksanaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
5. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan diruanng pemeriksaan umum berjalan dengan baik maka sebaiknya
petugas dilatih lagi untuk meningkatkan kompetensi sehingga pengkajian awal klinis pasien
dapat berjalan sesuai kebutuhan pasien.
Karena kegiatan penggunaan APD dan cuci tangan sebelum dan sesudah pelayanan yang tidak
baik dapat menurunkan mutu maka seharusnya dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap
SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Ruang Auditor: Auditee :
pemeriksaan umum Tiomala Siburian
Tetty Nopry W. Lbn
Tanggal 18 Februari 2022 Toruan
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Penempatan petugas sesuai Unit : TB Paru
kompetensi, jenis-jenis pelayanan,
penggunaan APD, Pengambilan
sputum
Kriteria audit Permenkes No 67 tahun 2016, jenis-jenis pelayanan yang
sudah ditetapkan, SOP penggunaan APD, dan SOP
pengambilan sputum
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Penempatan petugas yang Petugas yang bertugas diruang TB Wawancara,
tidak sesuai kompetensi, Paru adalah Bidan, ada jenis-jenis observasi dan
jenis- jenis pelayanan masih pelayanan namun masih tidak sesuai telususr dokumen
sedikit yang terlaksana jadual, SOP penggunaan APD dan
Petugas tidak menggunakan pengambilan sputum ada tapi tidak
APD saat melakukan sesuai dengan yang ditentukan
pelayanan, pengambilan
sputum masih tidak sesuai
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaimana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit ruang TB Paru adalah petugas diruang TB Paru adalah
Bidan, volume kegiatan yang masih kurang dan tidak sesuai jadual.
Prosedur penggunaan APD, pengambilan sputum kurang berjalan dengan baik adalah karena
penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan
sering tidak dibaca saat pelaksanaan kegiatan.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Sebaiknya penyusunan rencana kegaiatn tahunan harus sesuai kebutuhan masyarakat
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
3. Pelaksanaan kegaitan harus sesuai tata nilai puskesmas
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan TB Paru berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas TB Paru
harus sesuai kompetensi karena kegiatan penggunaan APD, pengambilan sputum dan
pelaksanaan jenis-jenis pelayanan yang tidak baik dapat menurunkan mutu maka seharusnya
dilakukan sesuai SOP, lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Unit TB Paru Auditor: Auditee :
Melati Nababan

Tanggal 13 Mei 2022

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Penanggung jawab program, kelas Unit : Laboratorium
hamil, kegiatan tahunan, pengkajian
awal klinik pasien, keramahan petugas
Kriteria audit Permenkes 37 tahun 2012, standar akreditasi bab 8.1.2 dan
8.1.3, SOP penyimpanan reagensia
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Penempatan petugas tidak Petugas laboratorium adalah perawat, Wawancara,
sesuai kompetensi, ada SOP penggunaan APD, SOP observasi dan
penggunaan APD kurang pemberian hasil lab, SOP telususr dokumen
tertib, penyimpanan reagensia penyimpanan reagensia
kurang baik, penyerahan hasil
lab masih lebih dari waktu
yang ditentukan
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Penempatan petugas tidak sesuai kompetensi
2. Masih terpengaruh kebiasaan lama, semua tindakan harus sesuai dengan SOP yang
dibuat
3. Pemberian hasil laboratorium dievaluasi ketepatan waktunya
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Tempatkan petugas sesuai kompetensi dan segera dibuatkan SK penanggung jawab
ruangan
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP dibaca sebelum bekerja dan implementasikan
3. Pemeberian hasil laboratorium dan analisis dan evaluasi
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
1. Selalu gunakan APD pada saat melakukan kegiatan
2. SOP harus ada ditempat yang mudah dilihat, diambil agar saat petugas lupa bisa
mengambil dan membaca saat bertugas
3. Evaluasi pemberian hasil laboratorium kepasien secara priodik
Unit kerja : Unit Auditor: Auditee :
Laboratorium Agustinus
 Tanggal 13 Mei 2022 Simanjuntak
Rouli siahaan

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Penempatan petugas tidak sesuai Unit : Rekam medik
kompetensi, SK penanggung jawab dan pendaftaran
ruangan, pendaftaran, penyampaian
hak dan kewajiban pasien, penyediaan
rekam medis dan pengisianrekam
medis
Kriteria audit Permenkes No 55 tahun 2013, standar akreditasi bab 7.1.3,
SOP penyediaan rekam medis, SOP pengisian rekam medis
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Penempatan petugas tidak SK penanggung jawab ruangan tidak Wawancara,
sesuai kompetensi , SK dapat ditunjukkan, petugas yang observasi dan
penanggung jawab ruangan direkam medis adalah perawat. telususr dokumen
tidak ada, tindakan SOP pendaftaran, penyampaian hak
pendaftaran, penyediaan dan dan kewajiban pasien
pengisian rekam medis masih Penyediaan dan pengisian rekam
berjalan kurang baik medis tidak ada
Pemberian informasi hak dan Pengisian rekam medis dengan buku
kewajiban pasien harus register pasien tidak sinkron
dipahami
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Penempatan petugas tidak sesuai kompetensi dan tidak memiliki SK penanggung
jawab ruangan
2. Masih terpengaruh kebiasaan lama, belum membuat SOP pendaftaran, penyediaan dan
pengisian rekam medis
3. Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien tidak dilakukan evaluasi
keberhasilannya
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Tempatkan petugas sesuai kompetensi dan segera dibuatkan SK penanggung jawab
ruangan
2. Setiap tindakan harus sesuai SOP, segera dibuat dan dibaca sebelum bekerja dan
implementasikan
 3. Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien disertai bukti informasi, analisis dan
evaluasi
4. Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
1. SK penanggung jawab ruangan harus ada
2. SOP harus ada ditempat yang mudah dilihat, diambil agar saat petugas lupa bisa
mengambil dan membaca saat bertugas
3. Evaluasi pemberian informasi hak dan kewajiban ke pasien secara periodik
Unit kerja : Unit rekam Auditor: Auditee :
medik dan pendaftaran Jernita Tambunan

Tanggal 31 Januari 2022

 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses  Penempatan petugas tidak Unit : Farmasi
sesuai kompetensi
 Penyimpanan obat
 Pemberian obat kepada pasien
dan pelabelan
 Waktu tungu pemebrian obat
kepada pasien dan
Formularium obat
Kriteria audit Ppermenkes No 75 tahun 2014, SOP penyimpanan obat, SOP
pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, SOP waktu
tunggu pemberian obat kepada pasien, dan Formularium obat
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
 Penempatan petugas Ada formularium obat, SK penugasan Wawancara,
yang tidak sesuai petugas farmasi, ada SOP observasi dan
kompetensi penyimpanan obat, SOP pemberian telususr dokumen
 Dosis dan frekuensi obat kepada pasien dan pelabelan,
penggunaan obat SOP waktu tunggu pemberian obat
belum mampu
dijelaskan dengan
baik
 Waktu tunggu
pemberian obat masih
melebihi waktu tungu
yang ditentukan dan
isi formularium obat
kurang di pahami
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada unit ruang farmasi adalah penempatan petugas yang tidak
sesuai kompetensi, pemahaman formularium obat yang kurang, prosedur penyimpanan obat,
pemberian obat kepada pasien adalah penerapan SOP yang belum maksimal , hal ini
disebabkan karena SOP tidak dikuasai dan sering tidak dibaca saat implementasi pada pasien
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Tempatkan petugas yang sesuai kompetensi, pelatihan untuk petugas formularium agar dapat
memahami formularium obat.
Terapkan SOP tiap melakukan tindakan penyimpanan obat,pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan, dan waktu tunggu pemberian obat kepada pasien baca satu persatu tindakan yang
dalam SOP, jika belum hafal SOP bisa dipasang pada dinding yang mudah terlihat dan mudah
terbaca.
Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar pelaksanaan kegiatan farmasi berjalan dengan baik maka sebaiknya petugas Farmasi
harus sesuai kompetensinya.
Dan proses penyimpanan obat, pemberian obat kepada pasien dan pelabelan tidak
menimbulakn dampak yang dapat menurunkan mutu maka seharusnya dilakukan sesuai SOP,
lakukan revisi terhadap SOP bila tidak sesuai
Unit kerja : Unit Farmasi Auditor: Auditee :
Belvinaria
simatupang
Tanggal 05 Juni 2022
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses Prosedur Triase unit pelayanan Unit : Pelayanan
tindakan tindakan
Kriteria audit Standar akreditasi Bab 7.2.3.1
Bagan I : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti- bukti obyektif Metode audit
Prosedur triase, informed Ada SOP namun masih ada bagian Wawancara,
consent, kepatuhan hand yang tidak sesuai dengan observasi dan
hygiene, dan penggunaan implementasi, ada garis triase pada telususr dokumen
APD belum dilaksanakan lantai ruang tindakan, ada APD, Hand
sesuai SOP, sebagian besar hygiene ada didekat pintu masuk
terlaksanan. ruang tindakan, informed consent ada
diruangan
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan (Bagaiamana/ mengapa hal ini bisa terjadi?)
Permasalahan yang terjadi pada uni ruang tindakan pada prosedur pelaksanaan triase,
penggunaan APD, pengisian informed consent, dan kepatuahn penggunaan hand hygiene
adalah penerapan SOP yang belum maksimal, hal ini disebabkan karena SOP tidak dikuasai
dan sering tidak dibaca saat implementasi pada pasien
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Terapkan SOP tiap melakukan tindakan prosedur triase, penggunaan APD, Pengisian informed
consent dan kepatuhan menggunakan hand hygiene, baca satu persatu tindakan yang ada
dalam OP jika belum hafal SOP bisa dipasang pada dinding yang mudah terlihat dan mudah
terbaca
Waktu perbaikan satu bulan monitoring dan penyelesaian
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:
Agar tidak terjadi lagi kesalahan prosedur triase, penggunaan APD, Pengisian informed
consent dan kepatuhan menggunakan hand hygiene maka sebaiknya SOP dibaca tiap hari
sebelum pelayanan dimulai, buat jadual reading untuk tiap anggota di unit pelayanan tindakan
mendapat giliran baca, terapkan tiap selesai membaca SOP
Unit kerja : Unit pelayanan Auditor: Auditee :
tindakan Tiomala Siburian
 Tanggal 18 Maret 2022

Foto audit internal