DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................... 1
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................3
A. Latar Belakang..............................................................................3
B. Ruang Lingkup..............................................................................9
C. Tujuan........................................................................................... 9
D. Landasan Hukum Dan Acuan........................................................ 9
E. Istilah Dan Difinisi...................................................................9

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN.....................................................................................11
A. Persyaratan Umum........................................................................ 11
B. Pengendalian Dokumen................................................................. 11
C. Pengendalian Rekam Implementasi................................................ 16

BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN........................... 17

A. Komitmen Manajemen................................................................... 17
B. Fokus Pada sasaran/Pasien........................................................... 17
C. Kebijkan Mutu............................................................................... 17
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu................................................................................. 17
E. Tanggung Jawab , Wewenang Dan Komunikasi............................. 18
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu.... 18
G. Komunikasi............................................................................. 19

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN............................................................ 20

A. Umum........................................................................................... 20
B. Masukan Tinjauan Manajemen...................................................... 22
C. Keluaran Tinjauan Manajemen...................................................... 24

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA...................................................... 25

A. Ketersediaan Sumber Daya............................................................ 25
B. Sumber Daya Manusia.................................................................. 25
C. Infrastruktur/ Sarana Kerja.......................................................... 26
D. Lingkungan Kerja.......................................................................... 26

1
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN............................................. 27
A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )................ 27
B. Pelayanan Klinis ( UKP).................................................................. 35

BAB III PENUTUP............................................................................. 39

DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu.................................................................... 4
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu..................................................................... 4
Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan....................................................... 5
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Tranportasi, Komunikasi Dan Promkes........... 5

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Struktur Organisasi............................................................. 7

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil UPT. Puskesmas Sipultak
A. Gambaran Umum UPT. Puskesmas sipultak
1) Kondisi Geografis
a) Batas Wilayah
UPT Puskesmas Sipultak terletak Kecamatan pagaran
.Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat. Batas
wilayah kerja Puskesmas Sipultak adalah sebagai berikut
(1) Sebelah Utara : Kecamatan Lintong nihuta
(2) Sebelah Selatan :Kecamatan Sipaholon
(3) Sebelah Timur :Kecamatan Siborong-borong
(4) Sebelah Barat :Kecamatan Parmonangan

b) Luas Wilayah
Secara administrasi pemerintahan, Luas wilayah Kerja

UPT.Puskesmas Sipultak 138,05 Km2. Wilayah kerja UPT Puskesmas

Sipultak meliputi 6 Desa, yaitu :

1. Sipultak, dengan luas 6,03 Km2

2. Sipultak Dolok, dengan luas 6,32Km2

3. Dolok Saribu, dengan luas 19,00 Km2

4. Lumban Silintong, dengan luas 15,00 Km2

5. Simamora Hasibuan, dengan luas 12,14 Km2

6. Hasibuan, dengan luas 12,31 Km2

3
 2) Kependudukan
Secara demografis, penduduk di wilayah kerja UPT.
Puskesmas Sipultak adalah 19.558jiwa yang terdiri dari laki-
laki 9.294 jiwa dan perempuan10.264 jiwa.

3) Data Umum UPT. Puskesmas Sipultak

a) Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
(1) Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 10 buah,
Posyandu didistribusikan berdasarkan kriteria
posyandu, sebagai berikut :
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja
Puskesmas
Sipultak
No
Kriteria Jumlah Nama Posyandu
.
1 Mandiri 0 -
2 Purnama 0 -
3 Madya 6 -
Sumber : Data Primer

(2) Posyandu Lansia

Puskesmas Sipultak memiliki 6 Posyandu Lansia.

Tabel 1.2 Jumlah dan Jadwal Posyandu Lansia di Wilayah Kerja

UPT.Puskesmas Sipultak

NO DESA ALAMAT WAKTU PETUGAS

1. Sipultak Dolok Desa Sipultak Senin Arta

Dolok
Minggu II Manalu

2. Simamora - Kamis Enny

Hasibuan
Minggu Purba

I,III

3. Lumban - Rabu Romauli

Silintong
Minggu II Siringo-

4
 ringo

4. Dolok Saribu - Rabu

Kesmiran
Minggu III

Manalu

5. Sipultak - Senin Resdika

Minggu IV Rajagukguk

6. Hasibuan - Minggu Ruth

Minggu III Hutajulu

Jumlah Posyandu = 6 posyandu

Sumber : Data Primer

b) Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah
(2) Puskesmas Pembantu : 2 buah
(3) Rumah Dinas : 1 buah

c) Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 1.3Jumlah Tenaga Kesehatan UPT.Puskesmas Sipultak yang Aktif

No Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Jumlah Dokter Umum 1

2 Jumlah Farmasi 1

3 Jumlah Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM) 1

4 Jumlah DIV Kebidanan 1

5
 5 Jumlah DIII Kebidanan 30

6 Jumlah Bidan 6

7 Profesi Keperawatan (Ners) 1

8 Jumlah D3 Keperawatan 9

Jumlah 50

Sumber : Data Primer

Selain tenaga kesehatan, UPT. Puskesmas Sipultak juga memiliki

tenaga pendukung kesehatan dari masyarakat yang ikut berpartisipasi

dalam penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di wilayah kerja UPT

Puskesmas Sipultak, yang dapat dilihat pada tabel 4 di bawah ini:

Tabel 1.4 Tenaga Pendukung Kesehatan UPT. Puskesmas Sipultak

Tahun 2019

No Tenaga Pendukung Kesehatan Jumlah

1 Kader 50

UPT. Puskesmas Sipultak adalah bangunan permanen

berlantai 1, yang didalamnya terdapat ruang administrasi, ruang

pelayanan, ruang tunggu, gudang obat, dll, yang dijelaskan dalam

tabel 5 di bawah ini :

Tabel 1.5 Fasilitas Gedung UPT. Puskesmas Sipultak Tahun 2019

No Fasilitas Gedung Jumlah

1 Loket Pendaftaran 1

2 Ruang Tunggu 1

3 Ruang Umum 1

4 Ruang Gigi 1

6
 5 Ruang KIA / KB 1

6 Ruang Rujukan 1

7 Ruang Emergensi 1

8 Ruang Imunisasi 1

9 Ruang Kepala Puskesmas 1

10 Ruang Adminstrasi 1

11 Ruang Konsultasi 1

12 Ruang Menyusui 1

13 Apotek 1

14 Ruang Gizi 1

15 Laboratorium 1

16 Gudang 1

17 Kamar Mandi 2

18 Gudang Obat 1

19 Dapur 1

20 Aula (Ruang Pertemuan) 1

Untuk melancarkan program dan pelaksanaan kegiatan di UPT.

Puskesmas Sipultak, selain sarana juga dibutuhkan prasana yang terbagi

menjadi beberapa bagian sebagai berikut :

1. Prasarana administrasi antara lain : meja, kursi,tempat

tidur,lemari arsip, komputer, kartu berobat pasien, buku catatan

7
 arsip, kartu laporan, formulir kegiatan lapangan, buku laporan

kegiatan, kartu KIA / KB.

2. Prasarana immunisasi antara lain : Lemari Pendingin, cold chain,

cool box, vaksin BCG, vaksin DPT-Hb-Hib, vaksin Polio, vaksin

Campak, spuit.

3. Prasarana alat- alat Kesehatan antara lain:

a. Alat – alat pemeriksaan kesehatan umum

b. Alat – alat pertolongan persalinan

c. Alat – alat P3K

d. Timbangan Bayi dan dewasa

e. Dental Unit Chair

f. Alat – alat perawatan gigi

g. Alat – alat laboratorium sederhana

4. Prasarana Obat- obatan yang bersumber dari alokasi APBD, BPJS

Untuk mendukung segala kegiatan di UPT. Puskesmas Sipultak,

maka Puskesmas menggunakan sumber anggaran yang bersumber dari :

1. Biaya Operasional Kesehatan (BOK)

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

3. AnggaranPendapatan Belanja Daerah Kabupaten Tapanuli Utara

(APBD)

d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi

Kesehatan
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan
PromosiKesehatan UPT. Puskesmas Sipultak
No. Sarana Jumlah (Unit)
1 Ambulance 1
4
2 Sepeda Motor
3 Telepon 0
4 Komputer 1
0
5 Laptop
6 LCD Proyektor 1

8
 7 Screen 0
1
8 Sound System
9 Tape Recorder 1
10 Sterilisator 0
0
11 Incinerator
7
JUMLAH
Sumber : Data Primer

a. Visi dan Misi UPT. Puskesmas Sipultak

Visi UPT. Puskesmas Sipultak :
“Menjadi pusat pelayanan kesehatan yang profesional ,bermutu,
berdedikasi menuju masyarakat yang sehat ”.

Misi UPT. Puskesmas Sipultak:

1. Meningkatkan kwalitas petugas kesehatan yang professional dan
berkomitmen tinggi .
2. Puskesmas Sipultak menjadi pusat pelayanan yang
terjangkau ,secara efesian dan efektif .
3. Melibatkan peran serta kader dan masyarakat dalam
terwujudnya pelayanan kesehatan diwilayah Puskesmas Sipultak

b. Struktur Organisasi UPT. Puskesmas Sipultak:

Gambar 1.1
Struktur Organisasi UPT. Puskesmas Sipultak

c. Motto UPT. Puskesmas Sipultak:

“ Berubah kearah yang lebih baik dengan melayani sepenuh hati

d. Tata Nilai UPT. Puskesmas Sipultak:

S : senyum, sapa, salam
I : inovati
P : professional
U : ulet
L : loyal
T : terampil
A : adil
K : konsekuen

9
 2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT. Puskesmas
Sipultak berkomitmen “Kami bangga melakukan perubahan
untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
Sipultak.”
b. Menetapkan kebijakan mutu UPT. Puskesmas Sipultak sebagai
berikut:
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
secara kontiniu dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil
pencapaian
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Meliputi : P2P, Kesehatan Lingkungan, Promosi Kesehatan, Gizi,
Perkesmas, KIA/KB yang bersifat UKM)
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan( Pelayanan
Klinis ) meliputi :
1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis ( poli Umum, poli gigi, KIA, IVA,
Imunisasi, Konseling Gizi)
3) Unit Pelayanan penunjang ( Farmasi dan Laboratorium
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan
SDM), sarana prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang meliputi
dari upaya kesehatan masyarakat yang meliputi Upaya Promosi
Kesehatan, Upaya P2P, Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya KIA &
KB, Upaya Kesehatan Lingkungan, dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.

10
C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan
diberlakukan di Puskesmas Sipultak.

D. Landasan Hukum dan Acuan

a. Landasan Hukum :
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
11. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi
12. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
b. Acuan :Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2015

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan
pencapaian hasil dari yang direncanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai
dan sumber daya yang dipakai
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara
menyeluruh sebuah organisasi yang terkait dengan mutu seperti
yang dinyatakan secara formal oleh pemimpin puncak.
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat
telah dipenuhinya persyaratan pelanggan

11
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidak
sesuain yang ditemukan
7. Pelanggan : orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem
manajemen mutu suatu organisasi
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang
difokuskan ke penetapan sasaran mutu dan merincikan proses
operasional dan sumber daya terkait yang diperlukan untuk
memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan
jasa yang diperlukan untuk mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau
saling interaksi yang mengubah masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang
dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan
sumber daya yang diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan
kapan pada suatu proyek, produk, proses atau kontrak tertentu
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai, atau
dituju, berkaitan dengan mutu.
15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk
mengarahkan dan mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan
proses pelayanan rawat jalan sehingga dapat memberikan pelayanan
yang memenuhi persyaratan pasien dan peraturan perundang-
undangan
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak
dikehendaki
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki

12
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT. Puskesmas Sipultak menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa
SK; (2)dokumen level 2, pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level
3, standard operational procedure; (4) dokumen level 4, rekaman-
rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.
Pengendalian dokumen di UPT. Puskesmas Sipultak dibagi menjadi
dua yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian
dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit
Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai
berikut :
Format : 440.TU.X.XXXX.XX

13
 Contoh Format : PKM. TU. I. 2019. 01
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas
(Januari)
2019 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
1 : Nomor Urut Surat Masuk

2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas
yang langsung dibukukan kedalam buku agenda surat
masuk. Kemudian diteruskan ke Koordinator Tata Usaha.
Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang diteruskan ke Pimpinan
Puskesmas Sipultak. Setelah Pimpinan mengisi disposisi
dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan
(diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan
ditempelkan di papan informasi Puskesmas/disampaikan
dalam komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas
baik dalam berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 445/ XXX/ YY.Z
Contoh Format : 445/ 01/M.A
Keterangan
445 : Nomor Kode Puskesmas Sipultak
XXX : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
YY : Kode Sipultak
Z : Kode Sekretariat dan Bidang/Program

14
 Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)
a) A : - Program terkait urusan Umum
- Kepegawaian
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan
keuangan
b) B : - Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
c) C : - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia
Kesehatan(Merujuk ke Bidang PSDMK Dinas
Kesehatan)
d) D : - Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
e) E : - Program terkait urusan penanggulangan Masalah
Kesehatan
f) F : - Program terkait urusan Farmasi
g) G : - Program terkait urusan pelayanan laboratorium

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh
Koordinator TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan
Puskesmas untuk di cek (Merubah/ Menambah jika ada)
selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan Puskesmas.
Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku
eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk
status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien
Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal
kunjungan.

15
 2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2)
tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat
masuk, folder surat keluar.

d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi

penomoran dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan
akreditasi.Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen
internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
yang meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka
acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam
pembuatan dokumen internal yang bersumber dari Undang-
undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang
berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai
dengan tanggal mulai berlaku dokumen dan dimulai dari
kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya Kelompok
Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII,
dan IX UKP.

16
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : Nomor 01 Tahun 2019

Keterangan :
440 : Kode Puskesmas
01 : Nomor urut Sk
SK : Surat Keputusan
Admen : Pokja
II : Bulan

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : 440/01/SOP-ADMEN/Pusk/II/2019

Keterangan :
440 : Kode Puskesmas
01 : Nomor urut SOP
SOP : Standar Operasional Prosedur
Admen : Pokja
II : Bulan

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi

Bab :
Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
UKP : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (Admen /I)
Bab II : (Admen/II)
Bab III : (Admen/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : (UKM-P/IV)
Bab V : (UKM-P/V)
Bab VI : (UKM-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan
ditambahkan upaya (contoh upaya KIA= UKP-KIA,
Program promkes = P-Promkes, dan lain- lain),

Contoh Format : U-KIA/IV/SOP/2017/005

(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, IV: Bab IV,
SOP: Standar Operasional Prosedur: /2017 :tahun
2017, 005: Nomor urut SOP),

(3) Kode Bab Pelayanan klinis (UKP)

Bab VII : (UKP/VII)
Bab VIII : (UKP/VIII)
Bab IX : (UKP/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan
ditambahkan Layanan (contoh : Layanan klinis
Laboratorium= UKP-Lab,
Layanan klinis Farmasi = UKP -Far, dan lain- lain),
Contoh Format :UKP-Layanan/VII/SOP/2017/005
(U: Kode Pelayanan Y, Layanan: Laboratorium :Lab,
Farmasi : Far, IV: Bab IV,SOP:

17
 Standar Operasional Prosedur: /2015:tahun 2015,
005: nomor urut SOP),

(4) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur: SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan

penomoran yang berlaku dan diurutkan sesuai dokumen
terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen
yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap
disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah
dikoreksi oleh tim akreditasi.

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan
Puskesmas.

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan
disimpan pada masing – masing kelompok pelayanan dengan
diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali,
yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen,
copy ke- dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMIN
Warna Map Dokumen : Biru (di satukan per kriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

2) UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah Muda

3) UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan

oleh ketua tim Admen

18
 f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi
penomoran dokumen akreditasi.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam
satu buku seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal,
buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku
akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy
ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

19
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan UPT. Puskesmas Sipultak , Penanggung Jawab
Manajemen Mutu, penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh Staff Puskesmas
Sipultak bertanggung jawab untuk melaksanakan semua ketentuan
yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPT.Puskesmas Sipultak dilakukan
dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh Staff UPT. Puskesmas Sipultak berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang mengacu padastandar kinerja/standar
pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Tapanuli
Utara yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :

20
 1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku sdm pemberi layanan klinis
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien
(KTD, KPC, KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi
klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Sipultak
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara
Nomor ............. Tahun ........... tentang Organisasi Dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Tapanuli Utara (Lembaran Daerah Kabupaten
Tapanuli Utara Tahun ............... Nomor ............, Tambahan
Lembaran Daerah Tapanuli Utara Nomor .................) Kepala
Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam
uraian tugas ( terlampir )
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan
dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
kemampuan finansial Puskesmas
c. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di UPT. Puskesmas
Sipultak Kabupaten Tapanuli Utara maka:
Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang menetapkan,
memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan
Sistem Menajemen Mutu
Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP / Penanggung Jawab
Program/poli/unit penunjang / dan sluruh karyawan dapat memprakarsai

21
pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan
mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan
dengan penerapan sistem manajemen mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan UPT. Puskesmas Sipultak menunjuk seorang penanggung
jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Sipultak yang meliputi :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem
manajemen mutu berjalan sesuai yang diharapkan.
3. Memastikan kesadaran seluruh Staff Puskesmas Sipultak terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya minibulanan,
briefing pagi, diskusi dan koordinasi, Telepon,SMS, memo/Disposisi.
2. Eksternal

Dilakukan dengan cara lokakarya mini triwulan, penempatankotak

saran, website, MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).

22
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai akreditasi Puskesmas.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi di Puskesmas
Siborongborong terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai
pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

2. Tujuan
Tujuan dilakukannnya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk
melakukan perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu
dan kinerja, serta operasionalisasi system manajemen mutu dan system
pelayanan dalam memberikan pelayanan dan produk kepada
pelanggan/masyarakat yang ada di wilayah kerja UPT.Puskesmas Sipultak.
Kemudian permasalahan tersebut dibahas dan ditindak lanjuti.
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada
komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan

Sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang

dihasilkan dalam pertemuan.

3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di
UPT.Puskesmas Sipultak sebagai berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang
dalam pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan,
undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system
manajemen mutu maupun system pelayanan.

23
 g. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif maupun perubahan pada system manajemen mutu
maupun system pelayanan.
Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas
direkomendasikan ke Dinkes atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.
h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya
dan diputuskan oleh Pimpinan Puskesmas.
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan
hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang
belum terselesaikan.

4. Tanggung Jawab
a. PimpinanUPT. Puskesmas Sipultak
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran-saran perbaikan untuk peningkatan sistem
manajemen mutu.
3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Wakil Manajemen Mutu UPT. Puskesmas Sipultak
1) Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas
2) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
3) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan.
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pelanggan.
c. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Koordinator TU
dan Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana, menindak
lanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalahsebagaiberikut:
a. Wakil Manajemen
Mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan siapasaja yang
akan diundang
b. Wakil Manajemen Mutu mengundang peserta pertemuan
c. Wakil Manajemen Mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Wakil Manajemen Mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Wakil Manajemen Mutu Melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
24
 f. Wakil Manajemen Mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen
mutu
6. Kebijakan
Pimpinan UPT Puskesmas Sipultak Menetapkan dan melaksanakan
Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam
bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara : Menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan
kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
(dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara,
pemeriksaan, pengukuran dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis,
objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai
atau manfaat dengan menggunakan instrumen audit internal.

2) Umpan balik pelanggan

Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi
keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran
hasil survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui
pertemuan lintas sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan
harapan pelanggan.
3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK,
pedoman mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan
kriteria. Hasil pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang
telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Tapanuli Utara dan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan
keselamatan pasien.
4) Pencapaian Sasaran Mutu
Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah
ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM
maupun UKP.
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam
target indikator

25
 b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerjayang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang
tidak dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah
tersebut dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara dan
stakeholder terkait.
7) Perubahanterhadap Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang
memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
Sasaran mutu adalah semua karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan
pelanggan/ masyarakat.Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari
kebijakan dan sasaran mutu yang lampau.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/
SistemPelayanan
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan
memberikan dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada,
bila diperlukan perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem
manajemen mutu tersebut.

C. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

meliputi :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di UPT.Puskesmas
Sipultak menjadi lebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul
dalampelayanan tidak terulang kembali.
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk
dilakukan upaya perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan
atau upaya lainnya yang tidak terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara.

26
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENGELOLAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka

UPT.Puskesmas Sipultak memastikan sumber daya yang dimiliki dapat
dikelola dengan baik. Sumber daya tersebut berupa sumber daya manusia,
dana sesuai anggaran yang di tetapkan , sumber daya dalam bentuk
infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.

1. Ketersediaan Sumber Daya

a) Puskesmas Sipultak menetapkan dan ketersediaan sumber daya yang

dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem
Manajemen Mutu ini.

b) Puskesmas Sipultak wajib tersedia SDM ntuk melangsungkan

manajemen mutu.

2. Sumber Daya Manusia

a) Puskesmas Sipultak menetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri

dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur
dengan satuan waktu) bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan
wewenangnya.

b) Puskesmas Sipultak mengusulkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten

Tapanuli Utara untuk pelatihan atau kegiatan lain sebagai pemenuhan
kebutuhan atau peningkatkan kompentensi staf, baik diselenggarakan
secara mandiri atau oleh pihak luar.

c) Puskesmas Sipultak menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut

diatas melalui contohnya melalui kepatuhan terhadap SOP, audit
internal, survey kepuasan pelanggan.

d) Puskesmas Sipultak melalui berbagai kesempatan akan mendorong

setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam
mencapai sasaran mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi
dengan tugas dan wewenangnya.

e) Puskesmas Sipultak memelihara rekamanan mengenai pendidikan,

pelatihan, dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

3. Infrastruktur/Sarana Kerja

27
 a) UPT. Puskesmas Sipultak menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan pelayanan puskesmas, terdiri dari:

1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel,

komputer)

2. Peralatan yang dipakai dalam proses pelayanan puskesmas (misal:

tensimeter, timbangan)

3. Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, telepon)

b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan

yang ada di setiap unit

c) Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur

Pembelian/Permintaan Barang

d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan

4. Lingkungan Kerja

a) UPT. Puskesmas Sipultak menetapkan dan mengelola lingkungan kerja

yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan
aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R

sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R
( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)

28
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses,
danPengukuranKinerja.
a. Perencanaan UpayaKesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat selama satu tahun ( RUK tahunan)
kemudian dirinci dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai
oleh BOK , JKN dan Operasional Puskesmas yang bersumber APBD.

b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat

Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua
desa diwilayah Puskesmas Medan dan jaringannya ( Pustu), sehingga
di harapkan semua masyarakatnya mudah mengakses program-
program UKM.

c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja

Selama Setahun dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran
dilakukan setiap bulan.

Tabel Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat UPT.

Puskesmas Sipultak tahun 2019 :

Instrumen Indikator Prioritas menilai kinerj a

Jenis UKM Kriteria Indikator Nilai Keterangan

Kesehatan Infut Ketersediaan tenaga 100%

Ibu dan anak bidan di semua
desa

Ketersediaan tenaga Sesuai

bidan di puskesmas persyaratan
Permenkes no
75/2014
Proses

Kepatuhan 93%
pelayanan ANC
sesuai prosedur 5
(?) T

Pelaksanaan 80 %
pelayanan KIA di

29
 posyandu sesuai
jadwal

Pelaksanaan 93%
Imunisasi TT

Pelayanan Nifas 89%

sesuai prosedur

Pelayanan neonatus 89%

sesuai prosedur

output

Cakupan peserta 75 %
KB aktif

Cakupan K 1 93 %

Cakupan K 4 93 %

Pertolongan nakes 89 %

Cakupan pelayanan 89 %
nifas

Cakupan 89 %
kunjungan bayi

Cakupan 85 %
kunjungan balita

Pelayanan Infut Ketersediaan 100 %

Gizi Tenaga gizi sesuai

PMK no 75/2014

Proses Balita gizi buruk 100%

yang mendapat
perawatan

Pelaksanaan klinis
konsultasi gizi
sesuai dengan
prosedur

Pelaksanaan
posyandu
(penimbangan
balita)sesuai
dengan rencana

Output Cakupan pemberian 100 %

makanan
pendamping ASI
pada usia 6-24
bulan

30
 Cakupan klinik
konsultasi gizi

Pencapaian SKDN

Pencegahan Proses Penderita DBD yang 100 %

penyakit ditangani

Output AFP rate per 1000

penduduk< 15
tahun

Penemuan 90 %
penderita
pneumonia balita

Penemuan pasien 8,3 %

baru TB BTA Positif

Penmuan penderita 90 %
diare

Cakupan 100 %
desa/kelurahan
yang mengalami
KLB yang dilakukan
penyelidikan

Epidemiologi < 24 100 %

jam

Cakupan 100 %
desa/kelurahan
UCI

Promosi Infut Ketersediaan tenaga Sesuai PMK

kesehatan promosi kesehatan 75 /2014

Ketersediaan kit 90 %
penyuluhan

Proses Pelaksanaan 90 %
kegiatan
penyuluhan
kesehatan di luar
gedung sesuai
rencana

Pelaksanaan 90 %
kegiatan
penyuluhan
kesehatan di dalam
gedung sesuai
rencana

Output Cakupan PHBS 70 %

Cakupan desa siaga 90 %

aktif

31
 Kesehatan Infut Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
lingkungan sanitarian 75/2014

Proses Pelaksanaan 90 %
kunjungan rumah
sesuai rencana

Pelaksanaan 90 %
pemantauan jentik
institusi

Pelaksanaan 90 %
pembinaan
makanan jajanan
sekolah

Pelaksanaan speksi 90 %
sanitasi sekolah

Output Cakupan 90 %
pemeriksaan TTU

Cakupan klinik 90 %
sanitasi

Cakupan inspksi 90 %
sanitasi sekolah

Cakupan 90 %
pengawasan home
industry

Cakupan 90 %
pengawasan tempat
pengolahan
makanan

Cakupan pamsimas 50 %

Cakupan 50 %
desa/kelurahan
yang melaksanakan
STBM

Promosi Posyandu 34
kesehatan
dan  Pratama  -
pemberdayaa  Madya  34
n  Purnama  -
Masyarakat  Mandiri  -

a
Pelayanan Jam buka
Klinis
08.00 s/d 13.30 wib buka pagi 100%
Pendaftaran
13.30 s/d 19.00 wib istirahat

19.00 s/d 08.00 wib sore setiap

hari

32
 Kepuasan pelanggan 75%

Jam Pelayanan : 100%

Rawat jalan 08.00 s/d 13.30 wib buka pagi

13.30 s/d 19.00 wib sore

19.00 s/d 08.00 wib malam setiap

hari

Pemberi pelayanan dokter 80%

Kepuasan pelanggan 80%

Pemeriksaan Pemberi pelayanan bidan , 80%

minimal D3 kebidanan
Kehamilan
Kepuasan pelanggan 80%

Klinik KB Tindakan KB KMJP dilakukan 100%

oleh dokter atau bidan terlatih

Kejadian efek samping KB yang 100%

ditangani

Farmasi Tidak ada kesalahan pemberian 100%

obat

Penulisan resep sesuai 100%

formularium

Kepuasan pelanggan 80%

Rekam Medis Kelengkapan rekam medis tidak adanya

kehilangan rekam
medis

Laboratorium Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium

Kepuasan pelanggan 80%

2. Proses yang berhubungandenganSasaran :

a. Penetapan Persyaratan Sasaran

Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan
sasaran program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi
serta pendekatan sasaran riil.

b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran

33
 Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan
dengan jumlah penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP
atau sekurang-kurangnya telah berdomisili selama 6 bulan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di
tempat-tempat kegiatan (Posyandu,Posbindu), memberikan
Undangan kegiatan, melalui telepon, website Puskesmas Sipultak.
3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan, ATK dan BHP Pengelola Program
membuat permintaan kepada bendahara barang melakukan Prosedur
Pembelian sesuai dengan SOP.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses PenyelenggaraanUpaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di Puskesmas Sipultak dan
Penanggung Jawab masing-masing pelayanan ( program)
ditentukan melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sipultak
tentang “JENIS-JENIS PELAYANAN, PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN URAIAN TUGAS “.
b. Validasi Proses PenyelenggaraanUpaya
Validasidilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil
pelaksanaan Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. IdentifikasidanMampuTelusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola
program dan dilnjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan
dengan stakeholder terkait.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah
ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwalyang telah disepakati,
memenuhi ketentuan yang berlaku.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat
parkir.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
Semua pengelola program dalam pelayanan melakukan wajib
memakai APD sesuai SOP yang ditetapkan.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

34
 a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran
melalui pencapain dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan
tindak lanjut.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian Kotak saran, menulis di papan saran yang telah
disediakan di Puskesmas Sipultak, Kuiseoner kepuasan
pelanggan sekali setahun, instrument kajian peluang perbaikan
pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara
periodik sesuai dengan kententuan teknis program dimana
program/kegiatan yang diaudit program/kegiatan yang tidak
mencapai target dan adanya keluhan dari sasaran.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan
melalui Lokakarya Mini Bulanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui
ketercapaian sasaran program,kemudian dilakukan analisa dan
membuat rencana tindak lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku
yang ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan / Program yang belum mencapai target menjadi prioritas
untuk perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
f. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat
rencana kegiatan yang mempunyai daya ungkit untuk
meningkatkan kinerja dengan cara kunjungan rumah.
g. Tindakan Preventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat
pencapaian kinerja.

B. Pelayanan Klinis (UKP)

35
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan
mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.

- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan

pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.

- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa

pemeriksaan laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan
juga ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke
fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan pkm sesuai dengan
permenkes no 75 tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada seperti JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang
diberikan kepada pelanggan.
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit
pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan
SOP oleh tim Audit internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit
pelayanan ; inform consent ; SOP pelayanan klinis.

36
 d. Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36
tahun 2004.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register
pelayanan dan rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC ,
KPC, dan KNC. Upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan , dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindaklanjuti.
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan
menilai tergantung jumlah pasien di pkm tersebut. Juga dengan
pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui Kotak saran dan
kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan
SOP melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
- Dengan merujuk pada BAB III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko
yang mungkin terjadi di masing – masing unit layanan dan
lingkungan Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayan medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Risiko
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui
Kotak saran dan kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui Kotak saran dan kuisioner.

37
 2) Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan
SOP oleh tim Audit internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.

- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.

c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .

- Dilakukan identikasi permasalahan.

d. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
f. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan
yang dilakukan.

38
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan pedoman manual mutu UPT.Puskesmas

Sipultak ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen
mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas Sipultak dapat
berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. Bahwa Pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas Siborongborongdilakukan dengan berorientasi
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Sipultak diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
Puskesmas Sipultak senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring ,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan
akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

39
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
UPT. PUSKESMAS SIPULTAK

TAHUN 2018

40