FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : . 3 / . 11./ 2021. Diisioleh : Petugas PTM

Nama Puskesmas Puskesmas Labbo
Kode Wil/Puskesmas :Puskesmas Labbo 03221001
Alamat : Jl.Cengkeh Kel Desa Labbo Kec.Tompobulu
Kab.Bantaeng .Prov. Sulawesi-Selatan
Telp………………….……………… Fax ….………………email. puskesmaslabbo532@gmail.com

TipePuskesmas : Non Perawatan .

TempatTidur : 6
Hari pelayanan : .6 hari/ minggu
JumlahPenduduk : .15.542 orang
Luas wilayah kerja : 48,9 km2

1. Data SDM

Jenis SDM Jumlah

a. Dokter 2
b. Perawat 16
c. Bidan 39
d. Petugaskesehatankomunitas/ penyuluhkesehatan 2
e. Ahli gizi 3
f. Epidemiolog 0
g. Konselor/Psikolog 0
h. Dokter Gigi 1
i.
j. Tenaga lainnya :
…………………………..

1
2. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM

1) Poster ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan : Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2) Lembar balik ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan : Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3) Banner ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4) Leaflet ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

5) Film / Video PTM (tersedia / tidak)

Jika Ya, sebutkan : Tidak
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

6) Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2
3. PengendalianFaktorRisiko PTM
1) Ketersediaanmateri, informasi dan edukasi PTM

Materi Ada Tidak

- Upaya Berhenti merokok 

- Gizisehat dan seimbang 
- Menghindarialkohol 
- Aktivitasfisik / olah raga 
- Penangananmandiri diabetes dan 
penyakitkroniklainnya
- Faktorrisikokankerpayudara dan 
leherrahim dan caramendeteksinya
- Materi lainnya, sebutkan : 

2) Penerapan Kawasan TanpaRokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR

No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*) 10
2. Tempat Kerja 22
3. Tempat Belajar Mengajar 44
4. Tempat Bermain anak 19
5. Fasilitas Umum 9
6. Angkutan Umum 9
7. Tempat Ibadah 36
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

4. PemanfaatanLayanan PTM

No KegiatanPengendalian PTM Jumlah total satutahun

1. Jumlah total kunjungan Puskesmas 1.974
2. Jumlah total kunjungan PTM 1.200
3. Jumlah penyuluhan PTM 7
4. Jumlah rujukan PTM 0
5. Jumlah r ujuk balik PTM 0
6. Jumlah kunjungan layanan UBM*) 0
7. Jumlah klien yang berhasil berhenti merokok 0
5. Kegiatan PPTM di Puskesmas

3
 No Jenis kegiatan Jumlah pertahun
1 Penyuluhan PPTM
2 Deteksi Dini PTM 950
3 Pelatihankader
Dan lain-lain

6. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

1. Jumlah Posbindu PTM

Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : ……7……… Posbindu
Jumlah Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas : .........7.......... Kelurahan
Jumlah Kelurahan yang memiliki Posbindu PTM : .........7........... Kelurahan
Jumlah Posbindu Kit di wilayah kerja Puskesmas : ..........1..........

Jumlah Kondisi Alat

Jumlah
No Puskesmas Posbindu Posbindu
Posbindu Baik Buruk
Kit
1. Labbo 7 1 

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

4
1.Ernawaty,H.S.kep.Ns 19810518 200701 2 005 ………………….. 085348306381.

2. ………………….. …………………… ………………….. …………………