FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : . .3 / . 11. / 2021 Diisi oleh :

…………………
Nama Puskesmas : .PUSKESMAS DAMPANG …………………….…
Kode Wil/Puskesmas : .18070501…………………….…
Alamat : Jln.Parela…poros banyorang ...Kel…Gantarang Keke…
Kec…Gantarang Keke
Kab…Bantaeng.Prov……sulawesi selatan ………………............................................
Email dpghumas@gmail.com

Tipe Puskesmas : Perawatan Ya

Tempat Tidur : 10
Hari pelayanan : setiap hari (7 hari)
Jumlah Penduduk : 1784 orang
Luas wilayah kerja : …km2

1. Data SDM

Jenis SDM Jumlah

a. Dokter 2
b. Perawat 14
c. Bidan 22
d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh kesehatan 2
e. Ahli gizi 1
f. Epidemiolog 0
g. Konselor/Psikolog 0
h. Dokter gigi 1
i. Cleaning servis 2
j. Tenaga lainnya :

1
2. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM

1) Poster ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan : tidak

2) Lembar balik ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan : tidak

3) Banner ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : tidak

4) Leaflet ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : tidak

5) Film / Video PTM (tersedia / tidak)

Jika Ya, sebutkan : tidak

6) Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : tidak

3. Pengendalian Faktor Risiko PTM

1) Ketersediaan materi, informasi dan edukasi PTM

Materi Ada Tidak

- Upaya Berhenti merokok 

- Gizi sehat dan seimbang 
- Menghindari alkohol 
- Aktivitas fisik / olah raga 
- Penanganan mandiri diabetes dan 

2
 penyakit kronik lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher 
rahim dan cara mendeteksinya
- Materi lainnya, sebutkan :

2) Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR

No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*) 5 ada
2. Tempat Kerja - Tidak ada
3. Tempat Belajar Mengajar 26 Tidak ada
4. Tempat Bermain anak - Tidak ada
5. Fasilitas Umum - Tidak ada
6. Angkutan Umum - Tidak ada
7. Tempat Ibadah 25 Tidak ada
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

4. Pemanfaatan Layanan PTM

No Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun

1. Jumlah total kunjungan Puskesmas 8.887
2. Jumlah total kunjungan PTM 579
3. Jumlah penyuluhan PTM 350
4. Jumlah rujukan PTM -
5. Jumlah rujuk balik PTM -
6. Jumlah kunjungan layanan UBM*) -
7. Jumlah klien yang berhasil berhenti merokok -
5. Kegiatan PPTM di Puskesmas

No Jenis kegiatan Jumlah pertahun

1 Penyuluhan PPTM -
2 Deteksi Dini PTM 100
3 Pelatihan kader -
Dan lain-lain

6. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

1. Jumlah Posbindu PTM

Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : ……4……… Posbindu

3
 Jumlah Kelurahan /desa di Wilayah Kerja Puskesmas : ..3 Kelurahan 1 desa
Jumlah Kelurahan yang memiliki Posbindu PTM : ..3 Kelurahan 1 desa
Jumlah Posbindu Kit di wilayah kerja Puskesmas : .....1................

Jumlah Kondisi Alat

Jumlah
No Puskesmas Posbindu Posbindu
Posbindu Baik Buruk
Kit
1. Dampang 4 1 baik

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1.NUR HIKMAH HS Amd Kep ……………………

081354865487/raffasahrir132@gmail.com