UPDATE DATA PTM

FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)
DI PUSKESMAS :…………………………
KOTA BEKASI

Ctt: (karena ada rotasi & mutasi di lingkungan dinas kesehatan)

I. DATA PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas :
2. Alamat :
3. Email :
4. Telepon :

II. DATA PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN PROGRAM P2PTM

1. Nama Koordinator Program P2PTM :
2. Email Koordinator :
3. Telepon/HP Koordinator :
4. Nama Pengelola Program Kanker /IVA :
5. Email Pengelola Program Kanker /IVA :
6 Telepon/HP Pengelola Program Kanker :
7 Nama Pengelola Program Kesehatan Jiwa :
8 Email Pengelola Program Kesehatan Jiwa :
9 Telepon/HP Pengelola Program Keswa :
10 Nama Pengelola Program GIF :
11 Email Pengelola Program GIF :
12 Telepon/HP Pengelola Program GIF :
13 Nama Pengelola Program Kesgilut :
14 Email Pengelola Program Kesgilut :
15 Telepon/HP Pengelola Program Kesgilut :

*) Dilampirkan SK Kepala Puskesmas

III. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum

No Data Umum Jumlah

1 Jumlah Kelurahan /Desa
2 Jumlah Klinik Swasta
3 Jumlah Praktek dokter mandiri
4 Jumlah Posbindu PTM
A. Posbindu Umum
B. Posbindu Khusus
5 Jumlah Posbindu PTM dengan Kader Terlatih

B. Data Demografi

No Data Penduduk Jumlah

1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah Usia 15 – 59 tahun
15 – 19 tahun
20 – 44 tahun
45 – 54 tahun
55 – 59 tahun
3 Jumlah Penduduk Usia > 15 tahun
4 Jumlah Perempuan Usia 30 – 50 tahun
5 Anak usia Usia ≤ 18 tahun
6 Jumlah Usia > 60 tahun

C. Data Sekolah
 No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa
1 TK
2 SD dan sederajatnya
3 SMP dan sederajat
4 SMA dan sederajat

D. Data Tenaga Kesehatan

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter Umum di Puskesmas
4 Bidan
5 Perawat
7 Ahli Gizi
8 Epidemiolog
9 Penyuluh Kesehatan (promosi kesehatan)
10 Kesehatan Lingkungan
11 Petugas kesehatan lainnya
12 Lain-lain ...............................................

E. DATA PROGRAM P2PTM

1. Pelatihan P2PTM
Mohon diisi pada kolom yang tidak diberi warna
Jumlah
No Kegiatan Total Ket
Desa Puskesmas
A Pelatihan Posbindu
1 Tenaga kesehatan yang mendapatkan pelatihan
posbindu
2 Desa/kelurahan yang memiliki kader posbindu
terlatih
3 Kader terlatih Posbindu
B Pelatihan PANDU PTM
1 Dokter umum yang mendapatkan pelatihan
2 Perawat yang mendapatkan pelatihan
3 Bidan yang mendapatkan pelatihan
C Pelatihan IVA Sadanis
1 Dokter umum yang terlatih dalam deteksi dini
kanker payudara dan kanker leher rahim
2 Bidan yang terlatih dalam deteksi dini kanker
payudara dan kanker leher rahim
D Pelatihan Pengendalian FR Rokok
1 Petugas kesehatan terlatih UBM
2 Sekolah yang mempunyai tenaga terlatih UBM
3 Pengelola program/nakes yang mendapatkan
pelatihan UBM
4 Petugas yang sudah mendapatkan pelatihan
Penyusunan dan Implementasi KTR
E Pelatihan Pengendalian Asma -PPOK
1 Dokter yang terlatih Program Pengendalian
Asma-PPOK
2 Perawat yang terlatih Program Pengendalian
Asma-PPOK
3 Pengelola program/nakes yang mendapatkan
pelatihan Pengendalian Asma-PPOK
F Pelatihan Pengendalian Gangguan Imunologi
1 Dokter yang terlatih Program Pengendalian
Gangguan Imunologi
2 Perawat yang terlatih Program Pengendalian
Gangguan Imunologi
 3 Pengelola program/nakes yang mendapatkan
pelatihan Gangguan Imunologi
G Pelatihan Gangguan Indera
1 Dokter terlatih program P2 Gangguan Indera
2 Perawat terlatih program P2 Gangguan Indera
3 Bidan terlatih program P2 Gangguan Indera
H Pelatihan Gangguan Fungsional (GF)
1 Dokter terlatih Program Penanggulangan GF
2 Perawat Terlatih Program Penanggulangan GF
3 Bidan Terlatih Program Penanggulangan GF
4 Kader terlatih pendataan gangguan fungsional
I Pelatihan Penemuan Dini Kanker Anak
1 Dokter umum yang terlatih penemuan dini
kanker pd anak
2 Perawat yang terlatih penemuan dini kanker pada
anak
3 Bidan yang terlatih penemuan dini kanker pada
anak
J Pelatihan Paliatif Kanker
1 Dokter umum yang terlatih paliatif kanker
2 Perawat yang terlatih paliatif kanker
K Pelatihan PTM Terintegrasi
1 Tenaga kesehatan terlatih PTM terintegrasi
L Pelatihan CERDIK di Sekolah
1 Sekolah (SMP dan SMA /Sederajat) yang terlatih
2 Tenaga Pendidik/Guru Terlatih
M Pelatihan Sistem Informasi PTM
1 Tenaga kesehatan yang terlatih
2 Kader yang terlatih
N Pelatihan Gangguan Jiwa
1 Dokter terlatih program kesehatan jiwa
2 Perawat terlatih program kesehatan jiwa
3 Kader terlatih pendataan program kesehatan jiwa
O Pelatihan Penanggulangan dan Pencegahan
NAPZA
1 Dokter terlatih program NAPZA
2 Perawat teratih program NAPZA
3 Kader terlatih program NAPZA
2. Regulasi terkait PTM

No Kegiatan P2PTM Jumlah Keterangan

1 SK jejaring/kemitraan pengendalian PTM dengan
lintas program/ lintas sector

3. Sumber Dana Program P2PTM

No Sumber Dana Jumlah Keterangan

1 APBN (JKN)
2 BOK
3 APBD Kabupaten/Kota
4 CSR (Coorporate Social Responsibility)
5 Anggaran Dana Desa (ADD)
6 Dana Hibah/ Pinjaman

4. Ketersediaan Alat Kesehatan P2PTM

Jumlah Alat
No Nama Alat Keterangan
Puskesmas Desa
1 Cryoterapi
 2 IVA Kit
3 Posbindu kit
4 Co Analyzer
5 Nebulizer
6 Peak Flow Meter
7 Spirometer
8 Otoscope
9 Opthalmoscope
10 Lipid Panel

5. Data Capaian Program P2PTM

NO Capaian Jumlah Ket

1 Jumlah Desa/kelurahan yang melaksanakan

Posbindu PTM
2 Jumlah Perempuan usia 30-50 tahun yang di lakukan
deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim.
3 Jumlah sekolah yang melaksanakan KTR
4 Jumlah Sekolah yang mendapatkan penyuluhan UBM
5 Jumlah anak sekolah yang mendapatkan skrining
kadar gas CO
6 Jumlah keluarga yang ada anggota keluarga yang
merokok (Data PIS-PK)
7 Jumlah penduduk usia produktif (15-59 tahun) yang M
dilakukan skrining kesehatan
8 Jumlah penduduk usia 15 tahun keatas yang
dilakukan skrining kesehatan
9 Jumlah penduduk usia 60 tahun keatas yang
dilakukan skrining kesehatan
10 Jumlah Penderita Diabetes Melitus yang diberikan
pelayanan sesuai standar
11 Jumlah Penderita Hipertensi yang diberikan
pelayanan sesuai standar
12 Jumlah penduduk yang dilakukan deteksi dini dan
rujukan Katarak

6. Data Hasil Deteksi Dini Faktor Risiko PTM di Posbindu dan FKTP tahun 2019
Jumlah orang yang di skrining = ……….
Jumlah
No. Faktor Risiko PTM
Laki-laki Perempuan
1. Merokok
2. Kurang aktivitas fisik
3. Kurang konsumsi buah dan sayur
4. Konsumsi minuman beralkohol
5. Tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg)
6. Status obesitas (berdasarkan IMT)
a. Obesitas - 2
b. Obesitas-1
c. Overweight (berat badan berlebih)
d. Normal
e. Kurus
7. Obesitas sentral (berdasarkan lingkar perut)
8. Hiperglikemia (gula darah > 200 )
9. Hiperkolesterolemia (kolesterol > 200)

7. Data Hasil Deteksi Dini Faktor Risiko PTM di Posbindu dan FKTP Bulan Januari s/d
September Tahun 2019
 Jumlah orang yang di skrining = ……….
Jumlah
No. Faktor Risiko PTM
Laki-laki Perempuan
1.
Merokok
2.
Kurang aktivitas fisik
3.
Kurang konsumsi buah dan sayur
4.
Konsumsi minuman beralkohol
5.
Tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg)
6.
Status obesitas (berdasarkan IMT)
a. Obesitas - 2
b. Obesitas-1
c. Overweight (berat badan berlebih)
d. Normal
e. Kurus
7. Obesitas sentral (berdasarkan lingkar perut)
8. Hiperglikemia (gula darah > 200 )
9. Hiperkolesterolemia (kolesterol > 200)
IV. KENDALA
1.
2.
3.
4.
5.

V. USULAN
1.
2.
3.
4.
5.

VI. SARAN
1.
2.
3.
4.
5.

……………., …../…..…/20
Mengetahui, Yang melaksanakan
Kepala Puskesmas……………….. Pengisian data

(……………………………..) (……………………………..)