FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

I. DATA PUSKESMAS

1. Provinsi : Jawa Tengah

2. Alamat Kantor : Jl. Pandanran
3. Nama Bidang*) : Bidang P2P
4. Nama Seksi*) : Seksi P2PTM dan Keswa
5. Jumlah tenaga yang mengelola P2PTM :1

6. Nomor Telp/Hp Koordinator P2PTM : 082138347518

7. Bulan dan tahun implementasi PTM :
*) Sesuai dengan struktur Dinkes setempat
*) Dilampirkan struktur organisasi Dinkes Provinsi

II. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum

No Data Umum Jumlah

1 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah
2 Jumlah Rumah Sakit Swasta
3 Jumlah Kelurahan/ Desa 2
4 Jumlah Posbindu 2
5 Jumlah Posbindu Umum 2
6 Jumlah Posbindu Khusus

B. Data Demografi (Sumber :)

No Data Penduduk Jumlah

1 Jumlah Total Penduduk 26619
2 Jumlah Penduduk Usia > 15 tahun 20251
3 Jumlah Perempuan Usia 30 – 50
tahun

C. Data Sekolah (Sumber :)

No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa

Usia ≤ 18 tahun
1 Jumlah SD sederajat 5 1279 1279
2 Jumlah SMP sederajat
3 Jumlah SMA sederajat
 D. Data Tenaga Kesehatan (Sumber :)

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

2 Dokter Umum di Puskesmas 4
Dokter Umum di Sarkes lain 7
3 Dokter Spesialis Anak
Dokter Spesialis Anak di Sarkes lain
4 Dokter Obgyn
Dokter Obgyn di Sarkes lain
5 Dokter Paru
6 Dokter Penyakit Dalam
Dokter Penyakit Dalam di Sarkes lain
7 Dokter Mata
8 Dokter THT
9 Dokter Bedah
Dokter Bedah di Sarkes lain
10 Dokter Syaraf
11 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
12 Dokter Jantung dan Pembuluh Darah
13 Dokter Spesialis Endokrin
14 Dokter Spesialis Ginjal dan Hipertensi
15 Dokter Onkologi Gynekologi
16 Dokter Bedah Onkologi
17 Bidan
Puskesmas 3
RS
Sarkes lain
18 Perawat
Puskesmas 3
RS
Sarkes lain
19 Ahli Gizi 1
20 Penyuluh Kesehatan
21 Lain-lain ...............................................

III. DATA PROGRAM P2PTM

A. Pelatihan P2PTM

NO KEGIATAN Jumlah Tenaga Jumlah Ket

Terlatih Total
Puskesmas
A Pelatihan Posbindu
1 Puskesmas yang sudah dilatih 5 5
2 Tenaga kesehatan yang
mendapatkan pelatihan posbindu
3 Kader terlatih Posbindu 5 5
B Pelatihan PANDU PTM
1 Puskesmas yang terlatih PANDU
PTM
2 Dokter umum yang mendapatkan
pelatihan
3 Perawat yang mendapatkan
pelatihan
4 Bidan yang mendapatkan pelatihan
5 Tenaga kesehatan masyarakat yang
mendapatkan pelatihan
NO KEGIATAN Jumlah Tenaga Terlatih Jumlah Ket
Puskesmas Total
D Pelatihan IVA Sadanis
1 Puskesmas yang dilatih IVA
Sadanis
2 Dokter umum yang mendapat
pelatihan IVA Sadanis
3 Dokter Obgyn yang mendapat
pelatihan IVA Sadanis
4 Bidan yang mendapatkan pelatihan
IVA Sadanis
E Pelatihan Pengendalian FR Rokok
1 Puskesmas terlatih UBM
2 Sekolah terlatih UBM di Sekolah
3 Dokter yang terlatih Program
Pengendalian Asma/PPOK
4 Perawat yang terlatih Program
Pengendalian Asma/PPOK
5 Pengelola program/nakes yang
mendapatkan pelatihan UBM
6 Petugas yang sudah mendapatkan
pelatihan Implementasi KTR
F Pelatihan Indera / OJT
1 Dokter terlatih Indera
2 Perawat terlatih Indera
3 Bidan terlatih Indera
G Pelatihan Fungsional
1 Dokter terlatih Fungsional
2 Perawat Terlatih Fungsional
3 Bidan Terlatih Fungsional
H Pelatihan Penemuan Dini Kanker Anak
1 Puskesmas yang terlatih
2 Dokter Spesialis Anak yang terlatih
3 Dokter Umum yang terlatih
4 Perawat yang terlatih
5 Bidan yang terlatih
G Pelatihan Paliatif Kanker
1 Dokter Penyakit Dalam yang
terlatih
2 Dokter Spesialis Anak yang terlatih
3 Dokter Umum yang terlatih
4 Perawat yang terlatih
H Pelatihan PTM Terintegrasi
Tenaga kesehatan terlatih PTM
terintegrasi
I Pelatihan CERDIK di Sekolah
1 Sekolah yang terlatih
2 Tenaga Kesehatan terlatih
3 Tenaga Pendidik/Guru Terlatih
J Pelatihan Surveilans
1 Puskesmas yang terlatih
2 Tenaga kesehatan yang terlatih
B. Kegiatan P2PTM

No Kegiatan P2PTM Jumlah Keterangan

1 Jumlah kebijakan/peraturan (perda/ pergub/ Sebutkan :
perwali/ Perbup) Kawasan Tanpa Rokok ……………………….
(KTR)
2 Jumlah Kabupaten/Kota yang sudah
implementasi KTR minimal 50 % sekolah
3 SK jejaring/kemitraan pengendalian PTM
dengan lintas program/ lintas sektor

C. Data Tim Pelatih Program P2PTM di Provinsi

No Tim Pelatih Jumlah Tim Jumlah Orang Keterangan

1 Posbindu PTM 1 5
2 Upaya Berhenti Merokok (UBM)
3 PANDU PTM
4 IVA Sadanis
5 Indera Fungsional
6 Pengendalian Asma/PPOK

D. Sumber Dana Program P2PTM Tahun 2019

No Sumber Dana Jumlah Keterangan

1 APBN Dekon P2PTM
2 APBD Provinsi
3 APBD Kabupaten/Kota
4 BOK Propinsi terkait P2PTM
5 Dak Fisik P2PTM Kabupaten/Kota
6 CSR (Coorporate Social Responsibility)
7 DBH CHT (Dana Bagi Hasil dan Cukai Hasil
Tembakau)
8 Pajak Rokok
9 Anggaran Dana Desa (ADD)
10 Lain – lain …..
IV. KONDISI ALAT KESEHATAN P2PTM

Kondisi alat Distribusi alat

Jumlah Sumber Tahun
No Nama (nama institusi yang
alat Pengadaan Pengadaan
Baik Rusak menerima)

1 Peak Flow Meter

Ultrasound bone
2
densitometer
3 Spirometer
 4 Nebuliser 
 5 Urine Test
 6 Cotinine urine
 7 CO analyser
V 2019 PKM NGEMPLAK
 8 Body fat analyzer 1 SIMONGAN
 9 EKG
Kit Opthalmologi
10 Komunitas
11 OAE
2 V 2018 & PKM NGEMPLAK
12 Tensimeter Digital 2019 SIMONGAN
1 V 2018 PKM NGEMPLAK
13 Steteskop SIMONGAN
14 HbA1C test
15 Thyroid Rapid test
16 Electro fotometer
17 Crioterapi
18 Phantom mamae
19 Phantom serviks
Alat periksa V 2018 & PKM NGEMPLAK
kolesterol dan 3 2019 SIMONGAN
20 trigleserida
Alat periksa 3 V 2018 & PKM NGEMPLAK
21 glukosa 2019 SIMONGAN
Alat dan bahan
22 IVA
Alat ukur lingkar 1 V 2018 PKM NGEMPLAK
23 perut SIMONGAN
Alat ukur Tinggi
24 badan
Timbangan berat V 2018 PKM NGEMPLAK
3
25 badan SIMONGAN

26 Lipid panel
27 Panel Metabolik
V. Data Capaian Program P2PTM

NO KEGIATAN CAPAIAN Ket

Absolut Persentase
1 Persentase Desa/kelurahan yang
melaksanakan Posbintu PTM
2 Persentase Puskesmas yang melaksanakan
Pandu PTM
3 Persentase Puskesmas yang melaksanakan
kegiatan deteksi dini kanker payudara dan
leher rahim pada perempuan usia 30-50 tahun
4 Persentase Kabupaten/Kota yang
melaksanakan KTR minimal 50 % sekolah
5 Persentase Kabupaten/Kota yang
Puskesmasnya melakukan Rujukan Katarak

VI. KENDALA
ada beberapa kader yang tidak
aktif.............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....

VII. SARAN

perlu adanya pelatihan lagi di setiap puskesmas untuk posbindu dan pandu PTM dan dipantau tiap
bulan dari
DKK............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Yang melaksanakan pengisian data

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. ERLINAWATI KUSUMADEWI., S.Kep. Ns 082138347517 19910606201902 2 012

2. ………………….. …………………… ………………….. ………………….

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Ngemplak Simongan
Kota Semarang

(Sri Andriani., SKM. M, Kes)

NIP. 19650519 198803 2 008