FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : 01 / 11 / 2021 Di isi oleh : Adwiyah, AMK

Nama Puskesmas : PUSKESMAS MANUJU
Kode Wil/Puskesmas : .…………………….…
Alamat : Jln Poros Manuju Jatia Kecamatan Manuju
Kabupaten Gowa Provinsi Sulawesi
Email : pkmmanuju.crew@gmail.com

Tipe Puskesmas : Perawatan Ya

Tempat Tidur : 10
Hari pelayanan : 7 hari/ minggu
Jumlah Penduduk : 11.515 orang
Luas wilayah kerja : ... .......... ... km2
1. Data SDM

Jenis SDM Jumlah

a. Dokter 2
b. Perawat 4 (PNS), 13 (NON PNS)
c. Bidan 8 (PNS), 22 (NON PNS)
d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh 0
kesehatan
e. Ahli gizi 1
f. Epidemiolog 0
g. Konselor/Psikolog 0
h. Dokter Gigi 1
i. Kesling 1 (TENAGA KONTRAK)
j. Analis Kesehatan 1 (PNS), 1 (Tenaga Kontrak)
k. Tenaga lainnya : 1 (Tenaga Kontrak)
Promkes

l. Administrasi Kesehata 1 (Tenaga Kontrak)

1
m. Petugas Farmasi 2 (PNS)
2. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM

1) Poster ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan :

2) Lembar balik ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan :

3) Banner ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :

4) Leaflet ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :

5) Film / Video PTM (tersedia / tidak)

Jika Ya, sebutkan :

6) Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :

3. Pengendalian Faktor Risiko PTM

1) Ketersediaan materi, informasi dan edukasi PTM

Materi Ada Tidak

- Upaya Berhenti merokok Ada

- Gizi sehat dan seimbang Ada
- Menghindari alkohol Ada
- Aktivitas fisik / olah raga Ada
- Penanganan mandiri diabetes dan Ada
penyakit kronik lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher Ada

2
 rahim dan cara mendeteksinya
- Materi lainnya, sebutkan : Ada

2) Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR

No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*) 1 1
2. Tempat Kerja
3. Tempat Belajar Mengajar
4. Tempat Bermain anak
5. Fasilitas Umum
6. Angkutan Umum
7. Tempat Ibadah
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

4. Pemanfaatan Layanan PTM

No Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun

1. Jumlah total kunjungan Puskesmas
2. Jumlah total kunjungan PTM
3. Jumlah penyuluhan PTM
4. Jumlah rujukan PTM
5. Jumlah rujuk balik PTM
6. Jumlah kunjungan layanan UBM*)
7. Jumlah klien yang berhasil berhenti merokok
5. Kegiatan PPTM di Puskesmas

No Jenis kegiatan Jumlah pertahun

1 Penyuluhan PPTM 1
2 Deteksi Dini PTM 84
3 Pelatihan kader 1
Dan lain-lain

6. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

1. Jumlah Posbindu PTM

Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : 7 Posbindu
Jumlah Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas : ……………. Kelurahan/Desa

3
 Jumlah Kelurahan yang memiliki Posbindu PTM : .................... Kelurahan/Desa
Jumlah Posbindu Kit di wilayah kerja Puskesmas : ………………

Jumlah Kondisi Alat

Jumlah
No Puskesmas Posbindu Posbindu
Posbindu Baik Buruk
Kit
1. PUSKESMAS
MANUJU

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. H. ABD RAHMIN, SKM 19621231 198703 1 401 ………...…… 081355238995

2. ADWIYAH, AMK 19661224 198801 2 003 … ……………. 085396793468