PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Teduh Bersinar No 1 , Telp (0411) 881549,
Fax (0411) 887710
MAKASSAR

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

Pada hari ini ……………………..tanggal……… bulan …………………… tahun…………

Sesuai SK. Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar Nomor :
kami tim tekhnis telah melakukan pemeriksaan terhadap sarana :

Nama klinik : .................................................

Alamat Klinik : .................................................

Kelurahan : ……………………………………

Kecamatan : ……………………………………

Jenisklinik : .................................................

Telepon : .................................................

Dokter PenanggungJawab : ………………………………..

Masa Berlaku SIP :
II. Bangunan

1. ruang pendaftaran : ada/ tidak

2. ruang tunggu : ada/ tidak

3. ruang pemeriksaan Umum ( luas paling sedikit 7m)

Bisa bergabung dengan ruang tindakan mempunyai 2 TT : ada/ tidak

4. ruang administrasi : ada/ tidak

5. ruang tindakan : ada/ tidak

6. ruang farmasi : ada/ tidak

7. kamar mandi : ada/ tidak

8. Ruang ASI : ada/tidak

9. MoU pengolahan limbah padat : ada/tidakDengan PT. : …………….

 III. Prasarana dan sarana

1. sarana air bersih : ada/ tidak

berupa.........................................
2. sirkulasi udara : baik/ cukup/ kurang
3. penerangan : baik/ cukup/ kurang
4. kamar mandi/ WC : ada/ tidak
5. tempat sampah domestic : ada/ tidak
6. sarana pengelolaan limbah medis cair : ada/ tidak
7. sarana pengelolaan limbah medis padat : ada/ tidak
8. apar (alat pemadam api ringan) : ada/ tidak

V. Ketenagaan
Masa berlaku
No Jenis Tenaga Nama No. SIP
SIP
1.
Tenaga medis
(minimal 2 orang 2.
1 dokter dan dokter
3.
gigi)
4.
Tenaga 1.
keperawatan
2 2.
(minimal 2 orang)
3.
Asisten Apoteker
(minimal lulusan SMF 1.
3
farmasi)
2.
4 Tenaga gizi
1.

Tenaga analis 1.
5
kesehatan
2.

Tenaga 1.
Administrasi
6 2.
Tenaga lain
(supir 1.
ambulance) 2.
7
VI. PELAYANAN
!. MEDIK
1. Pelayanan IGD : ada/ tidak
2. Poli Umum : ada/ tidak
3. Poli Gigi : ada/ tidak
4. Radiologi : ada/ tidak
5. Laboratorium : ada/ tidak
6. Depo Farmasi : ada/ tidak
7. Fisioterapi : ada/ tidak
VII. PERSYARATAN KHUSUS
1. Daftar sarana, prasarana,dan bangunan
2. Daftar peralatan dan daftar obat2an dan bahan habis pakai
3. Daftar SDM Klinik
4. Daftar jenis pelayanan
5. Dokumen perjanjian Kerjasama Limbah berbahaya & beracun(B3)
VIII. ALAT KANTOR
1. Kartu status : ada/ tidak
2. Resep : ada/ tidak
3. Formulir surat keterangan sakit : ada/ tidak
4. Formulir surat keterangan sehat : ada/ tidak
5. Formulir rujukan : ada/ tidak
6. Formulir informed consent : ada/ tidak
7. SOP Klinik : ada/ tidak
8. Profil : ada/ tidak
9. buku register pasien : ada/ tidak
IX. KESIMPULAN
Tidak/ dapat diberikan rekomendasi izin operasional klinik pratama rawat jalan
Pimpinan Klinik
Tim Visitasi
1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ……………………………………………….
4. ….……………………………………………
5. ….……………………………………………

Mengetahui,
Kepala Bidang PSDK
Dinas Kesehatan Kota Makassar

Drg. Adi Novriza Perdana,MTr.Adm.Kes

Nip : 197911112006041011

II. Bangunan
1. ruang pendaftaran : ada/ tidak
 2. ruang tunggu : ada/ tidak
3. ruang pemriksaan Umum ( luas paling sedikit 7m)
Bisa bergabung dengan ruang tindakan mempunyai 2 TT : ada/ tidak
4. ruang administrasi : ada/ tidak
5. ruang tindakan : ada/ tidak
6. ruang farmasi : ada/ tidak
7. kamar mandi : ada/ tidak
8. Ruang ASI : ada/tidak
9. MoU pengolahan limbah padat : ada/tidakDengan PT. : ……………..
III. Prasarana dan sarana

1. sarana air bersih : ada/ tidak

berupa.........................................
2. sirkulasi udara : baik/ cukup/ kurang
3. penerangan : baik/ cukup/ kurang
4. kamar mandi/ WC : ada/ tidak
5. tempat sampah domestic : ada/ tidak
6. sarana pengelolaan limbah medis cair : ada/ tidak
7. sarana pengelolaan limbah medis padat : ada/ tidak
6. apar (alat pemadam api ringan) : ada/ tidak
V. Ketenagaan

Masa berlaku
No Jenis Tenaga Nama No. SIP
SIP

1.
Tenaga medis
(minimal 2 orang 2.
1 dokter dan dokter
gigi) 3.

4.

Tenaga 1.
keperawatan
2 2.
(minimal 2
orang)
3.
Asisten Apoteker
(minimal lulusan 1.
3
SMF farmasi)
2.
4 Tenaga gizi
1.

Tenaga analis 1.
5
kesehatan
2.

Tenaga 1.
Administrasi
6 2.
Tenaga lain
(supir 1.
ambulance)
7 2.
 VI. PELAYANAN
1. MEDIK

1. Pelayanan IGD : ada/ tidak

2. Poli Umum : ada/ tidak
3. Poli Gigi : ada/ tidak
4. Radiologi : ada/ tidak
5. Laboratorium : ada/ tidak
6. Depo Farmasi : ada/ tidak
7. Fisioterapi : ada/ tidak

VII. PERALATAN
sesuai jenis pelayanan yang diberikan
VIII. ALAT KANTOR
1. Kartu status : ada/ tidak
2. Resep : ada/ tidak
3. Formulir surat keterangan sakit : ada/ tidak
4. Formulir surat keterangan sehat : ada/ tidak
5. Formulir rujukan : ada/ tidak
6. Formulir informed consent : ada/ tidak
7. SOP Klinik : ada/ tidak
8. Profil : ada/ tidak
9. buku register pasien : ada/ tidak
IX. KESIMPULAN
Tidak/ dapat diberikan rekomendasi izin operasional klinik pratama rawat jalan

Pimpinan Klinik