PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara Nomor 3 Telp. (0253) 201064 Pandeglang

LAPORAN HASIL PERJALANAN

MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN

BAGIAN I.
DATA DASAR
1. NAMA PUSKESMAS : ...................................................
ALAMAT : ...................................................
KABUPATEN/KOTA : ...................................................
PROVINSI : ...................................................
2. JENIS PUSKESMAS : ...................................................
3. NAMA KEPALA PUSKESMAS : ...................................................
4. NAMA APOTEKER / PENANGGUNG JAWAB FARMASI : ...................................................
5. NO. STRA / STRTTK : ...................................................
6. NO. SIPA / SIPTTK : ...................................................
7. JUMLAH APOTEKER : ...................... Orang
8. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : ...................... Orang
9. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : ...................... Orang
10. JUMLAH RATA-RATA RESEP PER HARI : ...................... Lembar
11. WAKTU TUNGGU OBAT JADI : ...................... Menit
12. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN : ...................... Menit
13. JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN : ......................
UMUM : ......................
BPJS : ......................
14. JUMLAH PASIEN RAWAT INAP : ......................
UMUM : ......................
BPJS : ......................
BAGIAN II.
(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)
NO KEGIATAN SKOR
A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas
Apoteker
Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, AA)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas
Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Tidak memiliki struktur organisasi
3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem
komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat
Ya, untuk setiap jenis obat
Ya, untuk beberapa obat saja
Tidak ada kartu stok
B. PELAYANAN FARMASI
1. Penggunaan Lembar Resep
Lembar resep lengkap
Lembar resep tidak lengkap
Tidak menggunakan lembar resep
2. Pengkajian resep dilakukan oleh :
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
3. Peracikan obat dilakukan oleh :
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
4. Penyerahan obat dilakukan oleh :
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
5. Ronde / Visite Pasien
Apoteker melakukan visite tim
Apoteker melakukan visite mandiri
Belum melakukan visite
BAGIAN III.
(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)
NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR
A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)
1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat
2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika
3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
4. Fasilitas penyimpanan gas medik
5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih
6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih
7. Fasilitas ruang tunggu
8. Fasilitas ruang PIO/Konseling
9. Fasilitas pengarsipan
10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan
pencarian berdasarkan alfabet atau kelas terapi
11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara
(wawancara)
12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan
(terkunci, ada teralis)
13. Obat yang digunakan oleh puskesmas sesuai dengan
Formularium Nasional
*(Lampirkan daftar obat puskesmas)
B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:
a. Perencanaan
b. Pengadaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pemusnahan resep
g. Pemusnahan obat
h. Pengendalian
i. Pencatatan dan Pelaporan
2. Pelayanan farmasi klinis, meliputi :
a. Pengkajian dan pelayanan resep
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite Pasien (Khusus Puskesmas Rawat Inap)
e. Pemantauan terapi obat (PTO)
f. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
g. Monitoring efek samping obat (MESO)
h. Evaluasi Penggunaan Obat
i. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)
C. ADMINISTRASI UMUM
1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika
2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika
3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan
perbekalan kesehatan
4. Pengarsipan resep
5. Pengarsipan catatan pengobatan pasien
 6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat
D. PELAYANAN FARMASI KLINIS
1. Penulisan resep dilakukan oleh:
a. Dokter/Dokter gigi
b. Perawat/Bidan
2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:
a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep)
b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.)
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.)
3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari
4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan
5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih
untuk obat dalam)
6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien,
meliputi:
a. Aturan pakai
b. Lama pengobatan
c. Cara pemakaian
d. Efek samping
e. Interaksi obat
f. Cara penyimpanan obat
7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang
terdokumentasi
8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi
*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)
9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO),
berupa:
a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan
b. Membuat leaflet/poster
c. Melakukan Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat
10. Pelaksanaan home pharmacy care
11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping
obat
b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional
12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)
E. EVALUASI
1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:
a. Sumber daya manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik
2. Pengukuran capaian mutu pelayanan
a. Survey kepuasan konsumen
b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi
BAGIAN IV.
PERTANYAAN TERBUKA
(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)
NO. KEGIATAN HASIL SKOR
 Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan
1.
farmasi klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Jenis pelatihan yang diikuti

2.
(identifikasi data pelatihan farmasi klinik)

HARAPAN DAN SARAN

CATATAN

Kepala Puskesmas Kepala Seksi Kefarmasian

Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Sylvianti Tri Maharani, MPH., Apt

NIP. 19860706 201001 2 010

Apoteker Puskesmas/Pengelola Obat Staff Seksi Kefarmasian

Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Okta Firsa Hendrayana, S.Farm., Apt

NIP. 19941004 201902 1 005